Klassifizierung von Hautnarben

Eine Narbe ist eine Bindegewebsstruktur, die an der Stelle einer durch verschiedene traumatische Faktoren verursachten Hautschädigung auftritt, um die Homöostase des Körpers aufrechtzuerhalten.

Unabhängig von der Art der Narbe verursacht sie ihrem Träger Unbehagen, insbesondere an exponierten Körperstellen, und den aktiven Wunsch, ihr Aussehen zu verbessern. Das Fehlen einer einheitlichen Herangehensweise an das Narbenproblem, einer detaillierten klinischen und morphologischen Klassifizierung: Terminologieverwirrung und Missverständnisse hinsichtlich der Unterschiede zwischen Narben führten dazu, dass Ärzte versuchten, Patienten allein zu helfen, ohne Kontakt zu verwandten Spezialisten und manchmal ohne Unterscheidung in der Behandlungstaktik für Narben unterschiedlichen Typs. Dies führte im besten Fall dazu, dass die Behandlung keinen Effekt zeigte und im schlimmsten Fall das Erscheinungsbild der Narbe verschlechterte.

Für die Entscheidung über die Behandlungsmethoden von Narben ist deren klinischer Typ von entscheidender Bedeutung, da Narben unterschiedlicher Größe, Dauer und nosologischer Form unterschiedliche Behandlungen erfordern. Und was für die Verbesserung des Aussehens einer Narbe gut ist, ist für die Behandlung von Narben eines anderen Typs völlig inakzeptabel.

Dermatologen und Chirurgen haben versucht, Narben zu systematisieren und in einer Klassifizierung zusammenzufassen. Da es jedoch keinen einheitlichen methodischen Ansatz für die Behandlung solcher Patienten, die Beziehungen zwischen den Ärzten sowie die Behandlungsstadien und -kontinuität gab, stellte keine der zahlreichen Klassifizierungen den praktizierenden Arzt zufrieden und konnte ihn auch nicht zufriedenstellen.

So wurden mehrere Varianten der klinischen Klassifikation von Hautnarben vorgeschlagen. Man versuchte, Narben nach Typ (sternförmig, linear, Z-förmig), Dauer (alt und jung), Art der Verletzung (postoperativ, nach Verbrennungen, posttraumatisch, posteruptiv), ästhetischen Merkmalen (ästhetisch akzeptabel und ästhetisch inakzeptabel) und Einfluss auf Funktionen (beeinflussend und nicht beeinflussend) zu klassifizieren. KF Sibileva schlug vor, Keloidnarben nach Form (sternförmig, fächerförmig, keloide Narbenstränge) und Auftretensgründen (nach Verbrennungen, an der Verletzungsstelle, nach Entzündungen, nach chirurgischen Eingriffen) zu klassifizieren. AE Belousov klassifizierte Narben nach Form (linear, bogenförmig, gemustert, eben), Tiefe (tief und oberflächlich), Lokalisation (offene und geschlossene Körperbereiche), nach dem pathogenetischen Prinzip (pathologisch und einfach), nach dem klinischen und morphologischen Prinzip (atrophisch, hypertroph und keloid).

ML Biryukov schlug vor, Narben nach dem histologischen Prinzip zu klassifizieren. Er unterteilte Narben in hyalinisierte; alte Narben mit scharfer Hyalinose; fibröse Narben mit nicht spezialisierten Fasern; hyperplastische Narben mit starker Fibroblastenproliferation; fibromatöse Narben mit fokaler Fibroblastenproliferation in den oberen Schichten und der Bildung von Wucherungen wie weichen Fibromen. Trotz der großartigen Arbeit der Forschergruppe führte die Analyse der erzielten Ergebnisse zu einer sehr vagen, wenig aussagekräftigen und für die Praxis unakzeptablen Klassifikation.

Somit kann gesagt werden, dass alle oben genannten Klassifizierungen nicht zu einer klareren Definition der Narbentypen beigetragen haben und dem Arzt daher keine Orientierung für deren Differentialdiagnose und einen rationalen Behandlungsansatz bieten konnten.

Aus unserer Sicht ist die klinisch-morphologische Klassifikation für einen praktizierenden Arzt am informativsten und nützlichsten. Sie basiert auf dem Relief der Narbe im Verhältnis zum Niveau der umgebenden Haut und ihren pathomorphologischen Merkmalen. Dieser Idee am nächsten kamen: AI Kartamyshev und MM Zhaltakov, die Narben in atrophische, hypertrophe und flache Narben einteilten; IM Serebrennikov - in normotrophe, hypotrophe und hypertrophe; VV Yudenich und VM Grishkevich - atrophische, hypertrophe und keloide Narben. AE Reznikova unterschied zwischen pathologischen und einfachen Narben. Pathologische Narben wurden wiederum in hypertrophe und keloide und einfache Narben - in flache und retrahierte - unterteilt. Jede der oben genannten Klassifikationen spiegelt den Kern der Frage nur teilweise wider und ist kein klares Schema, auf dessen Grundlage ein praktizierender Arzt eine Narbe in eine bestimmte Kategorie einordnen, eine korrekte Diagnose stellen und daraus die Taktik zur Behandlung eines bestimmten Patienten und der Narbenbehandlung ableiten kann. Die Analyse der Versuche, Narben zu klassifizieren, offenbarte die Achillesferse dieses Problems. Es stellt sich heraus, dass trotz des globalen Charakters des Problems einfach keine klare Vorstellung von der Definition verschiedener Narbentypen besteht. Wie können wir in diesem Fall nosologische Formen systematisieren und eine Klassifizierung erstellen, wenn nicht klar ist, welche Narben mit flachen, atrophischen und hypotrophen Narben gemeint sind? Sind das unterschiedliche Narben oder dasselbe? In der Literatur kann man nachlesen, dass einige Autoren Aknenarben als atrophisch interpretieren. Was dann – hypotroph, eingezogen oder tief (laut anderen Autoren)? Was ist der Unterschied zwischen hypertrophen und keloiden Narben und was ist der Unterschied in der Behandlung dieser Narben? Dies sind keine müßigen Fragen, da die richtige Taktik zur Behandlung von Patienten mit Narben weitgehend von der richtigen Diagnose abhängt.

Es gibt jedoch Autoren, die überhaupt keinen Unterschied zwischen „Narben“ und „Keloiden“ sehen und dementsprechend die gleiche Behandlung für sie anbieten! Solche „professionelle“ Literatur fügt der Rehabilitationsmedizin und den dort tätigen Spezialisten enormen Schaden zu. Es bedarf keiner weiteren Erläuterung, dass Ärzte durch die Lektüre solcher Primärquellen eine völlig falsche Vorstellung vom Narbenproblem entwickeln, was erstens – und manchmal sogar dramatisch – unsere Patienten betrifft und zweitens den Ruf der Rehabilitationsmediziner beeinträchtigt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Form, Lage und Ursprung der Narbe keinen Einfluss auf die Behandlungstaktik haben, aber das Relief der Narbe im Verhältnis zur umgebenden Haut kann die Behandlungsmethode radikal verändern. Beispielsweise sind therapeutische Maßnahmen, die zur Verbesserung des Erscheinungsbilds einer hypotrophen Narbe notwendig und möglich sind, bei der Behandlung atrophischer Narben völlig inakzeptabel. Eine hypertrophe Narbe kann fast bedenkenlos exzidiert oder abgeschliffen werden, während eine Keloidnarbe nach der Exzision 1,5- bis 2-mal größer werden kann als die vorherige. Auch das Abschleifen einer Keloidnarbe ist nicht möglich. Daher besteht dringender Bedarf an einer Klassifikation von Hautnarben, die einen Überblick über die pathogenetischen Grundlagen der entsprechenden Narbenpathologie und ihr klinisches Bild sowie die daraus resultierenden Tendenzen zur Prävention und Behandlung vermittelt und so Dermatologen, Kosmetikerinnen und Chirurgen bei ihrer Arbeit unterstützt.

1996 fand in Wien eine internationale Konferenz zum Thema Hautnarben statt. Auf der Konferenz wurde beschlossen, alle Hautnarben in physiologische und nicht-physiologische (pathologische) Narben, pathologische wiederum in hypertrophe und keloide Narben zu unterteilen. Unserer Meinung nach vermittelt diese Klassifizierung jedoch kein vollständiges Bild des Forschungsgegenstands und ermöglicht keine Systematisierung der großen Vielfalt an Narben. Aus Sicht von Dermatologen ist eine Narbe immer eine Pathologie, und Narbenbildung ist ein pathophysiologischer Prozess. Es gibt jedoch Narben, die als Folge adäquater pathophysiologischer Reaktionen (hypotroph, normotroph, atrophisch) entstehen – Gruppe Nr. 1. Und es gibt Narben, an deren Entstehung zusätzliche pathophysiologische Faktoren von allgemeiner und lokaler Bedeutung beteiligt sind (Gruppe Nr. 2).

In diesem Zusammenhang sowie auf der Grundlage literarischer Daten und klinischer und morphologischer Ergebnisse unserer eigenen Forschung haben wir eine detaillierte klinische und morphologische Klassifizierung von Hautnarben vorgeschlagen.

Die vorgestellte Klassifikation berücksichtigt Narben mit begrenzter Fläche. Ausgedehnte Narben, Narbendeformationen und Kontrakturen sind den Chirurgen vorbehalten. Eine dermokosmetische Korrektur solcher Pathologien ist nicht möglich, daher werden diese Narbentypen in dieser Klassifikation nicht berücksichtigt. Ausgedehnte Narben sowie kleinflächige Narben können sowohl der Gruppe 1 als auch der Gruppe 2 zugeordnet werden.

Gruppe Nr. 1 umfasst die überwiegende Mehrheit der Narben, die sich als Folge einer adäquaten pathophysiologischen Reaktion des Körpers auf Hautschäden bilden. Sie alle weisen eine ähnliche pathomorphologische Struktur auf. Je nach Lokalisation und Tiefe der Hautschädigung können solche Narben unterschiedliche klinische Erscheinungsformen aufweisen.

Daher wird eine Narbe, die bündig mit der Haut abschließt und keine Deformation der Haut und des darunterliegenden Gewebes verursacht, als normotroph bezeichnet.

Befindet sich die Verletzung an der Körperoberfläche, wo die Unterhaut praktisch nicht vorhanden ist (Knie, Fußrücken, Hände, Frontotemporalregion usw.), sieht die Narbe dünn, flach und mit durchscheinenden Gefäßen aus – atrophisch (ähnlich wie atrophische Haut). Diese Narben liegen bündig mit der umgebenden Haut ab und können daher als Variante normotropher Narben angesehen werden.

Wenn sich die Verletzung (Verbrennung, Entzündung, Wunde) an der Körperoberfläche mit einer ausreichend entwickelten Unterhautfettschicht befand und tief destruktiv war, kann die Narbe aufgrund der Zerstörung der Unterhaut die Form einer eingezogenen, hypotrophen oder Narbe mit (-) Gewebe annehmen. Da solche Narben klinisch das Gegenteil von hypertrophen Narben sind, d. h. Narben, die sich auf der Haut (+ Gewebe) bilden, entspricht der Name hypotroph absolut ihrem morphologischen Wesen und Krankheitsbild und trägt zur Vereinheitlichung der Terminologie bei.

Die meisten Forscher rechnen Keloid- und hypertrophe Narben zur Gruppe Nr. 2. Dieser Ansicht kann man nicht uneingeschränkt zustimmen, da hypertrophe Narben in der Pathogenese, im klinischen und morphologischen Bild des Narbenprozesses Merkmale aufweisen, die für beide Narbengruppen charakteristisch sind. Das Hauptmerkmal, das hypertrophe und keloide Narben verbindet, ist ein Relief, das über die Oberfläche einer gesunden Narbe, d. h. des (+)-Gewebes, hinausragt. Die gemeinsame Pathogenese und die äußeren Merkmale sowie die Einordnung in eine Gruppe führen oft zu falschen Diagnosen und Behandlungstaktiken. Bei Keloidnarben ist jedoch Vorsicht geboten. So ist es beispielsweise wichtig, eine Keloidnarbe nicht zu übersehen und sie nicht zu exzidieren oder chirurgisch zu glätten. Bei hypertrophen Narben haben diese Behandlungsmethoden jedoch ihre Daseinsberechtigung. Daher sollten hypertrophe Narben als separate Gruppe klassifiziert werden und eine Zwischenposition zwischen den üblicherweise benannten Gruppen Nr. 1 und Nr. 2 einnehmen.

Das Problem der Keloidnarben ist für die Dermatologie, Chirurgie und Kosmetologie äußerst komplex und grenzwertig, und zwar nicht nur, weil Patienten Hilfe von diesen Spezialisten suchen, sondern auch, weil diese Spezialisten indirekt für das Auftreten solcher Narben bei Patienten verantwortlich sind. Echte pathologische Narben (Keloide) sind die Geißel der modernen Medizin. Das Auftreten von Keloidnarben bei Patienten an offenen Körperstellen (Gesicht, Hals, Hände) ist besonders schwierig zu ertragen. Zusätzlich zur hässlichen und rau aussehenden „Narbe“ hat das Keloid eine bläulich-rote Farbe und quält den Patienten mit Schmerzgefühl und Juckreiz. Keloide verschwinden nicht von selbst, sie sollten mit einer speziellen Taktik entfernt werden, da anstelle des entfernten Keloids ein größeres wachsen kann.

In letzter Zeit kommt es häufiger zu Keloidnarbenbildung nach Verletzungen, Operationen, kosmetischen Eingriffen vor dem Hintergrund von Sekundärinfektionen, vermindertem Immunstatus, Endokrinopathien und anderen Faktoren. Chronische Entzündungen tragen zu einer ungleichmäßigen Ansammlung makromolekularer Bestandteile des Bindegewebes der Dermis und dessen Dysregeneration bei. Freie Radikale, destruktive Proteine und NO stimulieren die proliferative und synthetische Aktivität von Fibroblasten, wodurch Fibroblasten auch nach Epithelisierung des Wunddefekts weiterhin aktiv Bindegewebsbestandteile des Narbengewebes synthetisieren, was zur Entstehung tumorähnlicher Gebilde an der Stelle der ehemaligen Verletzung führt. Somit sollten nur alle Varianten von Keloidnarben (Keloide der Ohrmuscheln, flächig begrenzte Keloide, Akne-Keloid, ausgedehnte Keloide sowie Keloiderkrankungen) als echte Narben der Gruppe Nr. 2 klassifiziert werden. Die Unterteilung der Keloidnarben in klinische Formen ist durch die unterschiedlichen Behandlungstaktiken für solche Patienten trotz gemeinsamer pathogenetischer und pathomorphologischer Faktoren gerechtfertigt. Der pathologische Charakter der Keloidnarben zeigt sich auch in der Tatsache, dass diese besondere Narbenform nach eigenen Gesetzen entsteht und sich entwickelt und ein spezifisches pathomorphologisches und klinisches Bild aufweist, weshalb man sogar versuchte, diese Narben als Tumoren zu klassifizieren. Keloidnarben treten am häufigsten einige Zeit nach der Epithelisierung des Wunddefekts auf, erstrecken sich in alle Richtungen über die ehemalige Verletzung hinaus, sind violett gefärbt und bereiten dem Patienten Juckreiz. Auch Fälle von Keloidnarben auf intakter Haut ohne Vorverletzungen und sogar Blutergüsse werden als „Keloiderkrankung“ interpretiert und in diesem Fall unterscheidet sich die Ätiopathogenese der entstehenden Keloide von der Ätiopathogenese echter Keloidnarben.

So können je nach Lokalisation, Art der Verletzung, Tiefe der Zerstörung und Gesundheitszustand des Makroorganismus unterschiedliche Arten von Narben auf der Haut entstehen, die die Patienten meist aufgrund ihres unästhetischen Aussehens stören. Um die richtige Methode zur Behandlung von Narben zu wählen, ist es für einen Arzt sehr wichtig, Narben klassifizieren zu können, da die Behandlungstaktik, die verwendeten Mittel, Methoden und Technologien von der Bestimmung ihres Typs abhängen. Forscher haben viele Versuche unternommen, optimale Methoden zur Diagnose von Narben zu finden, um die Behandlung zu erleichtern. So kamen folgende Methoden zum Einsatz: Röntgenstrukturanalyse, Radioisotopenanalyse, Radioautographie, Immunologie, Bestimmung der Aminosäurestruktur und Histoenzymanalyse. Aufgrund technischer Schwierigkeiten haben sie keine praktische Anwendung gefunden. Histologische und ultrastrukturelle Forschungsmethoden werden jedoch verwendet und sind recht aussagekräftig. Sie sind besonders relevant für die Differentialdiagnostik zwischen hypertrophen und Keloidnarben. Dennoch kann man sagen, dass die Hauptrolle bei der Diagnose von Narben dem klinischen Bild zukommt, das am engsten mit der Ätiopathogenese der Verletzung und den Wegen ihrer Reparatur zusammenhängt.

Um praktizierenden Dermatologen, Dermatokosmetikern und Chirurgen zu helfen, wurde eine klinische und morphologische Klassifizierung von Narben vorgeschlagen, die auf dem Prinzip der Beziehung zwischen dem Niveau der umgebenden Haut und der Narbenoberfläche basiert. Daher wurden alle Narben in fünf Gruppen eingeteilt: normotrophe, atrophe, hypotrophe, hypertrophe und Keloidnarben. Normotrophe, atrophische und hypotrophe Narben werden in Gruppe Nr. 1 zusammengefasst. Dies sind Narben, die als Folge einer adäquaten pathophysiologischen Reaktion der Haut auf ein Trauma oder eine destruktive Entzündung entstehen. Sie haben eine ähnliche histologische Struktur. Hypertrophe Narben sollten an der Grenze zwischen dieser Gruppe und Keloidnarben platziert werden, da ihre Pathogenese und ihr klinisches Bild denen von Keloidnarben ähneln, sie sich jedoch hinsichtlich der histologischen Struktur und der Dynamik des Narbenprozesses nicht von Narben Nr. 1 unterscheiden. Keloidnarben wiederum gehören zur Gruppe Nr. 2 und werden unterteilt in: Keloidnarben der Ohrläppchen, Aknekeloid, ausgedehnte Keloide, flächenmäßig begrenzte Keloide und Keloiderkrankungen (spontane Keloide). Wir halten es für angebracht, die aufgeführten Varianten von Keloidnarben als separate nosologische Einheiten zu unterscheiden, da sie nicht nur im klinischen Bild, sondern auch in der Behandlung Besonderheiten aufweisen. Es sei darauf hingewiesen, dass Kaposi bereits 1869 Aknekeloid als eigenständige Krankheit beschrieb.

Diese Einteilung betrifft sowohl kleinflächige Narben als auch großflächige Narben, die in einem ersten Schritt durch operative Maßnahmen verbessert werden können.

Großflächige Narben, Narbenkontrakturen und Narbendeformationen sind Objekte für Chirurgen. Konventionell kann man solche Pathologien als „chirurgische Narben“ bezeichnen. Ohne Skalpell und die Hände eines Chirurgen ist es unmöglich, das Erscheinungsbild dieser Narben zu verbessern. Leider bleiben auch nach der chirurgischen Korrektur Narben zurück, die den Patienten stören und nur durch dermatokosmetologische Mittel und Methoden verbessert werden können.

Narben, die nach chirurgischen Eingriffen verbleiben oder aus irgendeinem Grund nicht operiert werden können, können bedingt den sogenannten „kosmetischen Narben“ zugeordnet werden, mit denen Dermatologen, Dermatochirurgen und Kosmetikerinnen arbeiten sollten und können. Meist handelt es sich dabei um örtlich begrenzte Narben. Manche Patienten sind mit den Ergebnissen der plastischen Chirurgie zufrieden, die meisten wünschen sich jedoch eine weitere Verbesserung der Narben. Diese Patienten wenden sich an Dermatokosmetikerinnen, die die Narben anschließend behandeln. Diagramm Nr. 1 zeigt den Prozentsatz der Patienten mit verschiedenen Narben, die wir identifiziert haben. Von der Gesamtzahl der Patienten, die medizinische Hilfe suchen, sind etwa 18 % Patienten mit Keloidnarben, wobei dieser Anteil jährlich steigt. Etwa 8 % sind Patienten mit hypertrophen Narben, etwa 14 % mit hypotrophen Narben. Die meisten Patienten haben normotrophe Narben (ca. 60 %), die wenigsten atrophe Narben (ca. 4 %).

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