Ein neues Medikament kann das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit verlangsamen, aber können Patienten es auch bekommen?

Es sind großartige Neuigkeiten für Alzheimer-Patienten und ihre Angehörigen: Ein Beratungsgremium der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) hat einstimmig die Zulassung des Medikaments Donanemab von Eli Lilly & Co. empfohlen. Sollte das Medikament noch in diesem Jahr die Zulassung der Behörde erhalten, wäre es das zweite Medikament, das die Amyloid-Plaques im Gehirn angreift, die mit der gedächtniszerstörenden Krankheit in Verbindung stehen.

Dennoch wurde uns in diesem Monat wieder bewusst, wie schwierig es ist, diese Medikamente zu denjenigen zu bringen, die am meisten davon profitieren, und wie viele Fragen zu ihrer optimalen Anwendung noch offen sind.

Bei der Auswertung der Daten zu Donanemab legten die FDA-Berater weniger Wert auf die Wirksamkeit des Medikaments – die Experten waren sich einig, dass die Daten stark darauf hindeuteten, dass es den Krankheitsverlauf verlangsamen könne. Sie verbrachten die meiste Zeit damit, zu diskutieren, bei wem das Medikament wirkt und wie es eingesetzt werden sollte.

Fragen zum Einsatz neuer Medikamente

Diese Fragen sind besonders wichtig in einem Bereich, der sich bereits mit neuen Medikamentenklassen auseinandersetzt. Wie ich letztes Jahr erklärte, als Leqembi von Biogen und Eisai als erstes Anti-Amyloid-Medikament die vollständige FDA-Zulassung erhielt, erfordern diese Therapien eine sorgfältige und komplexe Koordination zwischen den Gesundheitsdienstleistern.

Zur Bestätigung der Erkrankung sind Amyloid-PET-Scans erforderlich, zur Ermittlung des Nebenwirkungsrisikos ist eine Genotypisierung erforderlich, außerdem sind regelmäßige Medikamenteninfusionen und häufige MRTs zur Überwachung auf Schwellungen oder Blutungen im Gehirn erforderlich.

Und während Alzheimer-Experten hart daran arbeiten, die Infrastruktur für die Identifizierung und Behandlung geeigneter Patienten zu schaffen, befindet sich die Umsetzung dieser Medikamente noch in der Entwicklungsphase.

„Wir müssen einen skalierbareren Weg finden, um die Behandlung mehr Menschen zugänglich zu machen“, sagt Eric Reiman, Geschäftsführer des Banner Alzheimer’s Institute.

Probleme bei klinischen Studien

Die Nachbildung des cleveren Ansatzes von Lilly in ihrer klinischen Studie ist mit zahlreichen praktischen Herausforderungen verbunden.

Arzneimittelentwickler haben schon immer die falsche Patientenauswahl für klinische Alzheimer-Studien getroffen. So schlossen sie in den frühen Stadien Menschen mit allgemeiner Demenz ein, nicht jedoch Menschen mit der spezifischen Krankheit, die wir Alzheimer nennen. In jüngerer Zeit wurden die Ergebnisse dadurch verfälscht, dass die Patienten bereits zu weit fortgeschritten waren, als dass die Medikamente eine nennenswerte Wirkung hätten zeigen können, oder dass die Krankheit zu früh und der kognitive Abbau zu langsam war, um einen klaren Nutzen der Behandlung zu zeigen.

Lilly suchte nach Menschen zwischen diesen beiden Gruppen – Patienten, deren Krankheit zwar im Frühstadium, aber schon weit genug fortgeschritten war, um eine Verschlechterung der Symptome zu verzeichnen. Um diese Gruppe zu finden, nutzte das Unternehmen spezielle Hirnbildgebungsverfahren, um nach Amyloid und Tau zu suchen. Diese beiden charakteristischen Proteine werden mit Alzheimer in Verbindung gebracht und erhöhen gemeinsam die Wahrscheinlichkeit eines kognitiven Abbaus.

Doch was die Wirksamkeit des Medikaments bewies, stellt zugleich eine Herausforderung für seinen Einsatz in Arztpraxen dar. Während die Amyloid-Bildgebung in den USA immer häufiger verfügbar ist, ist dies bei der Tau-Bildgebung nicht der Fall. Zudem enthielt die Studie kaum Daten über Menschen mit niedrigen oder sehr niedrigen Tau-Werten, was Zweifel am Einsatz von Donanemab bei diesen Patienten aufkommen lässt.

Empfehlungen der FDA

Die FDA-Berater kamen letztlich zu dem Schluss, dass alle Patienten, unabhängig vom Tau-Spiegel, von Donanemab profitieren würden. Sie machten jedoch deutlich, dass die Forderung nach Tau-Tests für die Verschreibung des Medikaments die ohnehin schon hohen Zugangshürden weiter erhöhen würde. Die FDA sollte diese beiden Empfehlungen bei der Entwicklung von Leitlinien für die Anwendung von Donanemab berücksichtigen.

Lilly untersuchte auch, was passieren würde, wenn Patienten das Medikament absetzen würden, nachdem das Amyloid aus ihrem Gehirn entfernt worden ist. Dies eröffnet die Möglichkeit einer zeitlich begrenzten Behandlung statt einer lebenslangen. Theoretisch wäre ein geringerer Einsatz eines teuren Medikaments in einem überlasteten Gesundheitssystem ein großer Gewinn für Patienten, Versicherer und das Gesundheitssystem insgesamt.

Die Ergebnisse waren zwar ermutigend – Patienten, die nach dem Absinken ihres Amyloidspiegels ein Placebo einnahmen, verzeichneten weiterhin eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs –, doch die Studie ließ noch offen, wie der Ansatz in der Praxis funktionieren würde. Wann und wie oft wären beispielsweise spezielle Scans nötig, um festzustellen, ob das Gehirn frei von Amyloid ist? Wie oft wären bildgebende Verfahren nötig, um wiederkehrende Plaques zu erkennen? Und wie viele Therapiezyklen wären nötig?

Langzeitdaten und Zukunftsaussichten

Diese Unbekannten stehen im Widerspruch zur Anwendung von Leqembi von Biogen und Eisai. Dieses Medikament wird derzeit auf unbestimmte Zeit verschrieben.

Langzeitdaten zu beiden Medikamenten werden letztendlich dazu beitragen, zu entscheiden, welcher der beiden Ansätze sinnvoller ist. Aber auch ohne diese Daten dürfte die Markteinführung beider Medikamente den Zugang für Patienten erweitern, die zu lange auf bessere Behandlungen gewartet haben. Das ist ein Grund zum Feiern.