Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz in der Schwangerschaft

In den letzten Jahren wurde die transvaginale Ultraschalluntersuchung zur Überwachung des Gebärmutterhalses eingesetzt. Zur Beurteilung des Zustands des isthmischen Teils des Gebärmutterhalses und zu prognostischen Zwecken sollten gemäß den zusammenfassenden Literaturdaten von AD Lipman et al. (1996) folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Eine Zervixlänge von 3 cm ist für das Risiko einer Fehlgeburt bei Erstgebärenden und bei Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften vor der 20. Schwangerschaftswoche kritisch und erfordert eine intensive Überwachung der Frau, einschließlich ihrer Einstufung in eine Risikogruppe.
• Bei Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften bis zur 28. Woche ist die untere Normgrenze die Länge des Gebärmutterhalses, die bei Erstgebärenden 3,7 cm und bei Mehrgebärenden 4,5 cm beträgt (bei transvaginaler Ultraschalluntersuchung).
• Bei Frauen mit vielen Kindern beträgt die normale Länge des Gebärmutterhalses in der 13.–14. Schwangerschaftswoche 3,6–3,7 cm, ohne dass es statistisch signifikante Unterschiede zwischen gesunden Frauen und Patientinnen mit einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz gibt. Eine isthmisch-zervikale Insuffizienz zeigt sich in der 17.–20. Schwangerschaftswoche durch eine Verkürzung des Gebärmutterhalses auf 2,9 cm.
• Eine Zervixlänge von 2 cm ist ein sicheres Zeichen für eine Fehlgeburt und erfordert eine entsprechende operative Korrektur.
• Bei der Beurteilung der Aussagekraft der Gebärmutterhalslänge muss die Messmethode berücksichtigt werden, da die Ergebnisse der transabdominalen Ultraschalluntersuchung deutlich von den Ergebnissen der transvaginalen Ultraschalluntersuchung abweichen und diese im Durchschnitt um 0,5 cm überschreiten.
• Die Weite des Gebärmutterhalses auf Höhe des inneren Muttermundes vergrößert sich normalerweise von der 10. bis zur 36. Woche allmählich von 2,58 auf 4,02 cm.
• Ein prognostisches Zeichen für einen drohenden Schwangerschaftsabbruch ist eine Verringerung des Verhältnisses zwischen der Länge des Gebärmutterhalses und seinem Durchmesser auf Höhe des inneren Muttermundes auf 1,16 + 0,04, wobei der Normwert 1,53 + 0,03 beträgt.

Die tiefe Lage der Plazenta und der Tonus der Gebärmutter beeinflussen maßgeblich die oben diskutierten Veränderungen der Parameter des Gebärmutterhalses.

Es reicht nicht aus, eine isthmisch-zervikale Insuffizienz nur anhand von Ultraschalldaten zu diagnostizieren. Genauere Informationen können nur durch die Untersuchung des Gebärmutterhalses im Spiegel und durch eine vaginale Untersuchung gewonnen werden, bei der ein weicher und kurzer Gebärmutterhals festgestellt wird.

Behandlung schwangerer Frauen mit isthmisch-zervikaler Insuffizienz

Methoden und Modifikationen der chirurgischen Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz während der Schwangerschaft können in drei Gruppen unterteilt werden:

1. mechanische Einengung des funktionsgestörten inneren Muttermundes;
2. Nähen des äußeren Muttermunds;
3. Verengung des Gebärmutterhalses durch Bildung einer Muskelverdoppelung entlang der Seitenwände des Gebärmutterhalses.

Die Methode der Verengung des Gebärmutterhalskanals durch die Bildung einer Muskelverdoppelung entlang seiner Seitenwände ist pathogenetisch am besten begründet. Aufgrund seiner Komplexität und der Tatsache, dass es bei ausgeprägter Verkürzung des Gebärmutterhalses, Narbenveränderungen und alten Rupturen nicht akzeptabel ist, hat es jedoch keine breite Anwendung gefunden.

Die Methode zur Verengung des inneren Muttermunds wird bei allen Varianten der isthmisch-zervikalen Insuffizienz häufiger angewendet. Zudem sind die Methoden zur Verengung des inneren Muttermunds günstiger, da bei diesen Operationen ein Drainageloch verbleibt. Beim Vernähen des äußeren Muttermunds entsteht ein geschlossener Raum in der Gebärmutterhöhle, was bei einer latenten Infektion der Gebärmutter ungünstig ist. Unter den Operationen zur Beseitigung der Minderwertigkeit des inneren Muttermunds sind Modifikationen der Shirodkar-Methode am weitesten verbreitet: die MacDonald-Methode, die Zirkelnaht nach Lyubimova, die U-förmigen Nähte nach Lyubimova und Mamedalieva. Beim Vernähen des äußeren Muttermunds wird am häufigsten die Czendi-Methode verwendet, und bei der Verengung des Gebärmutterhalskanals eine Modifikation der Teryan-Methode.

Indikationen für die chirurgische Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz sind:

• Vorgeschichte spontaner Fehlgeburten und Frühgeburten (im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft);
• fortschreitende, laut klinischer Untersuchung auftretende Insuffizienz des Gebärmutterhalses: Veränderung der Konsistenz, Erscheinung von Schlaffheit, Verkürzung, allmähliche Zunahme des „Klatschens“ des äußeren Muttermundes und des gesamten Gebärmutterhalskanals sowie Öffnung des inneren Muttermundes.

Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz sind:

• Krankheiten und pathologische Zustände, die eine Kontraindikation für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft darstellen (schwere Formen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Leber-, Nieren-, Infektions-, Geistes- und genetische Erkrankungen);
• erhöhte Erregbarkeit der Gebärmutter, die unter dem Einfluss von Medikamenten nicht verschwindet;
• Schwangerschaft durch Blutungen kompliziert;
• fetale Fehlbildungen, Vorliegen einer nicht eintretenden Schwangerschaft gemäß objektiven Untersuchungsdaten (Ultraschalluntersuchung, Ergebnisse genetischer Tests);
• Reinheitsgrad III-IV der Vaginalflora und Vorhandensein pathogener Flora im Ausfluss des Zervikalkanals. Es ist zu beachten, dass eine Zervixerosion keine Kontraindikation für die chirurgische Korrektur einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz darstellt, sofern die pathogene Mikroflora nicht freigesetzt wird. In diesem Fall empfiehlt sich die Anwendung von Methoden zur Verengung des inneren Muttermundes. Die Czendi-Methode ist kontraindiziert.

Die chirurgische Korrektur der isthmisch-zervikalen Insuffizienz wird üblicherweise in der 13. bis 27. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Der Zeitpunkt der Operation sollte individuell in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens klinischer Manifestationen der isthmisch-zervikalen Insuffizienz bestimmt werden. Ergebnisse mikrobiologischer Studien zeigen, dass bei chirurgischer Korrektur der isthmisch-zervikalen Insuffizienz nach der 20. Schwangerschaftswoche sowie bei einem Blasenvorfall in jedem Stadium der Schwangerschaft opportunistische Krankheitserreger signifikant häufiger in großen Mengen aus dem Gebärmutterhalskanal ausgesät werden als bei Operationen in der 13. bis 17. Schwangerschaftswoche.

Um einer intrauterinen Infektion vorzubeugen, empfiehlt es sich, die Operation in der 13.-17. Woche durchzuführen, wenn noch keine signifikante Verkürzung und Öffnung des Gebärmutterhalses vorliegt. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer führt die Insuffizienz der "Verriegelungsfunktion" des Isthmus zu einer mechanischen Absenkung und einem Prolaps der fetalen Blase. Dies schafft Bedingungen für eine Infektion des unteren Pols auf seinem aufsteigenden Weg - von den unteren Teilen des Genitaltrakts vor dem Hintergrund einer Verletzung der antimikrobiellen Barrierefunktion des Inhalts des Gebärmutterhalskanals. Darüber hinaus trägt die in den Gebärmutterhalskanal eindringende fetale Blase zu dessen weiterer Ausdehnung bei. In dieser Hinsicht ist ein chirurgischer Eingriff in späteren Stadien der Schwangerschaft mit ausgeprägten klinischen Manifestationen einer Isthmus-Zervix-Insuffizienz weniger effektiv.

Zur chirurgischen Korrektur der Isthmus-Zervikalinsuffizienz werden folgende Methoden vorgeschlagen:

MacDonalds Methode der zirkulären Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Gebärmutterhalses

Unter aseptischen Bedingungen wird der Gebärmutterhals mit Vaginalspekulen freigelegt. Die vorderen und hinteren Lippen des Gebärmutterhalses werden mit einer Muso-Zange gefasst und nach vorne unten gezogen. Am Übergang der Schleimhaut des vorderen Scheidengewölbes zum Gebärmutterhals wird eine Tabaksbeutelnaht angelegt, die Fadenenden werden im vorderen Scheidengewölbe verknotet. Als Nahtmaterial kann Lavsan, Seide oder verchromtes Katgut verwendet werden. Um Gewebeeinschnitte beim Festziehen der Tabaksbeutelnaht zu vermeiden, empfiehlt sich die Einlage eines Hegar-Dilatators Nr. 5 in den Gebärmutterhalskanal.

Anstelle der Tabaksbeutelnaht nach MacDonald wird eine Modifikation von Lysenko VK et al. (1973) verwendet. Ein Nylon- oder Lavsanfaden wird in der Submukosa des vaginalen Teils des Gebärmutterhalses auf Höhe der Fornices mit einer Punktion in den vorderen und hinteren Fornices eingeführt. Die Enden der Ligaturen werden im vorderen Fornix abgebunden. Die submuköse kreisförmige Anordnung des Fadens gewährleistet eine gleichmäßige Erfassung des Gebärmutterhalses über den gesamten Umfang und verhindert ein Verrutschen der Fäden.

Kreisförmige Naht nach der Methode von Lyubimova AI

Der Kern dieser Methode besteht darin, den isthmischen Teil des Gebärmutterhalses im Bereich des inneren Muttermunds mit einem Kupferdraht in einer Polyethylenhülle zu verengen, ohne den Gebärmutterhals zu durchtrennen oder wiederholt zu punktieren. Unter aseptischen Bedingungen wird der Gebärmutterhals vor Spiegeln freigelegt und mit einer Muso-Zange gefasst. Der Kupferdraht in der Polyethylenhülle wird mit vier Lavsan- oder Seidennähten an der Vorder-, Rück- und Seitenwand des Gebärmutterhalses näher am inneren Muttermund befestigt. Der Draht wird allmählich mit einer Klammer gedreht. Um den Draht nicht zu fest anzuziehen und die Ernährung des Gebärmutterhalsgewebes nicht zu stören, wird ein Hegar-Dilatator Nr. 5 in den Kanal eingeführt. Die Zirkularnaht wird auf der Oberfläche der Schleimhaut angebracht. Ihre Erschlaffung wird durch einfaches Drehen des Drahts mit einer weichen Klammer behoben. Die Zirkularnaht wird angelegt, wenn der Gebärmutterhals ausreichend lang ist und keine groben Deformationen vorliegen.

U-förmige Nähte am Gebärmutterhals nach der Methode von Lyubimova AI und Mamedalieva NM

Unter aseptischen Bedingungen wird der Gebärmutterhals mithilfe von Vaginalspekulen freigelegt. Die vorderen und hinteren Lippen des Gebärmutterhalses werden mit einer Musot-Zange gefasst und nach vorne und unten gezogen. An der Grenze des Übergangs der Schleimhaut der vorderen Scheidenschicht zum Gebärmutterhals, 0,5 cm von der Mittellinie rechts entfernt, wird der Gebärmutterhals mit einer Nadel mit einem Lavsanfaden durch die gesamte Dicke durchstochen, wodurch eine Punktion im hinteren Fornix entsteht. Anschließend wird das Fadenende zum seitlichen Fornix links transferiert, die Schleimhaut und ein Teil der Dicke des Gebärmutterhalses werden mit einer Nadel durchstochen, wobei eine Punktion im vorderen Fornix auf Höhe der ersten Punktion erfolgt. Die Fadenenden werden mit einer Klammer entnommen. Der zweite Lavsanfaden wird ebenfalls durch die gesamte Dicke des Gebärmutterhalses geführt, wodurch eine Punktion 0,5 cm links von der Mittellinie erfolgt. Das Ende des zweiten Lavsanfadens wird rechts in den seitlichen Fornix übertragen, anschließend werden die Schleimhaut und ein Teil der Gebärmutterhalsdicke mit einer Punktion im vorderen Fornix durchstochen. Die Fadenenden werden festgezogen und mit drei Knoten im vorderen Fornix gebunden. Ein Tampon wird für 2-3 Stunden in die Vagina eingeführt.

Modifikation durch Orekhov LG und Karakhanova GV Teryan-Methode

Verengung des Zervikalkanals durch Schaffung einer Muskelverdoppelung entlang der seitlichen Wände des Gebärmutterhalses. Nach entsprechender Behandlung wird der Gebärmutterhals in Spiegeln freigelegt, die vorderen und hinteren Lippen werden mit einer Muso-Zange gegriffen und der Gebärmutterhals nach vorne und unten gezogen. Auf 3 und 9 Uhr wird die Schleimhaut des vaginalen Abschnitts des Gebärmutterhalses mit einem Längsschnitt bis zu den Fornices (2 cm) präpariert und zu den Seiten hin 0,5 cm abgetrennt. Auf beiden Seiten wird durch Anlegen von 3–4 Catgut-Nähten (ohne Gewebeentfernung) aus dem Muskelgewebe eine Verdoppelung geschaffen. Zu diesem Zweck wird die Nadel näher am Rand der abgetrennten Schleimhaut eingeführt, wobei seitlich und in der Tiefe ein ausreichender Teil der Muskelschicht erfasst wird. Die Nadel wird leicht punktiert, bevor sie die Mittellinie erreicht. Mit der gleichen Nadel und dem gleichen Faden wird auf ähnliche Weise Muskelgewebe auf der anderen Hälfte der Mittellinie erfasst. Beim Binden des Fadens tritt das in der Tiefe gefangene Muskelgewebe hervor und erzeugt eine Duplikation, die zur Verengung des Lumens des Gebärmutterhalskanals beiträgt. Die Schleimhaut wird mit separaten Katgutnähten vernäht. Um die Wirksamkeit der Duplikation zu beurteilen, wird beim Anlegen und Binden der Nähte ein Hegar-Dilatator Nr. 5 in den Gebärmutterhalskanal eingeführt. Bei erfolgreicher Operation bedecken die Wände des Gebärmutterhalskanals den Dilatator dicht.

Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz bei schweren Gebärmutterhalsrupturen auf einer oder beiden Seiten (Behandlungsmethode vorgeschlagen von Sidelnikova VM et al., 1988).

Bei einem seitlichen (oder lateralen) Gebärmutterhalsriss ist es ratsam, ein Duplikat des gerissenen Gebärmutterhalsteils anzufertigen.

Die erste Tabaksbeutelnaht wird nach der MacDonald-Methode angelegt, wobei die Tabaksbeutelnaht direkt über dem Gebärmutterhalsriss beginnt. Anschließend wird die zweite Naht wie folgt angelegt: 1,5 cm unterhalb der ersten zirkulären Naht wird ein Faden kreisförmig durch die gesamte Gebärmutterhalswand von einem Rissrand zum anderen geführt. Ein Ende des Fadens wird in den Gebärmutterhals in die hintere Lippe gestochen. Nachdem die seitliche Gebärmutterhalswand gegriffen wurde, wird eine Punktion im vorderen Gewölbe vorgenommen, wobei die gerissene vordere Lippe des Gebärmutterhalses schneckenartig gedreht wird. Der zweite Teil des Fadens wird durch die seitliche Gebärmutterhalswand gestochen und in das vordere Gewölbe herausgeführt. Die Fäden werden verknotet.

Neben Operationen, die auf die Beseitigung der Lücke im inneren Muttermund durch Anlegen einer zirkulären Naht abzielen, können Methoden zur Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz durch Nähen des äußeren Muttermunds angewendet werden.

Die am weitesten verbreitete Methode ist die von Czendi B. (1961). Der Gebärmutterhals wird in Spiegeln freigelegt. Die vordere Lippe der Gebärmutterwange wird mit weichen Darmklammern fixiert und die Schleimhaut um den äußeren Muttermund herum 0,5 cm weit entfernt. Anschließend wird die hintere Lippe fixiert und die Schleimhaut im Bereich des äußeren Muttermunds 0,5 cm weit entfernt. Anschließend werden die vordere und hintere Lippe des Gebärmutterhalses mit separaten Katgut- oder Seidennähten zusammengenäht. Ein Tampon wird für 2–3 Stunden in die Scheide eingeführt.

Die Czendi-Operation ist bei Deformationen des Gebärmutterhalses und einem Vorfall der Fruchtblase unwirksam. Bei Gebärmutterhalserosionen, dem Verdacht auf eine latente Infektion und bei reichlich Schleim im Gebärmutterhalskanal ist diese Art des chirurgischen Eingriffs ungeeignet.

Methode von BadenW. et al. (1960): Nach Freilegung des Gebärmutterhalses in den Spiegeln wird im Bereich der Vorder- und Hinterlippen ein 1–1,5 cm breiter Lappen exzidiert. Die Vorder- und Hinterlippen des Gebärmutterhalses werden mit separaten Nähten in anterior-posteriorer Richtung vernäht. Die entstehende „Brücke“ verhindert einen Vorfall der Fruchtblase. An den Seiten befinden sich Öffnungen für den Abfluss des Inhalts des Gebärmutterhalskanals.

Postoperatives Management bei isthmisch-zervikaler Insuffizienz ohne Prolaps der fetalen Blase

Bei Gebärmutterhalsoperationen mit den Methoden von McDonald und Lyubimova, U-förmigen Nähten am Gebärmutterhals und Verengung des Gebärmutterhalses mit den Methoden von Orekhov und Karakhanova ist das Aufstehen und Gehen unmittelbar nach der Operation erlaubt. Während der ersten 2-3 Tage werden zur Prophylaxe krampflösende Mittel verschrieben: Papaverin-Zäpfchen, No-Shpa 0,04 g 3-mal täglich, Magne-V6. Bei erhöhter Erregbarkeit der Gebärmutter empfiehlt sich die Anwendung von Betamimetika (Ginipral, Salgim, Partusisten oder Brikanil) 2,5 mg (1/2 Tablette) oder 1,25 mg (1/4 Tablette) 4-mal täglich für 10-12 Tage. In diesem Stadium der Schwangerschaft reagiert die Gebärmutter nicht immer auf Betamimetika. Bei erhöhtem Uterustonus im zweiten Trimester empfiehlt sich die Anwendung von Indomethacin in Tabletten zu 25 mg 4-mal täglich oder in Zäpfchen zu 100 mg einmal täglich für 5-6 Tage. Zur Vorbeugung können Akupunktur und Magnesiumelektrophorese mit sinusförmig moduliertem Strom empfohlen werden.

In den ersten 2–3 Tagen nach der Operation wird der Gebärmutterhals mit einem Spiegel untersucht, die Vagina und der Gebärmutterhals werden mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung, einer 1:5000 Furacilinlösung, Boroglycerin oder Cigerol (5–6 ml), Miramistin und Plivosept behandelt.

Bei ausgedehnten Erosionen und dem Auftreten einer Bandverschiebung im Blutbild wird unter Berücksichtigung der Antibiotikaempfindlichkeit der Mikroflora eine antibakterielle Therapie verordnet. Die Möglichkeit einer negativen Wirkung von Medikamenten auf den Fötus muss berücksichtigt werden. In dieser Situation sind halbsynthetische Penicilline, die in der Geburtshilfe am häufigsten eingesetzt werden, die Medikamente der Wahl. Aber auch Cephalosporine, Gentamicin und Vilprafen können eingesetzt werden. Am häufigsten erhalten Patienten Ampicillin in einer Dosis von 2,0 g täglich über 5-7 Tage. Gleichzeitig wird Nystatin 4-mal täglich mit 500.000 IE verschrieben. In einer unkomplizierten postoperativen Phase kann die Schwangere 5-7 Tage nach der Operation zur ambulanten Beobachtung entlassen werden. Ambulant wird der Gebärmutterhals alle 2 Wochen untersucht. Lavsan-Nähte werden in der 37.-38. Schwangerschaftswoche entfernt. Nach dem Entfernen der Fäden ist ein dichter Faserring am Gebärmutterhals erkennbar.

Bei einer Operation nach der Czendi-Methode oder einer modifizierten Methode darf die Schwangere am 2.–3. Tag nach der Operation aufstehen. Vagina und Gebärmutterhals werden in den ersten 4–5 Tagen täglich mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung, Furacilinlösung (1:5000), Boroglycerin oder Cigerol, Dioxidin, Miramistin und Plivosept behandelt, danach jeden zweiten Tag oder je nach Zustand des Gebärmutterhalses. Katgutnähte werden nach 9 Tagen verworfen. Seiden- und Lavsannähte werden am 9. Tag entfernt. Bei einer erfolgreichen Operation bleibt im Bereich des äußeren Muttermunds eine Narbe zurück.

Je nach klinischer Situation werden antibakterielle Medikamente und Betamimetika verschrieben, beispielsweise bei Operationen mit Naht des inneren Muttermunds.

Postoperative Behandlung der Isthmus-Zervikalinsuffizienz mit Prolaps der fetalen Blase

Bei einem Prolaps der fetalen Blase ist die Methode der Wahl zur chirurgischen Korrektur der isthmisch-zervikalen Insuffizienz das Anlegen von U-förmigen Nähten. Die Operationstechnik ist die gleiche wie oben beschrieben, jedoch wird die fetale Blase mit einem feuchten Tampon gefüllt. Lavsan-Nähte werden sorgfältig angelegt und der Tampon nach oben gezogen. Nach der Operation wird mindestens 10 Tage Bettruhe verordnet. Um den Druck des vorangehenden Teils und der fetalen Blase auf den unteren Gebärmutterabschnitt zu verringern, wird das Fußende des Bettes um 25–30 cm angehoben.

Da der Vorfall der fetalen Blase günstige Bedingungen für eine Infektion des unteren Pols schafft, werden alle schwangeren Frauen einer antibakteriellen Therapie unterzogen. Das Antibiotikum wird unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der isolierten Bakterien ausgewählt. Bei der mikrobiologischen Untersuchung zum Zeitpunkt des Vorfalls der fetalen Blase werden am häufigsten Assoziationen von 2-3 Arten von Mikroorganismen nachgewiesen: Escherichia und Enterokokken, Mykoplasmen und Streptokokken der Gruppe A oder B, Mykoplasmen, Klebsiella und Enterokokken.

Das am häufigsten verschriebene antibakterielle Mittel ist Ampicillin in einer Dosis von 2,0 g pro Tag über 5-7 Tage. Es ist möglich, Cephalosporine der dritten Generation, Vilprafen, zu verwenden. Gleichzeitig wird die Aktivierung einer Virusinfektion verhindert: Immunglobulin, Viferon, Imunofan. Das Arsenal an antibakteriellen Mitteln während der Schwangerschaft ist aufgrund der negativen Auswirkungen einiger von ihnen auf den Fötus begrenzt. Es ist zu beachten, dass eine antibakterielle Therapie oft nur eine kurzfristige Wirkung hat. Wiederholte Studien zeigen oft eine Veränderung einiger opportunistischer Bakterienarten. Offensichtlich werden unter den Bedingungen eines langfristigen Krankenhausaufenthalts vor dem Hintergrund eines reduzierten immunologischen Status günstige Bedingungen für die Selektion von Krankenhausstämmen von Mikroorganismen geschaffen. Die Eliminierung einiger Arten von Mikroorganismen mit Hilfe von Medikamenten schafft Bedingungen für die Besiedlung des Biotops nicht durch die übliche opportunistische Flora, sondern durch Krankenhausstämme opportunistischer Mikroorganismen, die gegen die verwendeten Medikamente resistent sind. Gleichzeitig mit antimikrobiellen Mitteln sollte Immunglobulin in einer Dosis von 25,0 ml intravenös über Infusion Nr. 3 jeden zweiten Tag verabreicht werden. Bei einer Abnahme des IgA-Spiegels können allergische Reaktionen auf Immunglobulin auftreten. Um allergische Reaktionen zu reduzieren, können Immunglobuline wie Octagam in einer Dosis von 2,5 g 2-mal im Abstand von 2 Tagen verwendet werden. Um Komplikationen vorzubeugen, wird reichlich Flüssigkeit (Tee, Säfte, Mineralgetränke) verschrieben. Vor der Verabreichung von Immunglobulin ist die Verabreichung von Antihistaminika ratsam. Zur Normalisierung der Immunität ist es ratsam, Immunofan 10 Tage lang einmal täglich 1,0 ml intramuskulär anzuwenden.

Zusätzlich zur antibakteriellen Therapie werden tägliche Vaginalhygiene, eine Behandlung des Gebärmutterhalses mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung, einer 1:5000-Furacilinlösung und Dioxidin verordnet. Zur Behandlung des Gebärmutterhalses können Sie Syntomycinemulsion, Cigerol, Boroglycerin und nach 5-6 Tagen Hagebuttenöl, Sanddorn, Miramistin und Plivosept verwenden. Zur Vorbeugung von Uteruskontraktionen werden Betamimetika verschrieben - Ginipral, Salgim, Partusisten oder Brikanil in einer Dosis von 0,5 ml in 400 ml isotonischer Natriumchloridlösung intravenös per Tropf. Anschließend wird auf ein Tablettenpräparat mit 5 mg 4-mal täglich umgestellt und die Dosis schrittweise auf 5 mg pro Tag reduziert. Die Behandlung dauert 10-12 Tage, während Isoptin 3-4-mal täglich in einer Dosis von 0,04 g verschrieben wird. Am Ende der tokolytischen Therapie oder wenn eine Dosis- und Dauerreduktion der Betamimetika erforderlich ist, werden eine Magnesiumelektrophorese und eine krampflösende Behandlung durchgeführt. Bei erhöhtem Uterustonus empfiehlt sich eine Behandlung mit Indomethacin in Tablettenform oder Zäpfchen. Patientinnen mit dieser Erkrankung sollten je nach Schwangerschaftsverlauf und möglichen Komplikationen 1–1,5 Monate stationär behandelt werden. Zukünftig erfolgt eine ambulante Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs: Alle 2 Wochen wird der Gebärmutterhals mit Spekulen untersucht. Die Fäden werden in der 37.–38. Schwangerschaftswoche gezogen.

Die häufigste Komplikation nach der chirurgischen Korrektur einer Isthmus-Zervixinsuffizienz mit Lavsan-, Seiden- und Nylonnähten ist das Durchtrennen des Gebärmutterhalsgewebes durch den Faden. Dies kann erstens passieren, wenn die Gebärmutter kontraktil ist und die Nähte nicht entfernt werden; zweitens, wenn die Operation technisch falsch durchgeführt wird und der Gebärmutterhals durch Nähte überdehnt wird; drittens, wenn das Gebärmutterhalsgewebe von einem entzündlichen Prozess betroffen ist.

In diesen Fällen können sich beim Anlegen von Zirkularnähten nach MacDonald oder Lyubimova Wundliegen und später Fisteln, Quer- oder Zirkularrisse des Gebärmutterhalses bilden. Beim Durchschneiden von U-förmigen Nähten reißt der Gebärmutterhals hauptsächlich an der Hinterlippe, wo sich die Nähte kreuzen. Im Falle eines Durchschneidens sollten die Nähte entfernt werden. Die Behandlung der Wunde am Gebärmutterhals erfolgt durch Waschen der Wunde mit Dioxidin unter Verwendung von Tampons mit Cigerol, Syntomycinemulsion, Hagebuttenöl und Sanddorn.

Bei Vorhandensein pathogener Mikroflora in den Kulturen des Gebärmutterhalskanalinhalts werden Antibiotika verschrieben, wobei die Empfindlichkeit der isolierten Mikroorganismen berücksichtigt wird. Nach der Heilung der Gebärmutterhalswunde kann die Operation wiederholt werden. Ist eine wiederholte chirurgische Korrektur nicht möglich, ist eine konservative Therapie angezeigt. Diese besteht aus längerer Bettruhe in einem Bett mit erhöhtem Fußende und der Verschreibung von Medikamenten zur Linderung der Gebärmuttererregbarkeit. Bei einer Infektion oder Kolpitis darf das Fußende des Bettes nicht angehoben werden.

Nicht-chirurgische Korrekturmethoden

In den letzten Jahren wurden nicht-chirurgische Korrekturmethoden beschrieben. Zu diesem Zweck werden verschiedene Pessare verwendet. Der Golgi-Ring kann verwendet werden.

Nicht-chirurgische Methoden bieten eine Reihe von Vorteilen: Sie sind unblutig, äußerst einfach durchzuführen und ambulant anwendbar. Vagina und Pessarring sollten alle 2-3 Wochen mit Furacilin und Boroglycerin behandelt werden, um Infektionen vorzubeugen. Diese Methoden können bei funktioneller Zervixinsuffizienz angewendet werden, wenn lediglich eine Erweichung und Verkürzung des Gebärmutterhalses beobachtet wird, der Gebärmutterhalskanal jedoch bei Verdacht auf Zervixinsuffizienz verschlossen wird, um eine Zervixöffnung zu verhindern.

Bei schwerer Zervixinsuffizienz sind diese Methoden wenig wirksam. Ein Ringpessar und ein Golgi-Ring können jedoch nach einer Zervixnaht eingesetzt werden, um den Druck auf den Gebärmutterhals zu verringern und schwerwiegenderen Folgen der Zervixinsuffizienz (Fisteln, Gebärmutterhalsrupturen) vorzubeugen.

Da es oft schwierig ist, eine Grenze zwischen funktioneller und organischer Isthmus-Zervixinsuffizienz zu ziehen, und auch, weil diese Pathologie bei Patienten mit Hyperandrogenismus auftritt, bei denen der Progesteronspiegel hoch ist, verwenden wir keine hohen Dosen Progesteron zur Behandlung der Isthmus-Zervixinsuffizienz. Darüber hinaus muss die Möglichkeit einer negativen virilisierenden Wirkung auf den Fötus durch hohe Dosen Progesteron berücksichtigt werden.

Daher tragen eine rechtzeitige Diagnose einer Isthmus-Zervix-Insuffizienz und eine rationale etiotrope Therapie mit medikamentösen und nicht-medikamentösen Mitteln zur Linderung der Symptome einer drohenden Fehlgeburt zu einer Verlängerung der Schwangerschaft und einem günstigen perinatalen Ausgang bei.