Anatomische Gegebenheiten und die Art des durchzuführenden Facelifts

Die grundsätzliche Entscheidung über die Art des Facelifts, das bei einem bestimmten Patienten durchgeführt wird, basiert in erster Linie auf dem Zustand des Patienten, der während der körperlichen Untersuchung im Beratungsgespräch festgestellt wurde. Nicht alle Patienten benötigen denselben chirurgischen Eingriff, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Es gibt drei grundlegende Arten von Facelifts, basierend auf den allgemeinen Kategorien der chirurgischen Eingriffe, die für ein zufriedenstellendes Ergebnis erforderlich sind. In diesem Kapitel werden Verfahren beschrieben, die eine minimale Dissektion erfordern, Falten erzeugen oder Nähte des darunter liegenden SMAS überlappen, das Platysma behandeln oder tiefer ins Gesicht eindringen, einschließlich eines subperiostalen Zugangs. Die meisten Entscheidungen werden auf Grundlage des Zustands des Patienten und der Ansichten des Chirurgen über die erwarteten Langzeitergebnisse des Eingriffs getroffen.

Die Grundidee des Facelifts basiert primär auf bestimmten anatomischen Gewebeverhältnissen. Elastizität und Zustand der darüberliegenden Haut, einschließlich des Ausmaßes von Sonnenschäden und Faltenbildung, sind wichtig. Die Beziehung zum Unterhautfettgewebe muss berücksichtigt werden, einschließlich schwerkraftbedingter Lageveränderungen, tatsächlicher Erschlaffung oder abnormer Ansammlung und Verteilung. Die Faszienstruktur von Gesicht, Mittelgesicht und Hals ist so beschaffen, dass die Gesichtsmuskulatur von einer durchgehenden Faszie umhüllt ist, die sich bis zur Ohrspeicheldrüse erstreckt. Diese Faszie, die an das Platysma grenzt, ist das SMAS, das erstmals von Mitz und Peyronnie als dynamisches kontraktiles und fibromuskuläres Netzwerk beschrieben wurde. Die noch tiefer liegende Faszie ist die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, die den Musculus sternocleidomastoideus und das Ohrspeicheldrüsengewebe umhüllt und bedeckt. Sie liegt auf der oberflächlichen Faszienschicht des Musculus temporalis und dem Periost des Stirnbeins. Das SMAS grenzt an den Sehnenhelm des Schädelgewölbes. An der Vorderseite des Halses kann der Platysmamuskel kammförmig sein und Verbindungsschlaufen bilden. Häufig werden eine Ptosis und Divergenz der Vorderränder des Platysmamuskels beobachtet, die Streifen am Hals bilden. Es ist sehr wichtig, dass eine SMAS-Schicht vorhanden ist, die ein chirurgisches Facelifting in einer tieferen Ebene ermöglicht als bei den ersten Rhytidektomien. In kopfwärts und rückwärts gerichteter Richtung wurde nur die Haut isoliert, getrennt, herausgeschnitten und vernäht, die aufgrund des ihr innewohnenden Phänomens des Kriechens und der Rückkontraktion oft nicht lange an Ort und Stelle gehalten wurde. Wenn der Eingriff nur in dieser Schicht durchgeführt wurde, war die Wirksamkeit des chirurgischen Liftings daher nur von kurzer Dauer. Die Haut, insbesondere in den mittleren und zentralen Gesichtsbereichen, ist durch starke Bindefasern der Dermis direkt mit dem SMAS verbunden. Oftmals werden diese Fasern von Gefäßen begleitet, die aus den tiefen Gefäßsystemen in den oberflächlichen Hautplexus eindringen. Es lässt sich leicht zeigen, dass das Anheben und Bewegen der SMAS-Schicht mit ihren integralen Verbindungen zum Platysma und den Mittelgesichtsmuskeln die Haut in gleicher Weise anhebt und bewegt. Der superoposteriore Spannungsvektor dieser Faszie bringt das Gesichtsgewebe in eine Position, die ein jugendlicheres Aussehen verleiht. Die Auswirkungen der Schwerkraft auf diese anatomischen Strukturen werden durch eine Facelift-Operation direkt korrigiert.

Es ist auch wichtig, die anatomischen Beziehungen der sensorischen und motorischen Nervenäste im Gesicht zu verstehen, die für die Hautempfindlichkeit und die Funktion der Gesichtsmuskulatur sorgen. Dies gilt für die Folgen eines chirurgischen Liftings für alle Patienten, da Sensibilitätsverlust und Parästhesien, die meist vorübergehend sind, dauerhaft werden können. Das fünfte Hirnnervenpaar sorgt für die Sensibilität der Hautoberflächen von Gesicht, Kopf und Hals. Da bei jedem chirurgischen Facelift ein bestimmter Hautbereich im Ohrspeicheldrüsen- und retroaurikulären Bereich durchtrennt werden muss, ist die Innervation dieses Gesichtsbereichs erforderlich. Ist der Hauptast des Nervus auricularis magnus nicht geschädigt, stellt sich die Hautempfindlichkeit in der Regel relativ schnell wieder ein. Der Patient kann dies in den ersten 6–8 Wochen bemerken, manchmal dauert die vollständige Genesung jedoch 6 Monate bis zu einem Jahr. In seltenen Fällen kann der Patient über einen allgemeinen Rückgang der Hautempfindlichkeit im Vergleich zum präoperativen Niveau über mehr als ein Jahr klagen. Die sympathische und parasympathische Reinnervation der Haut erfolgt postoperativ schneller. Obwohl die häufigste Verletzungsstelle bei einem Facelift der Nervus auricularis magnus an seiner Schnittstelle mit dem Musculus sternocleidomastoideus ist, führt dies selten zu einem dauerhaften Gefühlsverlust im Ohr und in der Ohrspeicheldrüsenhaut. Eine direkte Verletzung dieses sehr großen und prominenten Nervenastes kann beim Ablösen der Haut von ihren Befestigungen an der oberflächlichen Faszie des Musculus sternocleidomastoideus durch Einschnitt in diese Faszie auftreten. Wird während der Operation eine Verletzung festgestellt, ist eine Vernähung des Nervs angezeigt; mit einer Wiederherstellung der Funktion ist innerhalb von 1 bis 2 Jahren zu rechnen.

Die motorischen Äste der Gesichtsmuskulatur sind während einer Straffung potenziell gefährdet. Die Äste des Gesichtsnervs werden sehr oberflächlich, nachdem sie die Faszie des Ohrmuschelmasseters überschritten haben. Der Ast am Unterkieferrand ist am Übergang vom knöchernen Kieferrand tief zum subkutanen Muskel und der oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie gefährdet. Techniken, die eine Trennung der tiefen Schicht erfordern, beinhalten das Unterschneiden des SMAS im Mittelgesicht, wodurch die Äste des Orbicularis-, Jochbein- und Wangenmuskels beschädigt werden können. Diese Muskeln werden von ihren Innenflächen aus innerviert, und selbst eine Dissektion in der tiefen Ebene wäre oberflächlicher als sie. Die direkte Visualisierung des Nervs ist ein Operationsschritt und wird später in diesem Kapitel besprochen.

Bei einem Facelifting, mit oder ohne Stirnlifting, wird am häufigsten der Stirnast des Gesichtsnervs verletzt. Auf Höhe des Jochbogens liegt er sehr oberflächlich und geht unmittelbar tiefer als das Unterhautgewebe, befindet sich unter einer dünnen Schicht des temporalen Teils des SMAS und innerviert dann die Innenfläche des Frontalismuskels. Das größte Verletzungsrisiko für diesen Ast besteht beim Überqueren dieses Bereichs etwa 1,5–2 cm vor dem Ohr, auf halbem Weg zwischen dem seitlichen Rand der Augenhöhle und dem Schläfenhaarbündel. Um Nervenverletzungen vorzubeugen, muss der Chirurg die anatomischen Beziehungen der Gesichtsschichten und der Schläfenregion kennen. Es ist möglich, die Haut bis zum seitlichen Augenwinkel, die Haut der Ohrspeicheldrüsenregion, die den Jochbogen bedeckt, bis zum Orbicularis-Muskel zu liften, und auch direkt in der Unterhautschicht zu präparieren. Darüber hinaus kann der Chirurg unter der Frontalfaszie, unter dem Sehnenhelm, oberflächlich zum Periost und der oberflächlichen Faszie des Musculus temporalis frei präparieren, ohne den frontalen Ast des Gesichtsnervs zu verletzen, der oberflächlich zu dieser avaskulären Schicht liegt. Auf Höhe des Jochbogens ist es jedoch notwendig, unter das Periost zu gehen, da sonst der Gesichtsnerv geschädigt wird, der in derselben Gewebeschicht liegt, die den Jochbogen bedeckt. Eine Reinnervation des Frontalmuskels kann erfolgen, muss aber nicht, wenn der Nerv in diesem Bereich geschädigt ist.

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