Sekundärer Stillstand der zervikalen Dilatation

Von einem sekundären Stillstand der Zervixöffnung kann gesprochen werden, wenn während der Phase des maximalen Anstiegs der Friedman-Kurve in der aktiven Phase der Wehen die Öffnung für mindestens 2 Stunden stoppt.

Diagnose

Die Diagnose eines sekundären Stillstands der Zervixdilatation erfordert mindestens zwei vaginale Untersuchungen im Abstand von zwei Stunden, die das Ausbleiben einer Öffnung während dieses Zeitraums bestätigen. Der Stillstand muss während der maximalen Anstiegsphase der Zervixdilatationskurve erfasst werden, um eine Verwechslung mit einer verlängerten Latenzphase (eine Anomalie, die auftritt, wenn die maximale Anstiegsphase noch nicht begonnen hat) oder einer verlängerten Retardierung (eine Anomalie, die auftritt, wenn die maximale Anstiegsphase beendet ist) zu vermeiden.

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Frequenz

Die häufigste Anomalie während der aktiven Wehenphase ist der sekundäre Stillstand der Zervixöffnung, der bei 6,8 % der Erstgebärenden und 3,5 % der Mehrgebärenden auftritt. Laut E. Friedman et al. (1978) tritt sie etwas häufiger auf – bei 11,7 % bei Erstgebärenden und 4,8 % bei Mehrgebärenden. Diese Wehenstörung tritt bei Erstgebärenden häufiger auf und ist oft Bestandteil von Situationen, in denen mehrere Wehenstörungen gleichzeitig auftreten.

Gründe

Bei einem sekundären Zervixdialysestillstand ist in etwa 50 % der Fälle die Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem mütterlichen Becken der ätiologische Faktor. Eine so hohe Diskrepanzhäufigkeit erfordert eine genaue Beurteilung des Größenverhältnisses von Fötus und mütterlichem Becken in jedem Einzelfall, wenn diese Wehenanomalie festgestellt wird. Weitere ätiologische Faktoren sind die falsche Position des fetalen Kopfes sowie übermäßige Narkose und Regionalanästhesie. Nicht selten wird eine Kombination zweier oder mehrerer dieser Faktoren beobachtet, einschließlich einer Diskrepanz.

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Vorhersage

Die hohe Häufigkeit fetaler Beckengrößendiskrepanz bei Frauen in der Geburt mit sekundärem Zervixdilatationsstillstand zwingt uns, vorsichtig über die Prognose dieser Erkrankungen zu sprechen. Mittels Pelvimetrie kann bei 25–30 % der Frauen mit dieser Wehenanomalie eine absolute Größendiskrepanz festgestellt werden. Nach einem recht aktiven Versuch, den Verlauf der Wehen zu normalisieren, stellt sich heraus, dass weitere 10–15 % der Frauen in der Geburt (die meisten von ihnen weisen eine grenzwertige Diskrepanz zwischen der fetalen und mütterlichen Beckengröße auf) keine Wirkung der Behandlung verspüren und die Wehen durch einen Kaiserschnitt beenden müssen. Der Rest der Wehen (ca. 55 %) beendet die Wehen durch den natürlichen Geburtskanal.

Das Geburtsmanagement beginnt mit der Bestimmung des Größenverhältnisses zwischen dem Fötus und dem Becken der Mutter, um das Vorhandensein einer Diskrepanz zu bestätigen und eine unnötige und potenziell gefährliche Stimulation der Wehen auszuschließen.

Die wichtigste klinische Technik zur Beurteilung des Verhältnisses des Fötus zum Becken der Mutter (die vorhandenen Methoden zur Beurteilung des Missverhältnisses zwischen Fötus und mütterlichem Becken – Röntgenpelviometrie, Echographie, Kernspinresonanz usw. – sind nicht empfindlich genug) ist der von Gillis und Muller vorgeschlagene Test. Dazu führt der Geburtshelfer vor oder gleich zu Beginn der Wehe eine vaginale Untersuchung durch. Wenn die Wehe ihren Höhepunkt erreicht, wird versucht, den vorangehenden Teil des Fötus in das kleine Becken zu drücken, indem mit der freien Hand auf den Gebärmutterboden gedrückt wird. Gleichzeitig wird mit der in die Vagina eingeführten Hand versucht, das mögliche Absinken des vorangehenden Teils des Fötus in das kleine Becken der Gebärenden festzustellen, indem der Arzt mit seiner freien Hand stoßartig auf die Bauchdecke im Bereich des Gebärmutterbodens drückt. Bewegt sich der vorangehende Körperteil kaum oder gar nicht, ist die Wahrscheinlichkeit einer Größenabweichung zwischen Fötus und Becken der Mutter sehr hoch. Bewegt sich der vorangehende Körperteil hingegen leicht in das kleine Becken, ist eine solche Abweichung unwahrscheinlich.

Bei Frauen in Wehen mit sekundärem Wehenstillstand und eingeschränkter fetaler Mobilität während des Gillies-Muller-Tests wird eine Röntgenpelvimetrie empfohlen. Diese ermöglicht die Diagnose einer absoluten Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und des mütterlichen Beckens und den Ausschluss weiterer vaginaler Entbindungsversuche bei etwa einem Drittel der Frauen in Wehen mit sekundärem Stillstand der Zervixdilatation. Ein weiteres Drittel der Frauen in Wehen weist Grenzwerte auf, und ein weiteres Drittel weist keine Größenabweichung auf. Bestätigt sich eine klinische Diskrepanz, ist eine unverzügliche Entbindung per Kaiserschnitt erforderlich.

Bei übereinstimmenden Größen von Becken und fetalem Kopf (positiver Gillis-Muller-Test, Pelvimetrie) ist eine Stimulation der Wehen mittels interner Hysterographie, direkter fetaler Elektrokardiographie und Bestimmung des aktuellen pH-Werts am fetalen Kopf erforderlich. Bei den meisten dieser Frauen während der Wehen ist die Gebärmutteraktivität vermindert, und der sinnvolle Einsatz von Oxytocin ermöglicht die Beseitigung der mit dem Wehenstopp verbundenen Störungen sowie eine normale Geburt des Fötus.

Einige Frauen in der Wehenphase mit sekundärem Zervixöffnungsstillstand und normalen oder grenzwertigen Pelvimetrieergebnissen (sowohl im Gillis-Muller-Test als auch in der Röntgenuntersuchung) weisen eine relativ gute Wehenaktivität auf (Kontraktionen alle 2–2,5 Minuten mit einer Dauer von 60 Sekunden; der Druck am Höhepunkt der Kontraktion beträgt über 50 mmHg). Es gibt widersprüchliche Meinungen zur Behandlung solcher schwangeren Frauen.

Manche Geburtshelfer halten die Gebärmutteraktivität bei dieser Erkrankung für völlig zufriedenstellend und eine zusätzliche Stimulation für unerwünscht und manchmal sogar gefährlich. Anderen zufolge ist die Gebärmutteraktivität reduziert, weil sie nicht zu einer ausreichenden Öffnung des Gebärmutterhalses führt; da bei diesen Frauen in der Geburt kein Missverhältnis zwischen der Größe des Beckens und des fetalen Kopfes besteht, ist in vielen Fällen eine erfolgreiche, vorsichtige (!) Stimulation möglich, da die Anwendung von Oxytocin bei Frauen in der Geburt mit ausreichend effektiver Geburtsaktivität gefährlich sein kann und mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden sollte.

Die Behandlung sollte mit Oxytocin 0,5 mI.E./min begonnen werden. Wenn eine sorgfältige Beurteilung keine Anzeichen einer Überstimulation oder eines bedrohlichen fetalen Zustands zeigt, kann die Dosis in 20-minütigen Intervallen um 0,5 mI.E./min erhöht werden. In solchen Fällen sollte die maximale Dosis von 0,5 mI.E./min nicht überschritten werden.

Bei dieser Behandlung von Frauen in der Wehenphase stellt sich die Frage, wie lange und in welcher Menge Oxytocin verabreicht werden sollte, um die Wehenaktivität zu steigern. Fast alle Frauen in der Wehenphase spüren innerhalb einer 6-stündigen Stimulationsphase eine Wirkung, wobei 85 % bereits in den ersten 3 Stunden eine positive Reaktion zeigen. Eine positive Reaktion auf die Stimulation ist durch das Auftreten einer Zunahme der Zervixdilatationskurve gekennzeichnet. Daher schafft eine 3-stündige Phase normaler Gebärmutteraktivität (nach Stillstand) ausreichende Voraussetzungen für die Wiederherstellung der Wehen bei Frauen in der Wehenphase mit sekundärem Stillstand der Zervixdilatation, die eine Oxytocin-Behandlung erhalten.

Wenn nach einer dreistündigen Stimulationsphase und aktiveren Wehen keine weitere Öffnung des Gebärmutterhalses eintritt, sind weitere Versuche einer vaginalen Entbindung nicht gerechtfertigt und die Entbindung sollte durch einen Kaiserschnitt abgeschlossen werden.

Bei einer guten Wirkung der Oxytocin-Stimulation kann der Anstieg der Zervixdilatationskurve nach dem Stillstand gleich oder sogar höher sein als zuvor. In diesen Fällen ist die Prognose günstig und es bestehen alle Möglichkeiten für eine vaginale Entbindung.

Wenn Oxytocin nicht anspricht oder der Anstieg der Zervixdilatationskurve geringer ist als vor dem Stillstand, muss die Situation gründlich überprüft werden, da in vielen Fällen die Diskrepanz zwischen fetalem und mütterlichem Beckenmaß bei der ersten Untersuchung übersehen wurde. Das Gillies-Muller-Manöver sollte wiederholt und die Röntgen- und Pelvimetrieergebnisse sorgfältig analysiert werden, um die Fehlerursache zu ermitteln. In der Regel wird ein Missverhältnis zwischen fetalem Becken und Kopf festgestellt, und ein Kaiserschnitt muss durchgeführt werden.

Es gibt einige Unterschiede in Art und Ausgang des sekundären Stillstands der Zervixdilatation, abhängig vom Zeitpunkt seiner Entwicklung im Geburtsverlauf. Tatsächlich ist ein früher Stillstand oft mit einer Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem mütterlichen Becken verbunden und erfordert deutlich häufiger einen chirurgischen Eingriff als ein Stillstand in der aktiven Phase der Wehen. Darüber hinaus ist bei einer guten Reaktion auf die Oxytocin-Stimulation während des frühen Stillstands der Anstieg der Zervixdilatationskurve nach dem Stillstand in der Regel höher als zuvor, und es besteht eine ausgezeichnete Chance auf eine vaginale Entbindung. Mit anderen Worten: Ein früher Stillstand ist selten korrigierbar, aber Fälle mit einer guten Reaktion auf Oxytocin haben eine günstige Prognose.

Kommt es erneut zu einem Stillstand der Zervixöffnung, sollte die Entbindung per Kaiserschnitt abgeschlossen werden, sofern nicht neben einer Unverträglichkeit (Periduralanästhesie, Überdosierung von Beruhigungsmitteln) andere Faktoren nachgewiesen werden können, die den erneuten Stillstand verursacht haben könnten.

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