Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOKs)

Kombinationspillen (kombinierte orale Kontrazeptiva – KOK) sind die am häufigsten verwendete Form der hormonellen Empfängnisverhütung.

Je nach Gehalt der Östrogenkomponente in Form von Ethinylestradiol (EE) in der Tablette werden diese Arzneimittel in hochdosierte Arzneimittel mit über 40 Meg EE und niedrigdosierte Arzneimittel mit 35 Meg oder weniger EE unterteilt. Bei einphasigen Arzneimitteln bleibt der Gehalt der Östrogen- und Gestagenkomponenten in der Tablette während des gesamten Menstruationszyklus unverändert. Bei zweiphasigen Tabletten steigt der Gehalt der Gestagenkomponente in der zweiten Phase des Zyklus an. Bei dreiphasigen KOK erfolgt die Erhöhung der Gestagendosis schrittweise in drei Stufen, und die EE-Dosis steigt in der Mitte des Zyklus an und bleibt zu Beginn und am Ende der Einnahme unverändert. Der variable Gehalt an Sexualsteroiden in zwei- und dreiphasigen Arzneimitteln während des Zyklus ermöglichte eine Reduzierung der gesamten Hormondosis.

Kombinierte orale Kontrazeptiva sind hochwirksame reversible Verhütungsmittel. Der Pearl-Index (IP) moderner KOK liegt bei 0,05–1,0 und hängt hauptsächlich von der Einhaltung der Einnahmeregeln ab.

Jede Tablette eines kombinierten oralen Kontrazeptivums (KOK) enthält ein Östrogen und ein Gestagen. Die Östrogenkomponente von KOK ist ein synthetisches Östrogen – Ethinylestradiol (EE), und die Gestagenkomponente sind verschiedene synthetische Gestagene (Synonym – Gestagene).

Verhütungsmittel mit Gestagen enthalten nur ein Sexualsteroid – Gestagen, das für die empfängnisverhütende Wirkung sorgt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vorteile kombinierter oraler Kontrazeptiva

Verhütungsmittel

• Hohe Effizienz bei täglicher Einnahme IP = 0,05-1,0
• Schnelle Wirkung
• Kein Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr
• Wenige Nebenwirkungen
• Die Methode ist einfach anzuwenden.
• Die Patientin kann die Einnahme der Medikamente selbständig beenden.

Nicht verhütend

• Reduziert menstruationsähnliche Blutungen
• Reduziert Menstruationsschmerzen
• Kann den Schweregrad der Anämie verringern
• Kann helfen, einen regelmäßigen Zyklus zu etablieren
• Prävention der Entwicklung von Eierstock- und Gebärmutterkrebs
• Reduziert das Risiko der Entwicklung gutartiger Brusttumore und Eierstockzysten
• Schutz vor Eileiterschwangerschaft
• Bietet einen gewissen Schutz vor entzündlichen Erkrankungen des Beckens
• Bietet Vorbeugung gegen Osteoporose

Heutzutage erfreuen sich COCs aufgrund der unten aufgeführten Vorteile auf der ganzen Welt großer Beliebtheit.

• Hohe Verhütungssicherheit.
• Gute Verträglichkeit.
• Verfügbarkeit und Benutzerfreundlichkeit.
• Kein Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr.
• Angemessene Kontrolle des Menstruationszyklus.
• Reversibilität (vollständige Wiederherstellung der Fruchtbarkeit innerhalb von 1–12 Monaten nach Absetzen der Behandlung).
• Sicher für die meisten körperlich gesunden Frauen.
• Therapeutische Wirkungen:
  • Regulierung des Menstruationszyklus;
  • Beseitigung oder Verringerung der Dysmenorrhoe;
  • Verringerung des Menstruationsblutverlusts und infolgedessen Behandlung und Vorbeugung von Eisenmangelanämie;
  • Beseitigung von Ovulationsschmerzen;
  • Verringerung der Häufigkeit entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane;
  • therapeutische Wirkung beim prämenstruellen Syndrom;
  • therapeutische Wirkung bei hyperandrogenen Zuständen.
• Vorbeugende Wirkung:
  • Verringerung des Risikos, an Gebärmutterkrebs, Eierstockkrebs und Dickdarmkrebs zu erkranken;
  • Verringerung des Risikos der Entwicklung gutartiger Brusttumore;
  • Verringerung des Risikos, eine Eisenmangelanämie zu entwickeln;
  • Verringerung des Risikos einer Eileiterschwangerschaft.
• Beseitigung der „Angst vor einer ungewollten Schwangerschaft“.
• Die Möglichkeit, die nächste Menstruation zu „verzögern“, zum Beispiel während Prüfungen, Wettkämpfen oder im Urlaub.
• Notfallverhütung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Arten und Zusammensetzung moderner kombinierter oraler Kontrazeptiva

Basierend auf der Tagesdosis der Östrogenkomponente werden KOK in Hochdosis-, Niedrigdosis- und Mikrodosis-KOK unterteilt:

• hochdosiert – 50 µg EE/Tag;
• niedrige Dosis – nicht mehr als 30–35 µg EE/Tag;
• Mikrodosiert, enthält Mikrodosen von EE, 15–20 µg/Tag.

Abhängig vom Schema der Kombination von Östrogen und Gestagen werden KOK unterteilt in:

• monophasisch - 21 Tabletten mit unveränderter Östrogen- und Gestagendosis pro 1 Verabreichungszyklus;
• biphasisch – zwei Arten von Tabletten mit unterschiedlichen Verhältnissen von Östrogen und Gestagen;
• Dreiphasen - drei Arten von Tabletten mit unterschiedlichen Verhältnissen von Östrogen und Gestagen. Die Hauptidee der Dreiphasenbehandlung besteht darin, die gesamte (zyklische) Gestagendosis durch Erhöhung der Dosis in drei Stufen während des Zyklus zu reduzieren. In der ersten Gruppe von Tabletten ist die Gestagendosis sehr niedrig - ungefähr dieselbe wie bei einem monophasischen KOK; in der Mitte des Zyklus steigt die Dosis leicht an und nur in der letzten Gruppe von Tabletten entspricht sie der Dosis eines monophasischen Arzneimittels. Eine zuverlässige Unterdrückung des Eisprungs wird durch Erhöhung der Östrogendosis zu Beginn oder in der Mitte des Zyklus erreicht. Die Anzahl der Tabletten der verschiedenen Phasen variiert bei verschiedenen Arzneimitteln;
• Mehrphasig – 21 Tabletten mit variablem Östrogen-Gestagen-Verhältnis in Tabletten eines Zyklus (eine Packung).

Derzeit sollten niedrig- und mikrodosierte Präparate zur Empfängnisverhütung verwendet werden. Hochdosierte KOK können zur geplanten Empfängnisverhütung nur für kurze Zeit verwendet werden (wenn eine Erhöhung der Östrogendosis erforderlich ist). Darüber hinaus werden sie zu therapeutischen Zwecken und zur Notfallverhütung eingesetzt.

Mechanismus der kontrazeptiven Wirkung kombinierter oraler Kontrazeptiva

• Unterdrückung des Eisprungs.
• Verdickung des Zervixschleims.
• Endometriumveränderungen, die eine Einnistung verhindern. Der Wirkmechanismus von KOK ist grundsätzlich bei allen Arzneimitteln gleich und hängt nicht von der Zusammensetzung des Arzneimittels, der Dosierung der Komponenten und der Phase ab. Die empfängnisverhütende Wirkung von KOK wird hauptsächlich durch die Gestagenkomponente gewährleistet. EE in KOK unterstützt die Proliferation des Endometriums und gewährleistet so die Zykluskontrolle (keine Zwischenblutung bei Einnahme von KOK). Darüber hinaus ist EE notwendig, um endogenes Estradiol zu ersetzen, da bei Einnahme von KOK kein Follikelwachstum stattfindet und daher kein Estradiol in die Eierstöcke ausgeschüttet wird.

Klassifizierung und pharmakologische Wirkungen

Chemisch-synthetische Gestagene sind Steroide und werden nach ihrer Herkunft klassifiziert. Die Tabelle zeigt nur Gestagene, die in in Russland zugelassenen hormonellen Verhütungsmitteln enthalten sind.

Klassifizierung von Gestagenen

Testosteronderivate	Progesteron-Derivate	Spironolacton-Derivate
Enthält eine Ethinylgruppe an C-17: Norethisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Enthält keine Ethinylgruppe: Dienogest	Cyproteronacetat Chlormadinonacetat Medroxyprogesteronacetat	Drospirenon

Wie natürliches Progesteron bewirken synthetische Gestagene eine sekretorische Transformation des östrogenstimulierten (proliferativen) Endometriums. Dieser Effekt beruht auf der Interaktion synthetischer Gestagene mit den Progesteronrezeptoren des Endometriums. Neben der Wirkung auf das Endometrium wirken synthetische Gestagene auch auf andere Zielorgane von Progesteron. Die Unterschiede zwischen synthetischen Gestagenen und natürlichem Progesteron sind wie folgt.

• Höhere Affinität zu Progesteronrezeptoren und infolgedessen eine ausgeprägtere gestagene Wirkung. Aufgrund der hohen Affinität zu Progesteronrezeptoren der Hypothalamus-Hypophysen-Region verursachen synthetische Gestagene in niedrigen Dosen einen negativen Rückkopplungseffekt und blockieren die Freisetzung von Gonadotropinen und den Eisprung. Dies ist die Grundlage für ihre Verwendung zur oralen Kontrazeption.
• Wechselwirkung mit Rezeptoren einiger anderer Steroidhormone: Androgene, Gluko- und Mineralocorticoide – und das Vorhandensein entsprechender hormoneller Wirkungen. Diese Effekte sind relativ schwach ausgeprägt und werden daher als residual (partiell oder partiell) bezeichnet. Synthetische Gestagene unterscheiden sich im Spektrum (Satz) dieser Wirkungen; einige Gestagene blockieren Rezeptoren und wirken entsprechend antihormonell. Bei der oralen Kontrazeption sind die antiandrogenen und antimineralocorticoiden Wirkungen von Gestagenen günstig, die androgene Wirkung ist unerwünscht.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinische Bedeutung einzelner pharmakologischer Wirkungen von Gestagenen

Eine ausgeprägte androgene Restwirkung ist unerwünscht, da sie Folgendes verursachen kann:

• androgenabhängige Symptome - Akne, Seborrhoe;
• eine Veränderung des Lipoproteinspektrums hin zum Überwiegen von Fraktionen niedriger Dichte: Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) und Lipoproteine sehr niedriger Dichte, da die Synthese von Apolipoproteinen und der Abbau von LDL in der Leber gehemmt werden (ein Effekt, der dem Einfluss von Östrogenen entgegengesetzt ist);
• verminderte Kohlenhydrattoleranz;
• Zunahme des Körpergewichts aufgrund der anabolen Wirkung.

Aufgrund der Schwere ihrer androgenen Eigenschaften können Gestagene in die folgenden Gruppen unterteilt werden.

• Hochandrogene Gestagene (Norethisteron, Lynestrenol, Ethynodioldiacetat).
• Gestagene mit mäßiger androgener Aktivität (Norgestrel, Levonorgestrel in hohen Dosen – 150–250 µg/Tag).
• Gestagene mit minimaler Androgenität (Levonorgestrel in einer Dosis von nicht mehr als 125 µg/Tag, Gestoden, Desogestrel, Norgestimat, Medroxyprogesteron). Die androgenen Eigenschaften dieser Gestagene werden nur in pharmakologischen Tests nachgewiesen und haben in den meisten Fällen keine klinische Bedeutung. Die WHO empfiehlt die Verwendung hauptsächlich oraler Kontrazeptiva mit niedrigandrogenen Gestagenen.

Die antiandrogene Wirkung von Cyproteron, Dienogest und Drospirenon sowie Chlormadinon ist klinisch bedeutsam. Klinisch manifestiert sich die antiandrogene Wirkung in der Verringerung androgenabhängiger Symptome – Akne, Seborrhoe, Hirsutismus. Daher werden KOK mit antiandrogenen Gestagenen nicht nur zur Empfängnisverhütung, sondern auch zur Behandlung der Androgenisierung bei Frauen eingesetzt, beispielsweise beim polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS), der idiopathischen Androgenisierung und einigen anderen Erkrankungen.

Schweregrad der antiandrogenen Wirkung (gemäß pharmakologischen Tests):

• Cyproteron - 100 %;
• Dienogest - 40%;
• Drospirenon - 30 %;
• Chlormadinon – 15 %.

Somit können alle in KOK enthaltenen Gestagene entsprechend der Schwere ihrer verbleibenden androgenen und antiandrogenen Wirkungen in einer Reihe angeordnet werden.

Mit der Einnahme von KOK sollte am 1. Tag des Menstruationszyklus begonnen werden, nach der Einnahme von 21 Tabletten eine 7-tägige Pause eingelegt werden oder (bei 28 Tabletten in einer Packung) 7 Placebotabletten eingenommen werden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regeln für vergessene Pillen

Die aktuellen Regeln für vergessene Tabletteneinnahme lauten wie folgt: Wenn weniger als 12 Stunden vergangen sind, sollte die Tablette zu dem Zeitpunkt eingenommen werden, zu dem die Frau daran gedacht hat. Die nächste Tablette sollte dann zur gewohnten Zeit eingenommen werden. Es sind keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. Wenn seit der vergessenen Tablette mehr als 12 Stunden vergangen sind, sollte dasselbe verfahren werden, aber es sollte 7 Tage lang zusätzlich verhütet werden. Wenn zwei oder mehr Tabletten hintereinander vergessen wurden, sollten täglich zwei Tabletten eingenommen werden, bis der gewohnte Einnahmeplan wieder erreicht ist, wobei 7 Tage lang zusätzlich verhütet werden sollte. Wenn nach der vergessenen Tabletteneinnahme eine Blutung einsetzt, ist es besser, die Tabletteneinnahme zu beenden und 7 Tage später (gerechnet ab Beginn der vergessenen Tabletteneinnahme) mit einer neuen Packung zu beginnen. Wenn auch nur eine der letzten sieben hormonhaltigen Tabletten vergessen wurde, sollte ohne siebentägige Pause mit der nächsten Packung begonnen werden.

Regeln für den Medikamentenwechsel

Der Übergang von höher dosierten Arzneimitteln zu niedrig dosierten Arzneimitteln erfolgt mit Beginn der Einnahme niedrig dosierter KOK ohne siebentägige Pause am Tag nach dem Ende des 21. Tages der Einnahme hoch dosierter Kontrazeptiva. Der Ersatz niedrig dosierter Arzneimittel durch hoch dosierte Arzneimittel erfolgt nach einer siebentägigen Pause.

Symptome möglicher Komplikationen bei der Anwendung von KOK

• Starke Schmerzen in der Brust oder Kurzatmigkeit
• Starke Kopfschmerzen oder verschwommenes Sehen
• Starke Schmerzen in den unteren Gliedmaßen
• Keine Blutungen oder Schmierblutungen während der pillenfreien Woche (21-Tage-Packung) oder während der Einnahme der 7 inaktiven Pillen (28-Tage-Packung)

Beim Auftreten der oben genannten Symptome ist dringend eine Arztkonsultation erforderlich!

Wiederherstellung der Fruchtbarkeit

Nach Absetzen der KOK-Einnahme wird die normale Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Systems schnell wiederhergestellt. Mehr als 85–90 % der Frauen können innerhalb eines Jahres schwanger werden, was dem biologischen Fruchtbarkeitsniveau entspricht. Die Einnahme von KOK vor dem Empfängniszyklus hat keine negativen Auswirkungen auf den Fötus, den Verlauf und den Ausgang der Schwangerschaft. Die versehentliche Einnahme von KOK in den frühen Stadien der Schwangerschaft ist nicht gefährlich und kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Beim ersten Verdacht auf eine Schwangerschaft sollte eine Frau die Einnahme von KOK jedoch sofort abbrechen.

Die kurzfristige Anwendung von KOK (für 3 Monate) führt zu einer erhöhten Empfindlichkeit der Rezeptoren des Hypothalamus-Hypophysen-Ovarialsystems. Daher werden beim Absetzen von KOK tropische Hormone freigesetzt und der Eisprung stimuliert. Dieser Mechanismus wird als „Rebound-Effekt“ bezeichnet und wird bei einigen Formen der Anovulation verwendet.

In seltenen Fällen wird nach Absetzen von KOK eine Amenorrhoe beobachtet. Dies kann eine Folge atrophischer Veränderungen des Endometriums sein, die sich bei der Einnahme von KOK entwickeln. Die Menstruation tritt ein, wenn sich die funktionelle Schicht des Endometriums selbstständig oder unter dem Einfluss einer Östrogentherapie erholt. Bei etwa 2 % der Frauen, insbesondere in der frühen und späten Fruchtbarkeitsphase, wird nach Absetzen von KOK eine Amenorrhoe beobachtet, die länger als 6 Monate anhält (das sogenannte Post-Pill-Amenorrhoe-Hyperinhibitionssyndrom). Art und Ursachen der Amenorrhoe sowie das Ansprechen auf die Therapie bei Frauen, die KOK anwenden, erhöhen das Risiko nicht, können aber die Entwicklung einer Amenorrhoe durch regelmäßige menstruationsähnliche Blutungen verschleiern.

Regeln für die individuelle Auswahl kombinierter oraler Kontrazeptiva

Die Auswahl der KOK erfolgt für jede Frau streng individuell unter Berücksichtigung ihres somatischen und gynäkologischen Status sowie ihrer persönlichen und familiären Vorgeschichte. Die Auswahl der KOK erfolgt nach folgendem Schema.

• Eine gezielte Untersuchung, Beurteilung des somatischen und gynäkologischen Status und Bestimmung der Akzeptanzkategorie der kombinierten oralen Kontrazeptiva für eine bestimmte Frau gemäß den Akzeptanzkriterien der WHO.
• Auswahl eines bestimmten Arzneimittels unter Berücksichtigung seiner Eigenschaften und gegebenenfalls seiner therapeutischen Wirkungen; Beratung einer Frau zur Methode der kombinierten oralen Kontrazeption.
• Beobachtung der Frau über 3–4 Monate, Beurteilung der Verträglichkeit und Akzeptanz des Arzneimittels; gegebenenfalls Entscheidung über einen Wechsel oder ein Absetzen der KOK.
• Ambulante Beobachtung der Frau während der gesamten Dauer der Anwendung von KOK.

Ziel der Frauenbefragung ist die Identifizierung möglicher Risikofaktoren. Sie umfasst zwingend folgende Aspekte.

• Die Art des Menstruationszyklus und die gynäkologische Vorgeschichte.
  • Wann war Ihre letzte Menstruation, war sie normal (eine Schwangerschaft sollte zu diesem Zeitpunkt ausgeschlossen sein).
  • Ist der Menstruationszyklus regelmäßig? Andernfalls ist eine spezielle Untersuchung erforderlich, um die Ursachen für den unregelmäßigen Zyklus (hormonelle Störungen, Infektionen) zu ermitteln.
  • Der Verlauf früherer Schwangerschaften.
  • Abtreibungen.
• Frühere Anwendung hormoneller Verhütungsmittel (oral oder anderweitig):
  • Gab es irgendwelche Nebenwirkungen, und wenn ja, welche waren das?
  • Aus welchen Gründen hat die Patientin die Anwendung hormoneller Verhütungsmittel abgebrochen?
• Persönliche Vorgeschichte: Alter, Blutdruck, Body-Mass-Index, Rauchen, Medikamenteneinnahme, Lebererkrankungen, Gefäßerkrankungen und Thrombosen, Diabetes, Krebs.
• Familienanamnese (Erkrankungen bei Verwandten, die vor dem 40. Lebensjahr aufgetreten sind): arterielle Hypertonie, Venenthrombose oder hereditäre Thrombophilie, Brustkrebs.

Gemäß der Schlussfolgerung der WHO sind die folgenden Untersuchungsmethoden für die Beurteilung der Sicherheit der Anwendung von KOK nicht relevant.

• Untersuchung der Brustdrüsen.
• Gynäkologische Untersuchung.
• Untersuchung auf das Vorhandensein atypischer Zellen.
• Standardmäßige biochemische Tests.
• Tests auf entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane, AIDS. Das Medikament der ersten Wahl sollte ein monophasisches KOK mit einem Östrogengehalt von nicht mehr als 35 µg/Tag und einem androgenarmen Gestagen sein. Zu diesen KOK gehören Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet und Silest.

Dreiphasige KOK können als Reservemedikamente in Betracht gezogen werden, wenn vor dem Hintergrund einer monophasischen Kontrazeption Anzeichen eines Östrogenmangels auftreten (schlechte Zykluskontrolle, trockene Vaginalschleimhaut, verminderte Libido). Darüber hinaus sind dreiphasige Medikamente zur primären Anwendung bei Frauen mit Anzeichen eines Östrogenmangels indiziert.

Bei der Auswahl eines Medikaments sollte auch der Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigt werden.

In den ersten Monaten nach Beginn der Einnahme von KOK passt sich der Körper an hormonelle Veränderungen an. Während dieser Zeit können Zwischenblutungen oder, seltener, Durchbruchblutungen (bei 30–80 % der Frauen) sowie andere Nebenwirkungen im Zusammenhang mit einem hormonellen Ungleichgewicht (bei 10–40 % der Frauen) auftreten. Wenn die Nebenwirkungen nicht innerhalb von 3–4 Monaten verschwinden, muss das Verhütungsmittel möglicherweise gewechselt werden (nach Ausschluss anderer Ursachen – organische Erkrankungen der Geschlechtsorgane, vergessene Pilleneinnahme, Arzneimittelwechselwirkungen). Es ist hervorzuheben, dass die Auswahl an KOK derzeit groß genug ist, um sie für die meisten Frauen auszuwählen, für die diese Verhütungsmethode in Frage kommt. Wenn eine Frau mit dem Medikament der ersten Wahl nicht zufrieden ist, wird das Medikament der zweiten Wahl unter Berücksichtigung der spezifischen Probleme und Nebenwirkungen ausgewählt, die die Patientin erfahren hat.

COC auswählen

Klinische Situation	Vorbereitungen
Akne und/oder Hirsutismus, Hyperandrogenismus	Medikamente mit antiandrogenen Gestagenen: "Diane-35" (bei schwerer Akne, Hirsutismus), "Zhanin", "Yarina" (bei leichter und mittelschwerer Akne), "Belara"
Menstruationszyklusstörungen (Dysmenorrhoe, dysfunktionale Gebärmutterblutung, Oligomenorrhoe)	KOK mit ausgeprägter gestagener Wirkung (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), in Kombination mit Hyperandrogenismus - Diane-35. In Kombination mit DMC mit wiederkehrenden hyperplastischen Prozessen des Endometriums sollte die Behandlungsdauer mindestens 6 Monate betragen
Endometriose	Monophasische KOK mit Dienogest (Zhanin), Levonorgestrel, Gestoden oder Gestagen sind zur Langzeitanwendung indiziert. Die Einnahme von KOK kann zur Wiederherstellung der Fortpflanzungsfunktion beitragen.
Diabetes mellitus ohne Komplikationen	Präparate mit einem minimalen Östrogengehalt - 20 µg/Tag (intrauterines Hormonsystem "Mirena")
Erst- oder Wiedereinführung oraler Kontrazeptiva bei einer Patientin, die raucht	Für rauchende Patienten unter 35 Jahren - KOK mit minimalem Östrogengehalt, KOK sind für rauchende Patienten über 35 Jahre kontraindiziert
Die frühere Einnahme oraler Kontrazeptiva ging mit Gewichtszunahme, Flüssigkeitsretention und Mastodynie einher	"Jarina"
Schlechte Menstruationszykluskontrolle, die bei der vorherigen Einnahme oraler Kontrazeptiva beobachtet wurde (in Fällen, in denen andere Ursachen als orale Kontrazeptiva ausgeschlossen wurden)	Monophasische oder dreiphasige KOK

[ 21 ], [ 22 ]

Grundprinzipien der Überwachung von Patienten mit KOK

• Jährliche gynäkologische Untersuchung, einschließlich Kolposkopie und zytologischer Untersuchung.
• Ein- bis zweimal jährlich eine Brustuntersuchung (bei Frauen mit gutartigen Brusttumoren und/oder Brustkrebs in der Familie) und einmal jährlich eine Mammographie (bei Patientinnen in der Perimenopause).
• Regelmäßige Blutdruckmessung. Steigt der diastolische Blutdruck auf 90 mmHg oder mehr, wird die Einnahme von KOK beendet.
• Spezielle Untersuchungen je nach Indikation (bei Auftreten von Nebenwirkungen, Beschwerden).
• Bei Menstruationsstörungen - Ausschluss einer Schwangerschaft und transvaginale Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter und ihrer Anhänge. Wenn die Zwischenblutung länger als drei Zyklen anhält oder bei weiterer Einnahme von KOK auftritt, müssen die folgenden Empfehlungen beachtet werden.
  • Vermeiden Sie Fehler bei der Einnahme von KOK (fehlende Tabletten, Nichteinhaltung des Behandlungsplans).
  • Schließen Sie eine Schwangerschaft aus, einschließlich einer Eileiterschwangerschaft.
  • Organische Erkrankungen der Gebärmutter und der Gebärmutteranhangsgebilde (Myome, Endometriose, hyperplastische Prozesse im Endometrium, Gebärmutterhalspolypen, Gebärmutterhals- oder Gebärmutterkörperkrebs) sind auszuschließen.
  • Schließen Sie Infektionen und Entzündungen aus.
  • Wenn die oben genannten Gründe ausgeschlossen sind, wechseln Sie das Medikament gemäß den Empfehlungen.
  • Wenn keine Entzugsblutung auftritt, sollte Folgendes ausgeschlossen werden:
    • Einnahme von KOK ohne 7-tägige Pausen;
    • Schwangerschaft.
  • Wenn diese Ursachen ausgeschlossen sind, ist der wahrscheinlichste Grund für das Ausbleiben der Entzugsblutung eine durch den Einfluss von Gestagen verursachte Endometriumatrophie, die durch Endometrium-Ultraschall nachgewiesen werden kann. Dieser Zustand wird als „stille Menstruation“ oder „Pseudoamenorrhoe“ bezeichnet. Er ist nicht mit hormonellen Störungen verbunden und erfordert kein Absetzen von KOK.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regeln für die Einnahme von KOK

Frauen mit regelmäßigem Menstruationszyklus

• Die anfängliche Einnahme des Arzneimittels sollte innerhalb der ersten 5 Tage nach Beginn der Menstruation begonnen werden. In diesem Fall ist die empfängnisverhütende Wirkung bereits im ersten Zyklus gewährleistet, zusätzliche Verhütungsmaßnahmen sind nicht erforderlich. Die Einnahme von einphasigen KOK beginnt mit einer Tablette mit der Aufschrift „Einnahmebeginn“. Wenn die erste Tablette später als 5 Tage nach Beginn der Menstruation eingenommen wird, ist im ersten Zyklus der KOK-Einnahme eine zusätzliche Verhütungsmethode für einen Zeitraum von 7 Tagen erforderlich.
• Nehmen Sie 21 Tage lang täglich etwa zur gleichen Tageszeit eine Tablette (Pille) ein. Sollten Sie eine Tablette vergessen haben, beachten Sie die „Regeln für vergessene und vergessene Tabletten“ (siehe unten).
• Nachdem Sie alle (21) Tabletten aus der Packung eingenommen haben, legen Sie eine 7-tägige Pause ein, in der die Abbruchblutung („Menstruation“) auftritt. Beginnen Sie nach der Pause mit der Einnahme der Tabletten aus der nächsten Packung. Für eine zuverlässige Empfängnisverhütung sollte die Pause zwischen den Zyklen nicht länger als 7 Tage sein!

Alle modernen KOK sind in „Kalender“-Paketen erhältlich, die für einen Einnahmezyklus (21 Tabletten – 1 pro Tag) ausgelegt sind. Es gibt auch Pakete mit 28 Tabletten; in diesem Fall enthalten die letzten 7 Tabletten keine Hormone („Dummy“). In diesem Fall gibt es keine Pause zwischen den Paketen: Sie wird durch die Einnahme eines Placebos ersetzt, da die Patienten in diesem Fall weniger wahrscheinlich vergessen, rechtzeitig mit der Einnahme des nächsten Pakets zu beginnen.

Frauen mit Amenorrhoe

• Sie können jederzeit mit der Einnahme der Pille beginnen, sofern eine Schwangerschaft zuverlässig ausgeschlossen wurde. Verwenden Sie während der ersten 7 Tage eine zusätzliche Verhütungsmethode.

Frauen, die stillen

• Verschreiben Sie KOK nicht früher als 6 Wochen nach der Entbindung!
• Im Zeitraum von 6 Wochen bis 6 Monaten nach der Geburt sollten bei stillenden Frauen KOK nur im äußersten Notfall angewendet werden (das Mittel der Wahl ist die Minipille).
• Mehr als 6 Monate nach der Geburt:
  • bei Amenorrhoe dasselbe wie im Abschnitt „Frauen mit Amenorrhoe“;
  • mit wiederhergestelltem Menstruationszyklus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Regeln für vergessene und verpasste Pillen“

• Wenn 1 Tablette vergessen wurde.
  • Wenn Sie mit der Einnahme der Pille weniger als 12 Stunden im Rückstand sind, holen Sie die vergessene Pille nach und setzen Sie die Einnahme des Medikaments bis zum Zyklusende gemäß dem vorherigen Einnahmeschema fort.
  • Bei einer Verspätung von mehr als 12 Stunden gelten die gleichen Maßnahmen wie im vorherigen Punkt, zusätzlich:
    • Wenn Sie in der 1. Woche eine Pille vergessen, verwenden Sie in den nächsten 7 Tagen ein Kondom.
    • Wenn Sie in der 2. Woche eine Pille vergessen, ist keine zusätzliche Verhütung erforderlich;
    • Wenn Sie in der 3. Woche eine Tablette vergessen haben, beginnen Sie nach Aufbrauchen einer Packung ohne Pause mit der nächsten; eine zusätzliche Verhütung ist nicht erforderlich.
• Wenn 2 oder mehr Tabletten vergessen wurden.
  • Nehmen Sie täglich 2 Tabletten ein, bis Ihr gewohnter Einnahmeplan wieder funktioniert. Verwenden Sie zusätzlich 7 Tage lang zusätzliche Verhütungsmittel. Sollten nach einer vergessenen Tabletteneinnahme Blutungen auftreten, beenden Sie am besten die Einnahme der Tabletten aus der aktuellen Packung und beginnen Sie nach 7 Tagen (gerechnet ab Beginn der vergessenen Tabletteneinnahme) mit einer neuen Packung.

Regeln für die Verschreibung von KOK

• Primäre Verschreibung - ab dem 1. Tag des Menstruationszyklus. Wenn die Einnahme später begonnen wird (jedoch nicht später als am 5. Tag des Zyklus), müssen in den ersten 7 Tagen zusätzliche Methoden der Empfängnisverhütung angewendet werden.
• Verschreibung nach Abtreibung - unmittelbar nach der Abtreibung. Abtreibungen im ersten und zweiten Trimester sowie septische Abtreibungen gelten als Erkrankungen der Kategorie 1 (es gibt keine Einschränkungen bei der Anwendung der Methode) für die Verschreibung von KOK.
• Verschreibung nach der Geburt – beginnen Sie bei fehlender Stillzeit frühestens am 21. Tag nach der Geburt mit der Einnahme von KOK (Kategorie 1). Verschreiben Sie bei Stillzeit keine KOK, verwenden Sie Minipillen frühestens 6 Wochen nach der Geburt (Kategorie 1).
• Umstellung von hochdosierten KOK (50 µg EE) auf niedrigdosierte KOK (30 µg EE oder weniger) – ohne 7-tägige Pause (um eine Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems durch eine Dosisreduktion zu vermeiden).
• Die Umstellung von einem niedrig dosierten KOK auf ein anderes erfolgt nach der üblichen 7-tägigen Pause.
• Umstellung von der Minipille auf KOK – am 1. Tag der nächsten Blutung.
• Die Umstellung von einem injizierbaren Arzneimittel auf ein KOK erfolgt am Tag der nächsten Injektion.

Empfehlungen für Patienten, die KOK einnehmen

• Es ist ratsam, die Anzahl der gerauchten Zigaretten zu reduzieren oder ganz mit dem Rauchen aufzuhören.
• Halten Sie sich an das Medikamentenschema: Versäumen Sie keine Einnahme von Tabletten und halten Sie die 7-tägige Pause strikt ein.
• Das Medikament sollte zur gleichen Zeit (abends vor dem Schlafengehen) mit einer kleinen Menge Wasser eingenommen werden.
• Halten Sie den „Leitfaden für vergessene und vergessene Pillen“ bereit.
• In den ersten Monaten der Einnahme des Medikaments können Zwischenblutungen unterschiedlicher Intensität auftreten, die in der Regel nach dem dritten Zyklus verschwinden. Sollten die Zwischenblutungen auch später noch auftreten, sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um die Ursache abzuklären.
• Wenn keine menstruationsähnliche Reaktion auftritt, nehmen Sie die Tabletten wie gewohnt weiter und suchen Sie sofort einen Arzt auf, um eine Schwangerschaft auszuschließen. Wenn eine Schwangerschaft bestätigt ist, beenden Sie die Einnahme des KOK sofort.
• Nach dem Absetzen des Arzneimittels kann es bereits im ersten Zyklus zu einer Schwangerschaft kommen.
• Die gleichzeitige Anwendung von Antibiotika und Antikonvulsiva führt zu einer Abnahme der empfängnisverhütenden Wirkung von KOK.
• Wenn Erbrechen auftritt (innerhalb von 3 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels), müssen Sie eine weitere Tablette einnehmen.
• Bei mehrtägigem Durchfall ist bis zum nächsten menstruationsähnlichen Auftreten die Anwendung einer zusätzlichen Verhütungsmethode erforderlich.
• Bei plötzlichen, örtlich begrenzten starken Kopfschmerzen, Migräneanfällen, Brustschmerzen, akuter Sehbehinderung, Atemnot, Gelbsucht, erhöhtem Blutdruck über 160/100 mmHg ist die Einnahme des Arzneimittels sofort zu beenden und ein Arzt aufzusuchen.

Nachteile kombinierter oraler Kontrazeptiva

• Die Methode hängt vom Benutzer ab (erfordert Motivation und Disziplin)
• Übelkeit, Schwindel, Brustspannen, Kopfschmerzen sowie Schmierblutungen oder mäßiger blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt in der Zyklusmitte sind möglich.
• Bei gleichzeitiger Einnahme bestimmter Medikamente kann die Wirksamkeit der Methode nachlassen.
• Thrombolytische Komplikationen sind möglich, jedoch sehr selten.
• Müssen Sie Ihren Vorrat an Verhütungsmitteln auffüllen
• Schützt nicht vor sexuell übertragbaren Krankheiten, einschließlich Hepatitis und HIV-Infektion

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikationen für die Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva

Absolute Kontraindikationen

• Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie (auch in der Anamnese), hohes Thrombose- und Thromboembolierisiko (bei umfangreichen Operationen mit längerer Ruhigstellung, bei angeborener Thrombophilie mit pathologischen Gerinnungsfaktorwerten).
• Ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall (zerebrovaskuläre Krise in der Vorgeschichte).
• Arterielle Hypertonie mit einem systolischen Blutdruck von 160 mmHg und mehr und/oder einem diastolischen Blutdruck von 100 mmHg und mehr und/oder mit dem Vorliegen einer Angiopathie.
• Komplizierte Erkrankungen des Herzklappenapparates (Hypertonie des Lungenkreislaufs, Vorhofflimmern, septische Endokarditis in der Vorgeschichte).
• Eine Kombination mehrerer Faktoren ist für die Entstehung arterieller Herz-Kreislauf-Erkrankungen verantwortlich (Alter über 35 Jahre, Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck).
• Lebererkrankungen (akute Virushepatitis, chronische aktive Hepatitis, Leberzirrhose, hepatozerebrale Dystrophie, Lebertumor).
• Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen.
• Diabetes mellitus mit Angiopathie und/oder einer Krankheitsdauer von mehr als 20 Jahren.
• Brustkrebs, bestätigt oder vermutet.
• Rauchen von mehr als 15 Zigaretten pro Tag nach dem 35. Lebensjahr.
• Stillzeit.
• Schwangerschaft. Relative Kontraindikationen
• Arterielle Hypertonie mit einem systolischen Blutdruck unter 160 mmHg und/oder einem diastolischen Blutdruck unter 100 mmHg (ein einmaliger Blutdruckanstieg ist keine Grundlage für die Diagnose einer arteriellen Hypertonie – eine Primärdiagnose kann gestellt werden, wenn der Blutdruck bei drei Arztbesuchen auf 159/99 mmHg ansteigt).
• Bestätigte Hyperlipidämie.
• Vaskuläre Kopfschmerzen oder Migräne, die während der Einnahme von KOK auftreten, sowie Migräne ohne fokale neurologische Symptome bei Frauen über 35 Jahren.
• Gallensteinleiden mit klinischen Manifestationen in der Anamnese oder aktuell.
• Cholestase im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder der Einnahme von KOK.
• Systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerodermie.
• Brustkrebs in der Vorgeschichte.
• Epilepsie und andere Erkrankungen, die die Einnahme von Antiepileptika und Barbituraten erfordern – Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und deren Analoga (Antiepileptika verringern die Wirksamkeit von KOK durch Induktion mikrosomaler Leberenzyme).
• Einnahme von Rifampicin oder Griseofulvin (z. B. bei Tuberkulose) aufgrund ihrer Wirkung auf mikrosomale Leberenzyme.
• Stillzeit von 6 Wochen bis 6 Monaten nach der Geburt, Wochenbett ohne Stillzeit bis zu 3 Wochen.
• Rauchen von weniger als 15 Zigaretten pro Tag nach dem 35. Lebensjahr. Bedingungen, die eine besondere Überwachung während der Einnahme von KOK erfordern
• Erhöhter Blutdruck während der Schwangerschaft.
• In der Familienanamnese sind tiefe Venenthrombosen, Thromboembolien, Tod durch Herzinfarkt vor dem 50. Lebensjahr (Verwandtschaft ersten Grades), Hyperlipidämie (eine Beurteilung der erblichen Faktoren der Thrombophilie und des Lipidprofils ist erforderlich) festzustellen.
• Bevorstehender operativer Eingriff ohne dauerhafte Ruhigstellung.
• Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen.
• Unkomplizierte Erkrankungen des Herzklappenapparates.
• Migräne ohne fokale neurologische Symptome bei Frauen unter 35 Jahren, Kopfschmerzen, die während der Einnahme von KOK begannen.
• Diabetes mellitus ohne Angiopathie mit einer Krankheitsdauer von weniger als 20 Jahren.
• Gallensteinleiden ohne klinische Manifestationen; Zustand nach Cholezystektomie.
• Sichelzellenanämie.
• Blutungen aus dem Genitaltrakt unbekannter Ätiologie.
• Schwere Dysplasie und Gebärmutterhalskrebs.
• Erkrankungen, die die Einnahme von Tabletten erschweren (psychische Erkrankungen mit Gedächtnisstörungen usw.).
• Alter über 40 Jahre.
• Stillen länger als 6 Monate nach der Geburt.
• Rauchen vor dem 35. Lebensjahr.
• Fettleibigkeit mit einem Body-Mass-Index von über 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Nebenwirkungen kombinierter oraler Kontrazeptiva

Nebenwirkungen sind normalerweise mild und treten in den ersten Monaten der Einnahme von KOK auf (bei 10–40 % der Frauen), anschließend sinkt ihre Häufigkeit auf 5–10 %.

Die Nebenwirkungen von KOK werden üblicherweise in klinische und vom Wirkmechanismus der Hormone abhängige Nebenwirkungen unterteilt. Die klinischen Nebenwirkungen von KOK wiederum werden in allgemeine Nebenwirkungen und solche, die Menstruationszyklusstörungen verursachen, unterteilt.

Allgemein:

• Kopfschmerzen;
• Schwindel;
• Nervosität, Reizbarkeit;
• Depression;
• Beschwerden im Magen-Darm-Trakt;
• Übelkeit, Erbrechen;
• Blähung;
• Dyskinesie der Gallenwege, Verschlimmerung der Cholelithiasis;
• Spannung in den Brustdrüsen (Mastodynie);
• arterielle Hypertonie;
• Veränderungen der Libido;
• Thrombophlebitis;
• Leukorrhoe;
• Chloasma;
• Beinkrämpfe;
• Gewichtszunahme;
• verminderte Verträglichkeit von Kontaktlinsen;
• Trockenheit der Vaginalschleimhaut;
• Erhöhung des gesamten Gerinnungspotenzials des Blutes;
• eine Zunahme des Flüssigkeitstransports aus den Gefäßen in den Interzellularraum mit kompensatorischer Natrium- und Wasserretention im Körper;
• Veränderungen der Glukosetoleranz;
• Hypernatriämie, erhöhter osmotischer Druck des Blutplasmas. Menstruationszyklusstörungen:
• Zwischenblutungen;
• Durchbruchblutungen;
• Amenorrhoe während oder nach der Einnahme von KOK.

Sollten Nebenwirkungen länger als 3–4 Monate nach Behandlungsbeginn anhalten und/oder sich verstärken, sollte das Verhütungsmittel gewechselt oder abgesetzt werden.

Schwerwiegende Komplikationen bei der Einnahme von KOK sind äußerst selten. Dazu gehören Thrombosen und Thromboembolien (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie). Für die Gesundheit von Frauen ist das Risiko dieser Komplikationen bei der Einnahme von KOK mit einer EE-Dosis von 20–35 µg/Tag sehr gering – niedriger als während der Schwangerschaft. Mindestens ein Risikofaktor für Thrombosen (Rauchen, Diabetes, starkes Übergewicht, Bluthochdruck usw.) stellt jedoch eine relative Kontraindikation für die Einnahme von KOK dar. Eine Kombination von zwei oder mehr der aufgeführten Risikofaktoren (z. B. eine Kombination aus Übergewicht und Rauchen im Alter über 35 Jahren) schließt die Anwendung von KOK vollständig aus.

Thrombosen und Thromboembolien, sowohl während der Anwendung von KOK als auch während der Schwangerschaft, können Manifestationen latenter genetischer Formen der Thrombophilie sein (Resistenz gegen aktiviertes Protein C, Hyperhomocysteinämie, Mangel an Antithrombin III, Protein C, Protein S, Antiphospholipid-Syndrom). In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass die routinemäßige Bestimmung von Prothrombin im Blut keine Informationen über das Hämostasesystem liefert und kein Kriterium für die Verschreibung oder Absetzung von KOK sein kann. Bei Verdacht auf latente Formen der Thrombophilie sollte eine spezielle Hämostaseuntersuchung durchgeführt werden.