Wann sollte man Blutdrucktabletten einnehmen – morgens oder abends? Antworten aus der Forschung

Arterielle Hypertonie ist weltweit nach wie vor der führende beeinflussbare Risikofaktor für die Sterblichkeit. Der nächtliche Blutdruck und sein Abfallmuster während des Schlafs werden häufiger mit Herzinfarkt, Schlaganfall und Sterblichkeit in Verbindung gebracht als Messungen tagsüber und in der Praxis. Daher ist die Überwachung des nächtlichen Blutdrucks ein eigenständiges Therapieziel: Bei einem erheblichen Anteil der Patienten, auch unter Behandlung, ist es der nächtliche Blutdruck, der nicht ausreichend kontrolliert wird.

Eine logische klinische Frage war die chronomedizinische Optimierung: Kann eine einfache Verschiebung des Einnahmezeitpunkts blutdrucksenkender Medikamente auf den Abend das nächtliche Blutdruckprofil verbessern, ohne die Kontrolle tagsüber zu verlieren? Die Evidenzbasis für die abendliche Einnahme blieb heterogen: Einige Studien zeigten einen Vorteil für das 24-Stunden-Profil, während andere – insbesondere bei gefährdeten Gruppen – keinen Vorteil für „harte“ Ergebnisse fanden, die gut konzipierte randomisierte Studien mit objektiver ambulanter Überwachung (ABDM) erforderten.

Eine in JAMA Network Open veröffentlichte multizentrische randomisierte Studie schließt diese Lücke: Sie vergleicht die morgendliche und abendliche Einnahme einer fixen Kombination von blutdrucksenkenden Medikamenten bei Erwachsenen mit Bluthochdruck direkt und untersucht die Auswirkungen auf den nächtlichen Blutdruck, den zirkadianen Rhythmus und die ABPM-Kontrolle. Dieses Design trennt die Frage „Wann einnehmen?“ von „Was und wie viel einnehmen?“ und macht den nächtlichen Blutdruck zum primären Endpunkt – ein Risikofaktor, der bei der Standardbehandlung am Morgen oft „umgangen“ wird.

Die Ergebnisse dieser randomisierten kontrollierten Studie haben bereits das Interesse von Klinikern und Medien geweckt, da sie auf die potenziellen Vorteile einer abendlichen Dosierung zur Senkung des nächtlichen Blutdrucks und zur Verbesserung des zirkadianen Rhythmus hinweisen, ohne den Tagesblutdruck zu beeinträchtigen oder das Risiko einer nächtlichen Hypotonie zu erhöhen. Dies wirft praktische Fragen auf, wer von einer abendlichen Dosierung profitieren sollte, wann und wie diese Daten in bestehende Leitlinien zur Behandlung von Bluthochdruck passen.

In 15 Kliniken in China wurde 720 Menschen mit Bluthochdruck die gleiche Kombinationspille (Olmesartan 20 mg + Amlodipin 5 mg) verschrieben und sie wurden nach dem Zufallsprinzip gebeten, sie 12 Wochen lang entweder morgens (6-10) oder vor dem Schlafengehen (18-22) einzunehmen. Die abendliche Einnahme senkte den nächtlichen Blutdruck stärker und stellte den zirkadianen Rhythmus besser wieder her, ohne die Tages- und 24-Stunden-Indikatoren zu verschlechtern und ohne die nächtliche Hypotonie zu erhöhen. Der Unterschied im systolischen Blutdruck in der Nacht betrug etwa 3 mmHg zugunsten der „Abend“-Einnahme.

Hintergrund der Studie

Die Kontrolle des nächtlichen Blutdrucks (und nicht nur tagsüber oder in der Praxis) gilt seit langem als Schlüssel zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Laut umfangreichen Kohortenstudien und Metaanalysen sind der nächtliche Blutdruck und die Art des „nächtlichen Abfalls“ stärker mit den Folgen – Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Sterblichkeit – verbunden als Messungen tagsüber und in der Praxis. Dies gilt sowohl für die Allgemeinbevölkerung als auch für Patienten mit behandelter Hypertonie, bei denen ein „unzureichender“ nächtlicher Druckabfall ein unabhängiger Marker für eine schlechte Prognose ist.

Daher das Interesse an der Chronomedizin: Kann das nächtliche Blutdruckprofil durch eine „Verschiebung“ der Einnahme antihypertensiver Medikamente verbessert werden? Die Evidenzbasis hierfür war jedoch bis vor kurzem lückenhaft. Zahlreiche Studien und Übersichtsarbeiten haben die Vorteile der abendlichen Einnahme für die Kontrolle des 24-Stunden-Profils hervorgehoben, während andere Studien, insbesondere solche, die sich auf „harte“ klinische Ergebnisse bei gefährdeten Gruppen (z. B. älteren und gebrechlichen Patienten) konzentrierten, keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit oder schwere kardiovaskuläre Ereignisse feststellen konnten. Infolgedessen vertritt man in den Leitlinien der Fachwelt seit langem eine vorsichtige Haltung und fordert, das individuelle Risiko und die Bequemlichkeit des Patienten zu berücksichtigen.

In diesem Zusammenhang sind randomisierte Studien, die sich auf objektive ambulante Messungen (ABDM) konzentrieren und die morgendliche und abendliche Verabreichung derselben Behandlungsschemata klar vergleichen, besonders relevant geworden. Die in JAMA Network Open veröffentlichte Studie sollte genau diese praktische Frage beantworten: Beeinflusst die Verlagerung der Verabreichung einer Fixdosiskombination (Olmesartan/Amlodipin) auf die Nacht den nächtlichen Blutdruck und den zirkadianen Rhythmus im Vergleich zur morgendlichen Verabreichung, wobei Gesamtdosis und Behandlungsdauer unverändert bleiben?

Ein wichtiges methodisches Detail dieser randomisierten kontrollierten Studie ist die Registrierung im chinesischen Register für klinische Studien und die Verwendung einer standardisierten ABPM zur Schätzung der nächtlichen Durchschnittswerte und des Anteils der Patienten, die nachts die Zielwerte erreichen. Dieses Design ermöglicht es uns, die Frage „Wann einnehmen?“ von der Frage „Was und wie viel einnehmen?“ zu trennen und Klinikern so eine praktische Richtlinie speziell für die Korrektur von nächtlichem Bluthochdruck an die Hand zu geben, der Risikokomponente, die mit der üblichen morgendlichen Medikamenteneinnahme oft nicht ausreichend kontrolliert wird.

Warum überhaupt über den Termin streiten?

Der nächtliche Blutdruck ist ein zuverlässiger Indikator für Schlaganfall, Herzinfarkt und Zielorganschäden. Bei vielen behandelten Patienten bleibt die Nacht die „Schwachstelle“: Es kommt nicht zu einem normalen Blutdruckabfall (ein Blutdruckabfall von ≥10 % im Vergleich zum Tag), und der morgendliche Blutdruckanstieg ist ausgeprägt. Die Idee der Chronotherapie ist einfach: Die Wirkungsspitze des Medikaments wird auf die Nacht und den frühen Morgen gelegt. Die Datenlage war jedoch widersprüchlich: Einige Studien zeigten den Nutzen der abendlichen Einnahme, andere nicht. OMAN fügt lediglich genaue Zahlen auf Grundlage täglicher Messungen hinzu.

Wie genau wurde die Studie durchgeführt?

• Teilnehmer: 720 Erwachsene mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie (Durchschnittsalter 55,5 Jahre; 57 % Männer). Entweder gar keine Therapie vorher oder eine zweiwöchige Auswaschphase.
• Was verabreicht wurde: eine feste Kombination aus Olmesartan/Amlodipin 20/5 mg einmal täglich. In der 4. und 8. Woche konnte die Dosis basierend auf den Ergebnissen der täglichen Überwachung (ABPM) und dem Praxisdruck titriert werden (auf bis zu 1,5–2 Tabletten).
• Das Hauptziel: Um wie viel wird der systolische Blutdruck in der Nacht nach 12 Wochen noch sinken?
• Zusätzlich: Nachtdiastole, Morgenwerte, Anteil der „Dipper“, Druckbelastung, Anteil derjenigen, die die Zielwerte für ABDM und im Büro erreichen, Sicherheit (einschließlich Episoden nächtlicher Hypotonie).

Was ist passiert?

• Der nächtliche SBP sank bei abendlicher Verabreichung signifikanter: -25,3 gegenüber -22,3 mmHg.
  Unterschied zwischen den Gruppen: -3,0 mmHg (signifikant).
• DBP in der Nacht: zusätzliche Senkung um -1,4 mmHg bei abendlicher Behandlung.
• Nächtliche SBP-Kontrolle: 79,0 % erreichten das Ziel bei der Verabreichung am Abend gegenüber 69,8 % am Morgen.
• Der circadiane Rhythmus hat sich verbessert: Es gibt weniger Menschen ohne nächtliches Tief („Non-Dipper“) und niedrigere Morgenwerte.
• Tagsüber und über 24 Stunden hinweg ließ die Wirksamkeit nicht nach.
• Sicherheit: Nächtliche Hypotonie tritt nicht mehr häufiger auf; das Nebenwirkungsprofil ist vergleichbar.
• Dosierung: Interessant ist, dass bei der Morgengruppe oft eine stärkere Titration erforderlich war (ab der 8. Woche mehr bei einer Dosis von 2 Tabletten/Tag), die Wirkung jedoch immer noch geringer war als bei der Abendgruppe.

Sind 3 mm viel? Für die Bevölkerung gilt: Eine Senkung des systolischen Blutdrucks in der Praxis um 2–5 mmHg ist im Durchschnitt mit einem um etwa 7–10 % geringeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden. OMAN spricht vom nächtlichen Blutdruck (noch „prognostischer“), daher kann ein solcher Anstieg sinnvoll sein. Das Ergebnis (Schlaganfall/Herzinfarkt) wurde nicht untersucht – hierfür ist ein längeres und umfangreicheres Projekt erforderlich.

Wem der „Abend“ am meisten geholfen hat

In den Untergruppen war der Gewinn größer für:

• Männer,
• Menschen über 65,
• mit BMI ≥24,
• Nichtraucher,
• mit hohem anfänglichen SBP in der Praxis (≥155).

Die Untergruppen sind Richtlinien, keine festen Regeln, aber der Trend ist klar.

Warum es funktioniert hat (plausible Mechanismen)

• Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist nachts aktiver: Die Einnahme von Olmesartan vor dem Schlafengehen „trifft“ diese Phase genauer.
• Amlodipin erreicht seinen Höhepunkt nach 6–12 Stunden und hat eine lange Halbwertszeit; eine Einnahme am Abend führt zu stärkeren Wirkungen in der Nacht und im Morgengrauen.
• Es geht nicht nur darum, abends mehr Tabletten einzunehmen, sondern im Gegenteil, morgens musste ich die Dosis häufiger erhöhen.

In welchem Zusammenhang steht dies mit früheren Kontroversen?

• Bekannte Werke (z. B. Hygia) demonstrierten den enormen Nutzen des „Abends“, warfen jedoch Fragen zu den Methoden und dem Ausmaß der Wirkung auf.
• Die große britische TIME-Studie ergab keinen Unterschied bei den wichtigsten Ergebnissen am Morgen und am Abend, aber nicht jeder hatte eine ABPM-Basismessung und die meisten befanden sich bereits in Therapie.
• OMAN verstärkt die Argumente für das Abendregime auf Grundlage des nächtlichen Blutdrucks: tägliche Überwachung für alle vorher und nachher, feste Kombination, klare Einnahmefenster, Titration gemäß ABPM und Praxis.

Einschränkungen

• Bei den 12 Wochen geht es um den Blutdruck, nicht um Herzinfarkte/Schlaganfälle. Es sind langwierige Vorstudien erforderlich.
• Die Teilnehmer waren chinesische Patienten ohne offensichtliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die Übertragbarkeit auf andere Bevölkerungsgruppen/Komorbiditäten muss bestätigt werden.
• Selbstauskunft zum Aufnahmezeitpunkt – Ungenauigkeiten sind möglich.
• Die Ergebnisse gelten für die Kombination Olmesartan+Amlodipin; bei anderen Klassen/Kombinationen kann der Zeiteffekt abweichen.

Was bedeutet das für den Patienten und den Arzt?

• Wenn Sie/Ihr Patient ein schlechtes Nachtprofil haben (laut ABPM): „Non-Dipping“, starker Nacht-/Morgenanstieg, kann die Verlagerung einer Fixkombination wie Olmesartan/Amlodipin auf den Abend eine Ergänzung der nächtlichen Blutdruckkontrolle darstellen, ohne dass die Wirksamkeit am Tag verloren geht.
• Ändern Sie den Verabreichungszeitpunkt nicht eigenmächtig. Die Zeit ist derselbe Teil des Schemas wie die Dosis: Besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt, insbesondere wenn Sie an CKD, orthostatischer Hypotonie, Schlafstörungen, Diuretika/Alpha-Blockern oder Sturzrisiko leiden.
• Der Schlüssel liegt in der ABPM. Es ist besser, eine Entscheidung über die Chronotherapie auf Grundlage täglicher Überwachungsdaten und nicht nur aufgrund von Praxiszahlen zu treffen.
• Der Fokus auf einfache Behandlungsschemata (1 Tablette einmal täglich, feste Kombinationen) erhöht die Adhärenz und erleichtert die Umstellung auf den Abend.

Eine praktische Checkliste für Ihren Besuch

1. Gibt es ABPM-Daten (vorher/nachher)?
2. Nachtprofil: Abfall ≥10 %? Morgendlicher Anstieg?
3. Medikamente: Gibt es eine langwirksame ARB/AC-Kombination?
4. Risiken einer Hypotonie in der Nacht (Stürze, CKD, hohes Alter, Schwäche während des Tages)?
5. Wenn wir uns für eine Übertragung entscheiden, dann jeweils einen Parameter (Zeit → Beurteilung → Dosis, falls erforderlich).

Abschluss

Im OMAN führte die abendliche Gabe von Olmesartan/Amlodipin zu einer besseren nächtlichen Blutdruck- und zirkadianen Rhythmuskontrolle, ohne dass es zu einer Zunahme der Hypotonie oder einer Verschlechterung der Tageskontrolle kam. Dies ist zwar kein Allheilmittel, aber ein weiterer klarer Beweis dafür, dass der Dosierungszeitpunkt bei manchen Behandlungsschemata wichtig ist – insbesondere, wenn das oberste Ziel die Senkung des nächtlichen Blutdrucks ist.

Quelle: Ye R, Yang X, Zhang X, et al. Morgendliche vs. abendliche Dosierung und nächtliche Blutdrucksenkung bei Patienten mit Bluthochdruck: Die randomisierte klinische Studie OMAN. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.