Hormonelle Tests für Fehlgeburten in der Schwangerschaft

Der Zweck hormoneller Untersuchungen bei Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt besteht darin, die Ursachen für die Entstehung einer habituellen Fehlgeburt und den Schweregrad hormoneller Störungen zu ermitteln, um eine geeignete Therapie auszuwählen.

Angesichts der signifikanten Veränderungen des Sexualhormonspiegels über die Zyklusphasen hinweg führten wir die Untersuchungen an den Tagen 7–8 der Phase I des Zyklus und an den Tagen 21–23 des Zyklus (4. Tag des Anstiegs der Basaltemperatur) durch.

Die Estradiolproduktion ist durch einen zweiphasigen Anstieg des Estradiolspiegels im Blut während des Menstruationszyklus gekennzeichnet. In der frühen Follikelphase überschreitet der Estradiolspiegel 367 nmol/l (100 pg/ml) nicht. Der maximale Anstieg wird am Vorabend des Eisprungs beobachtet, was die funktionelle Aktivität des reifen Follikels widerspiegelt. In den folgenden Tagen sinkt der Estradiolspiegel auf 422,0 nmol/l (115 pg/ml); in der Lutealphase des Zyklus steigt der Estradiolspiegel allmählich auf Werte an, die geringfügig unter dem Hormonspiegel am Vorabend des Eisprungs liegen.

Der zweite Anstieg der Östradiolkonzentration am 21.-22. Zyklustag spiegelt die hormonelle Aktivität des sich entwickelnden Gelbkörpers im Eierstock wider. Am Vorabend der Menstruation sinkt der Östradiolgehalt auf das für die frühe Follikelphase des Zyklus charakteristische Niveau.

Der Progesterongehalt in der Follikelphase des Zyklus überschreitet 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) nicht. Der erste signifikante Anstieg des Progesteronspiegels auf 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) wird während des Eisprungs beobachtet. In den folgenden Tagen der frühen Lutealphase steigt die Progesteronkonzentration kontinuierlich an und erreicht in der Mitte der Lutealphase ihren Maximalwert. Gegen Beginn der Menstruation nimmt sie dann allmählich ab.

Ein Progesteronspiegel im Blutplasma von 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) in der zweiten Zyklusphase weist auf einen Eisprung hin, aber erst ein Progesteronspiegel über 31,8 nmol/l (10 ng/ml) weist auf eine volle Funktion des Gelbkörpers hin. Ein Progesteronspiegel in der Mitte der Lutealphase von unter 31,8 nmol/l weist auf eine unvollständige Lutealphase hin. Bei einem niedrigen Progesteronspiegel im peripheren Blut deutet eine zu diesem Zeitpunkt durchgeführte Endometriumbiopsie jedoch häufig auf eine normale sekretorische Umwandlung des Endometriums hin. Forscher erklären diesen Umstand damit, dass Progesteron pulsierend ausgeschüttet wird und der Spiegel im peripheren Blut nicht seinem Spiegel im Endometrium entspricht. Außerdem stimmen die Progesteronspiegel im peripheren Blut von Frauen mit normaler Fortpflanzungsfunktion und von Patientinnen mit einer Fehlgeburt zu einem großen Teil überein.

Bei Verdacht auf eine unvollständige Lutealphase ist es notwendig, die Ursache zu ermitteln. Zu diesem Zweck wird eine Hormonuntersuchung durchgeführt, um einen Hyperandrogenismus auszuschließen.

Um Hyperandrogenismus zu erkennen, werden der Cortisolspiegel im Blutplasma, der DHEAS-Spiegel, 17-Hydroxyprogesteron-, Testosteron- und Prolaktinspiegel bestimmt. Diese Untersuchungen sind notwendig, wenn eine Frau Hirsutismus und andere Anzeichen von Virilisierung, unregelmäßiger Menstruation, einem langen Zyklus, Oligomenorrhoe, einer Vorgeschichte von nicht entwickelten Schwangerschaften, intrauterinem Fruchttod unbekannter Genese oder seltenen Schwangerschaften aufweist.

Es ist bemerkenswert, dass der höchste Cortisolspiegel in den frühen Morgenstunden beobachtet wird. Dies sollte bei der Verschreibung von Glukokortikoiden berücksichtigt werden. Wenn bei einer Funktionsstörung der Nebennierenrinde der Androgenspiegel gesenkt werden muss, empfiehlt es sich, Glukokortikoide in den Abendstunden zu verschreiben, damit der Höhepunkt ihrer Wirkung mit dem Höhepunkt der Cortisolsekretion zusammenfällt. Wenn Glukokortikoide bei Autoimmunerkrankungen verschrieben werden und die Androgenproduktion nicht unterdrückt werden muss, ist es besser, Glukokortikoide in den Morgenstunden zu verschreiben, da die Wirkung von Glukokortikoiden mit weniger Nebenwirkungen einhergeht.

Zur Erkennung eines adrenalen Hyperandrogenismus werden die Werte von Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) und 17-Hydroxyprogesteron (17OP) bestimmt. Zur Erkennung eines ovariellen Hyperandrogenismus wird der Testosteronspiegel getestet. Ist eine Bestimmung des Androgenspiegels im Blut nicht möglich, kann die 17KS-Ausscheidung im Urin getestet werden. Bei der Interpretation der Ergebnisse müssen die erhaltenen Daten mit den Standardparametern eines bestimmten Labors verglichen werden. Bei der Bestimmung der 17KS-Werte ist es notwendig, den Patienten an die tägliche Urinentnahme und die Notwendigkeit einer Diät ohne rot-orange Produkte drei Tage vor dem Test zu erinnern.

Bei der Bestimmung der 17KS-Werte über dem Standard bei Frauen mit Fehlgeburt ist es notwendig, einen Dexamethason-Test zur Differentialdiagnose eines ovariellen oder adrenalen Hyperandrogenismus durchzuführen. Der Test basiert auf der Tatsache, dass die Einführung von Glukokortikoid-Medikamenten (Prednisolon, Dexamethason), die die Sekretion von ACTH hemmen, zu einer schnellen und signifikanten Verringerung der Ausscheidung von 17KS im Urin bei adrenalem Hyperandrogenismus führt. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Frauen mit Fehlgeburt einen zweiphasigen Zyklus haben und der Progesterongehalt sich je nach Zyklusphase signifikant ändert, sollte der Dexamethason-Test in der Mitte von Phase I durchgeführt werden, d. h. an den Tagen 5-7 des Zyklus, wenn hauptsächlich adrenaler Hyperandrogenismus festgestellt wird. Es werden zwei Tests verwendet – ein kleiner und ein großer. Bei einem kleinen Test wird Dexamethason in einer Dosis von 0,5 mg alle 6 Stunden für 3 Tage verschrieben. Drei Tage vor dem Test und am 2.-3. Tag nach der Dexamethason-Gabe wird die tägliche Ausscheidung von 17KS bestimmt.

Der Haupttest besteht in der Verschreibung von Dexamethason in einer Dosis von 2 mg alle 6 Stunden über 3 Tage (8 mg/Tag). Das Verfahren ist dasselbe wie beim Nebentest. Bei einem positiven Dexamethasontest wird eine Abnahme des 17KS-Gehalts um mehr als das Zweifache (um 50 % oder mehr) im Vergleich zum Ausgangswert festgestellt, was beim adrenogenitalen Syndrom beobachtet wird.

Im Falle eines positiven Tests ändert sich die letzte Dosis des Arzneimittels nicht, bis der 17KS-Spiegel am 22. Tag des Zyklus und am 7. Tag des nächsten Menstruationszyklus getestet wird. Nach dem Test wird die endgültige Dosis des Arzneimittels bestimmt, um den 17KS-Spiegel zu normalisieren, oder das Arzneimittel wird abgesetzt. Unter dem Einfluss des Tests bei ovariellem Hyperandrogenismus oder Cushing-Syndrom sinkt der 17KS-Spiegel praktisch nicht oder nur unwesentlich. Es sei noch einmal darauf hingewiesen, dass Fehlgeburten durch latente Formen von Hyperandrogenismus gekennzeichnet sind, mit leichten klinischen Manifestationen von Hyperandrogenismus außerhalb der Schwangerschaft und einem normalen 17KS-Spiegel, was die Diagnose erschwert. Um die Reservekapazität der Nebennieren und die Art ihrer Funktionsstörung zu bestimmen, wird in der frühen Follikelphase des Zyklus ein Test mit ACTH mit verlängerter Freisetzung (Synacte-Depot 40 mg) durchgeführt. Als Reaktion auf eine ACTH-Stimulation wird bei Patienten mit leichten Formen von Hyperandrogenismus adrenalen Ursprungs eine unzureichende Erhöhung der Androgenausscheidung beobachtet: bei 17KS um durchschnittlich 100 %, bei DHEA um 190 % und bei Pregnanetriol um 160 %.

Bei gesunden Frauen in der Kontrollgruppe wurde ein Anstieg von 17KS um 46 %, von DHEA um 72 % und von Pregnanetriol um 54 % festgestellt. Somit ist der Überschuss an Androgenen bei Frauen mit enzymatischer Insuffizienz der Nebennieren unterschiedlich und hängt vom Grad der Expression und der Art des enzymatischen Defekts ab. Bei Patienten mit klassischen Formen des adrenogenitalen Syndroms liegt ein Enzymmangel vor, und bei latenten Formen des adrenogenitalen Syndroms ist die Cortisolsynthese in geringerem Maße blockiert und kann in einer unzureichenden Reaktion auf ACTH-Stimulation nachgewiesen werden. Ein erhöhter Androgenspiegel kann sowohl durch eine übermäßige Produktion von Androgenen als auch durch eine Verletzung ihres Stoffwechsels und ihrer Bindung in der Peripherie verursacht werden. Klassische Syndrome sind durch eine übermäßige Sekretion aktiver Androgene gekennzeichnet. Bei latenten und gemischten Formen werden übermäßige Androgenspiegel häufig durch Veränderungen im Stoffwechsel und den Einfluss verschiedener Faktoren auf die Aktivität von Enzymsystemen verursacht, was zur Manifestation eines atypischen Krankheitsbildes führt und Diagnose und Therapie erschwert.

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