Bauchdeckenplastik bei Verspannungen

1991 beschrieb T. Lockwood eine neue Technik der Bauchdeckenstraffung, die er Tense-Lateral nannte und die seinen Daten zufolge zu vorhersehbareren und ästhetisch besseren Ergebnissen bei höherer Sicherheit des Eingriffs führen kann. Bei der Anwendung dieser Technik sollte berücksichtigt werden, dass der Körper aus ästhetischer Sicht ein Ganzes bildet.

Begründung und Technik der Operation

Die Technik der spannungslateralen Bauchdeckenstraffung basiert auf zwei theoretischen Prinzipien.

Position 1. Mit zunehmendem Alter und Gewichtsveränderungen (einschließlich Schwangerschaft) tritt eine vertikale Erschlaffung der Haut der vorderen Bauchdecke in den meisten Fällen nicht entlang der gesamten Mittellinie des Bauches (vom Schwertfortsatz bis zur Schambeinfuge) auf, wie bisher angenommen, sondern nur im Bereich unterhalb des Nabels. In derselben Zone kommt es auch zu einer deutlichen horizontalen Überdehnung der Haut. Oberhalb des Nabels ist die Bildung eines echten Hautüberschusses (entlang der weißen Linie des Bauches) aufgrund der starken Verschmelzung des oberflächlichen Fasziensystems mit der Haut nur in sehr begrenztem Umfang möglich.

Aus diesem Grund ist die Bildung schlaffer Haut in der Epigastrie bei den meisten Patienten das Ergebnis einer horizontalen (und nicht vertikalen) Überdehnung infolge einer fortschreitenden Schwächung des kutan-subkutan-faszialen Systems seitlich der Mittellinie. Dieser Effekt nimmt nach seitlich zu und ist entlang der seitlichen Kontur des Rumpfes am stärksten ausgeprägt. Die vertikale Schlaffheit der Haut entlang der vorderen und hinteren Mittellinie ist aufgrund der Verschmelzung des oberflächlichen Fasziensystems mit der tiefen Gewebeschicht (mit Ausnahme des Bereichs unterhalb des Bauchnabels) minimal. Dies wird bei Patienten mit großen Fettablagerungen in der Epigastrie und ausgeprägter Ptosis des Gewebes der vorderen Bauchdecke nicht beobachtet.

Aussage 2. Das Grundelement der klassischen Bauchdeckenstraffung – die Trennung des Haut-Fett-Lappens bis auf Höhe des Rippenbogens und der vorderen Achsellinie – kann in Richtung einer deutlichen Reduzierung der Gewebetrennungszone überarbeitet werden. Dies wird durch die Daten von R. Baroudi und M. Moraes gestützt, die bereits 1974 eine begrenzte Lappenbildung innerhalb des zentralen Dreiecks empfahlen, dessen Spitzen der Schwertfortsatz und die vorderen oberen Darmbeinstacheln sind. Dadurch konnte das Risiko der Entwicklung einer marginalen Hautnekrose verringert werden. Außerdem ist den plastischen Chirurgen bewusst, dass bei einer Liposuktion des Rumpfes und einer Straffung der Oberschenkelhaut die Kanülierung des Unterhautfettgewebes mit einer erhöhten Hautbeweglichkeit einhergeht, fast genauso wie bei der Bildung von Haut-Fett-Lappen.

Indikationen für eine Operation

Die spannungslaterale Abdominoplastik ist bei Patienten indiziert, deren Deformation der vorderen Bauchdecke hauptsächlich auf Hauterschlaffung und Entspannung des Muskel-Faszien-Systems zurückzuführen ist. Die Indikation für diesen Eingriff wird durch drei klinische Tests bestätigt.

• Der Chirurg bestimmt die Beweglichkeit des Nabels durch dessen Bewegung. Ist der Nabel beweglich und flexibel und weist er eine ausreichende Dicke des Unterhautfettgewebes auf, ist eine Standardtechnik für seine Transposition erforderlich. Ist der Nabel relativ stabil und fixiert, ist eine Nabelinzision oft nicht erforderlich und der Eingriff beschränkt sich auf die Unterbauchregion.
• Der Chirurg erzeugt mit jeder Hand und unter großer Krafteinwirkung eine Verdoppelung der Haut an den Seitenflächen des liegenden und anschließend des stehenden Patienten.

In diesem Fall sollte der Hauptzug in die untere seitliche Richtung erfolgen. Wenn keine signifikante Verschiebung des Nabels (und der darüber liegenden Haut) vorliegt, ist seine Transposition in den meisten Fällen nicht erforderlich.

3. In aufrechter Position wird die Haut über dem Schambein um 2–3 cm nach oben verschoben, um die Ptosis zu beseitigen. Anschließend wird der Abstand zwischen Haaransatz und Nabel gemessen. Normalerweise sollte der ästhetisch akzeptable Mindestabstand zwischen Nabel und Haaransatz mindestens 9 cm betragen, wobei zu berücksichtigen ist, dass der Gesamtabstand etwa 11 cm beträgt und die Nabelbewegung üblicherweise um 2 cm schwankt. Werden 11 cm nicht erreicht, ist eine sogenannte Nabelverlagerung angezeigt. Korrekter wäre die Bezeichnung orthotope Nabelplastik, da der Chirurg das den Nabel umgebende Gewebe verlagert, ihm eine neue Form verleiht und seine ursprüngliche Position beibehält.

Deformationen der Weichteile des Rumpfes im seitlichen und hinteren Bereich gehen meist mit Deformationen des Bauches einher und müssen gleichzeitig behoben werden, da sonst die Ästhetik der Rumpfform nach einer Bauchdeckenstraffung beeinträchtigt ist.

Operationstechnik

Grundprinzipien. Neue Erkenntnisse über den Mechanismus der Eptose der Weichteile der vorderen Bauchwand ermöglichten es uns, zwei Grundprinzipien der spannungslateralen Abdominoplastik zu formulieren.

Prinzip 1. Der Chirurg trennt den Haut-Fett-Lappen nur auf minimaler Länge von der Aponeurose der vorderen Bauchdecke, um überschüssiges Gewebe zu entfernen. Dabei wird das Gewebe oberhalb des Nabels nur über der Oberfläche des Musculus rectus abdominis abgetrennt. Dadurch werden im epigastrischen Bereich nur die Perforationsgefäße ligiert, die die Bildung einer Aponeurose-Duplikation behindern. Die Beweglichkeit der nicht von der Aponeurose abgetrennten Integumentarbereiche (laterale Abschnitte und Flanken) wird durch die Behandlung des Unterhautfettgewebes mit Kanülen oder vertikal eingesetzten Scheren erreicht.

Prinzip 2. Anders als bei der klassischen plastischen Chirurgie der vorderen Bauchdecke (bei der Gewebe von den Seitenflächen des Körpers zur Mittellinie und nach kaudal verschoben wird) ist bei der spannungslateralen Bauchdeckenstraffung der Hauptvektor der Lappenverschiebung auf die untere laterale Seite gerichtet (d. h. in einem Winkel von 90° zur Zugrichtung bei der klassischen Bauchdeckenstraffung).

Weitere Schlüsselelemente der spannungslateralen Bauchdeckenstraffung sind:

• Hautresektion hauptsächlich in den seitlichen Körperteilen;
• Fixierung des oberflächlichen Fasziensystems mit permanenten Nähten entlang der gesamten Zugangslinie mit erheblicher Spannung in den seitlichen Abschnitten;
• Nähen der Haut mit leichter Spannung an den seitlichen Wundbereichen und praktisch keiner Spannung im zentralen Teil der Wunde;
• Durchführung einer begleitenden Fettabsaugung, je nach Indikation, im Oberbauch und im Flankenbereich.

Präoperative Markierung. Bei aufrecht stehendem Patienten wird die „schwebende“ Zone markiert und anschließend die Nahtlinie angelegt. Diese besteht aus einer kurzen suprapubischen Linie, die schräg in Richtung der Spina iliaca anterior superior verläuft und dann, falls erforderlich, ein kurzes Stück horizontal verläuft und innerhalb der „schwebenden“ Zone verbleibt.

Die Grenze der schlaffen Haut der Leistengegend ist 1–2 cm unterhalb dieser Linie markiert, sie wird gleichzeitig zur Schnittlinie, da sich die Nahtlinie nach dem Vernähen der Wunde mit Spannung in den seitlichen Körperbereichen nach oben verschiebt.

Obwohl die Grenzen des resezierten Hautbereichs erst am Ende der Operation festgelegt werden, ist es besser, sie im Voraus zu markieren, was die endgültige intraoperative Markierung erleichtert und für mehr Symmetrie sorgt. Die Geweberesektionslinie verläuft zunächst einige Zentimeter vom Rand der unteren Linie in einem Winkel von 60–90° (je nach Elastizität der Haut) nach oben und medial und biegt dann in Richtung Nabel ab.

Bei Patienten mit erheblicher Hauterschlaffung vorwiegend in den seitlichen Körperteilen ist eine Transposition des Bauchnabels möglicherweise nicht erforderlich. Daher wird der Großteil des Gewebes seitlich und in geringerem Maße medial reseziert, wobei die Resektionslinie parallel zur unteren Inzisionslinie verläuft.

Bei ausgeprägter Hauterschlaffung im supraabdominalen Bereich, bei der eine Nabelverlagerung notwendig ist, wird zentral und lateral Gewebe in annähernd gleichen Mengen entnommen.

Die Hauptphase der Operation. Der Haut-Fett-Lappen der vorderen Bauchdecke wird bis zum Nabel über die Muskelfaszie angehoben. Die Gewebeteilung oberhalb des Nabels beschränkt sich in der Regel auf den Bereich der geraden Bauchmuskulatur. Bei den meisten Patienten entsteht dann eine Verdoppelung der Aponeurose der geraden Bauchmuskulatur.

Die Fettschicht um diesen Abschnitt der vorderen Bauchdecke wird mit einer speziellen Kanüle oder einer vertikal positionierten Schere behandelt. Die Kanülierung (mit oder ohne Fettabsaugung) erfolgt mit besonderer Sorgfalt, ohne die Muskeldecke zu verletzen.

Anschließend wird der Lappen mit erheblicher Kraft nach distal-lateral bewegt und die seitlichen Wundabschnitte zwischen dem oberflächlichen Fasziensystem und der Faszie der Leistenregion (tief und oberflächlich) vernäht. Der zu entfernende Hautbereich wird mit einer Markierungsklemme unter leichter Spannung der Haut in den seitlichen Abschnitten markiert und der überschüssige Lappen abgeschnitten. Nach Stillstand der Blutung werden zwei Drainageschläuche eingelegt, die im Schambereich herausgeführt werden.

Nach einer Nabelplastik wird die Wunde mit dreilagigen Nähten verschlossen:

• fortlaufende Naht (Nylon Nr. 1 oder Nr. 0) entlang der gesamten Inzision bis zum oberflächlichen Fasziensystem;
• dermale umgekehrte Einzelknopfnaht (mit Maxon Nr. 2/0 oder Vicryl Nr. 3/0);
• fortlaufende, entfernbare intradermale Naht (Prolene Nr. 3/0 – 4/0).

Im zentralen Wundbereich werden Haut- und Tiefennähte nahezu spannungsfrei angebracht.

Vorteile und Nachteile. Die Vorteile der Tension-Lateral-Abdominoplastik sind:

• bessere Ernährung der Ränder der Flecken;
• hoher Grad an Taillenkorrektur;
• geringeres Risiko der Entwicklung von Seromen;
• höhere Qualität der postoperativen Narbe aufgrund geringerer Gewebespannung an der Hautnahtlinie in der postoperativen Phase.

Der Erhalt der perforierenden Gefäße macht die gleichzeitige Fettabsaugung an Flanken, Oberschenkeln und Rücken sicherer. Die Kombination aus vollständiger und teilweiser Trennung von Lappengewebe mit Fettabsaugung ermöglicht eine maximale Verbesserung der ästhetischen Eigenschaften des Körpers.

Der Hauptbereich der entfernten Haut befindet sich meist lateral, wo die Wundränder mit maximaler Spannung (auf Höhe des oberflächlichen Fasziensystems) verbunden sind. Dies geht mit einer deutlichen Straffung der Haut in der Leistengegend und einer moderaten Straffung des Gewebes entlang der anteromedialen Oberfläche des Oberschenkels einher. Die Gewebespannung im suprapubischen Bereich hingegen wird reduziert, wodurch das Risiko einer Hautnekrose verringert und eine Verschiebung der behaarten Schamhaut nach oben verhindert wird.

Durch die Fixierung des oberflächlichen Fasziensystems mit permanenten Nähten wird das Risiko unerwünschter Effekte verringert, einschließlich der Bildung eines späten suprapubischen Rezessivs, der auftreten kann, wenn das oberflächliche Fasziensystem nicht wiederhergestellt wird.

Der Nachteil dieser Art der plastischen Chirurgie ist manchmal die Bildung von „Ohren“ an den äußersten Stellen der Wunde. Um dies zu verhindern, kann es notwendig sein, den Schnitt etwas zu verlängern.

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