Taktiken zur Vorbereitung auf eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit Hyperandrogenismus

Bei unklaren klinischen Daten und Verdacht auf Hyperandrogenismus ist ein Test mit ACTH (Synacthen-Depot) erforderlich. Ein unzureichender Anstieg des Cortisol-, DHEA- und 17OP-Gehalts weist auf eine latente, nicht-klassische Form des adrenogenitalen Syndroms hin.

Adrenaler Hyperandrogenismus

Nach funktionsdiagnostischen Tests:

• NLF im Wechsel mit Anovulation;
• Eine Infektion als Ursache für Fehlgeburten und NLF ist ausgeschlossen;
• Keine intrauterinen Verwachsungen;
• Karyotypische Merkmale können vorhanden sein, müssen es aber nicht.
• Es besteht keine HLA-Kompatibilität;
• Keine Autoimmunerkrankungen;
• Laut Ultraschalldaten sind die Eierstöcke unverändert;
• Es liegt eine androide Körperstruktur vor, breite Schultern, schmale Hüften, es besteht Hirsutismus;
• Hormonelle Parameter zeigen einen Anstieg des 17KS-Spiegels (manchmal nur in der zweiten Phase des Zyklus), DHEA-S, 17OP sind erhöht oder diese Indikatoren liegen an der oberen Normgrenze;
• Vorgeschichte nicht lebensfähiger Schwangerschaften.

In einer solchen Situation ist es notwendig, die Ursache des Hyperandrogenismus zu klären. Führen Sie einen Dexamethason-Test durch – ein Rückgang der 17KS-, 17-OP- und DHEA-S-Spiegel um 80–90 % bedeutet, dass die Androgenquelle die Nebennieren sind.

Bei der Diagnose eines Nebennierenhyperandrogenismus besteht die Schwangerschaftsvorbereitung in der Verschreibung von Dexamethason in einer Dosis von 0,125 mg bis 0,5 mg unter Kontrolle von 17KS im Urin oder 170P und DHEA-S im Blut. Bei den meisten Patientinnen normalisiert sich nach Beginn der Dexamethason-Einnahme der Menstruationszyklus, es kommt zu einem normalen Eisprung und einer Schwangerschaft (oft vor dem Hintergrund eines Dexamethason-Tests). Gleichzeitig mit Dexamethason werden Stoffwechseltherapiekomplexe oder Vitamine für Schwangere mit einer zusätzlichen Folsäuretablette verschrieben.

Tritt innerhalb von 2–3 Zyklen keine Schwangerschaft ein, kann der Eisprung unter gleichzeitiger Einnahme von Dexamethason vom 5. bis zum 9. Zyklustag mit Clostilbegid oder Clomifen in einer Dosierung von 50 mg stimuliert werden.

Eine alternative Methode zur Schwangerschaftsvorbereitung kann die Gabe eines Verhütungsmittels mit antiandrogener Wirkung – Diana-35 – für zwei oder drei Zyklen sein. Und im Zyklus, in dem eine Schwangerschaft geplant ist – Dexamethason ab dem 1. Tag des Zyklus.

Forschungsdaten zufolge wurden 55 % der Patientinnen mit adrenalem Hyperandrogenismus erst während der Behandlung mit Dexamethason schwanger. Die Dauer der Rehabilitationstherapie betrug durchschnittlich 2,4 Zyklen. Während der Schwangerschaft sollten alle Patientinnen mit adrenalem Hyperandrogenismus die Einnahme von Dexamethason in einer individuell gewählten Dosis fortsetzen, die in der Regel 0,5 mg (üblicherweise 1/2 oder 1/4 Tablette) nicht überschreitet.

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Schwangerschaftsvorbereitung bei Patientinnen mit ovariellem Hyperandrogenismus

• Anamnese: späte Menarche, Zyklusstörungen wie primäre oder sekundäre Oligomenorrhoe, häufig sekundäre Amenorrhoe. Schwangerschaften sind selten und werden durch nicht lebensfähige Schwangerschaften unterbrochen, mit langen Phasen der Unfruchtbarkeit zwischen den Schwangerschaften;
• Laut funktionsdiagnostischer Untersuchung überwiegend Anovulation und sehr selten Ovulationszyklen mit NLF;
• Es werden Hirsutismus, Akne, Striae, Pigmentierungsmerkmale, Stimmklang, morphometrische Merkmale und ein hoher Body-Mass-Index festgestellt;
• Hormontests zeigen erhöhte Testosteronwerte, oft erhöhte LH- und FSH-Werte, das LH/FSH-Verhältnis ist größer als 3; der 17KS-Spiegel ist erhöht;
• Ultraschall zeigt polyzystische Eierstöcke;
• Eine Infektion ist ausgeschlossen oder geheilt. Wenn man bedenkt, dass zwei Drittel der Patientinnen mit Hyperandrogenismus während der Schwangerschaft eine isthmisch-zervikale Insuffizienz haben, ist das Thema einer Endometriuminfektion für sie äußerst relevant;
• Keine Autoimmunerkrankungen;
• Keine HLA-Kompatibilität;
• Karyotypische Merkmale können vorhanden sein, müssen es aber nicht.

Um die Entstehung von Hyperandrogenismus zu klären, empfiehlt sich ein kombinierter Funktionstest mit Dexamethason und hCG. Der Test basiert auf der direkten Stimulation der Eierstockfunktion durch Choriongonadotropin, das Androgene produziert, bei gleichzeitiger Wirkung von Dexamethason auf das Hypophysen-Nebennieren-System. Dexamethason wird ab dem 6. Tag des Menstruationszyklus 3 Tage lang 4-mal täglich in einer Dosis von 0,5 mg verschrieben. Anschließend wird in den folgenden 3 Tagen Choriongonadotropin in einer Dosis von 1500-3000 IE gleichzeitig mit Dexamethason in derselben Dosis intramuskulär verabreicht. Die Androgenspiegel werden am 5. Tag des Zyklus (Basislinie), am 8. Tag nach der Dexamethason-Gabe und am 11. Tag des Zyklus nach der Gabe von Choriongonadotropin bestimmt. Bei der ovariellen Form des Hyperandrogenismus wird nach der Gabe von Choriongonadotropin ein Anstieg des Androgenspiegels festgestellt.

Die Schwangerschaftsvorbereitung beginnt mit der Gabe von Gestagenen in der zweiten Zyklusphase. Da Duphaston und Utrozhestan den Eisprung nicht hemmen, ist ihre Anwendung anderen Gestagenen vorzuziehen. Studien zufolge senken Gestagene durch die Unterdrückung von LH den Androgenspiegel. Hunter M. et al. (2000) vertreten eine andere Meinung: Gestagene senken den Androgenspiegel nicht, fördern aber die sekretorische Transformation des Endometriums.

Duphaston in einer Dosis von 10 mg 2-mal täglich, Utrozhestan 100 mg 2-mal täglich werden ab dem 16. Tag des Zyklus für 10 Tage verordnet, 2-3 Zyklen hintereinander unter Kontrolle der Basaltemperaturdiagramme. Dann wird Dexamethason in einer Dosis von 0,5 mg verschrieben, bis der Spiegel von 17 KS normalisiert ist. Es ist zu beachten, dass sich der Testosteronspiegel bei der Verschreibung von Dexamethason nicht ändert. Dexamethason senkt den Spiegel der Nebennierenandrogene und verringert so deren Gesamtwirkung. Im nächsten Zyklus (falls keine Schwangerschaft eingetreten ist) wird der Eisprung vom 5. bis zum 9. Tag des Zyklus mit Clostilbegid in einer Dosis von 50 mg stimuliert. Falls im nächsten Zyklus keine Schwangerschaft eingetreten ist, kann die Dosis auf 100 mg erhöht und die Stimulation für 2 weitere Zyklen wiederholt werden. In diesem Fall werden in Phase II des Zyklus erneut Progesteronderivate verschrieben. Bei der Behandlung mit Clostilbegid muss die Follikulogenese überwacht werden:

• beim Ultraschall am 13.-15. Tag des Zyklus wird ein dominanter Follikel festgestellt - nicht weniger als 18 mm, die Dicke des Endometriums beträgt nicht weniger als 10 mm;
• laut Rektaltemperaturdiagramm - ein Zweiphasenzyklus und die zweite Phase dauert mindestens 12-14 Tage;
• Der Progesteronspiegel liegt in der Mitte der zweiten Phase über 15 ng/ml.

Vorbereitung von Patientinnen mit gemischtem Hyperandrogenismus auf eine Schwangerschaft

Die gemischte Form des Hyperandrogenismus ist der ovariellen Form des Hyperandrogenismus sehr ähnlich, aber bei Hormontests wird Folgendes festgestellt:

• erhöhte DHEA-Werte;
• mäßige Hyperprolaktinämie;
• es gibt keinen zuverlässigen Anstieg bei 17OP;
• der 17KS-Spiegel war nur bei 51,3 % der Patienten erhöht;
• erhöhter LH-Spiegel, erniedrigter FSH-Spiegel;
• die Ultraschalluntersuchung ergab bei 46,1 % ein typisches Bild polyzystischer Ovarien und bei 69,2 % mikrozystische Veränderungen;
• bei einem erhöhten Wert von 17KS werden Hirsutismus und Übergewicht beobachtet (BMI - 26,5+07);
• Im Dexamethason-Test mit hCG wird eine gemischte Quelle von Hyperandrogenismus festgestellt, eine Tendenz zu einem Anstieg von 17KS, ein zuverlässiger Anstieg von Testosteron und 17OP nach Stimulation mit hCG vor dem Hintergrund der Unterdrückung mit Dexamethason.

Patienten mit einer gemischten Form von Hyperandrogenismus haben in der Vergangenheit Stresssituationen und Kopfverletzungen erlebt. Enzephalogramme zeigen häufig Veränderungen der bioelektrischen Aktivität des Gehirns. Diese Patienten sind durch Hyperinsulinämie, Fettstoffwechselstörungen und erhöhten Blutdruck gekennzeichnet.

Eine Hyperinsulinämie führt häufig zur Entwicklung eines Typ-II-Diabetes (Diabetus mellitus).

Die Schwangerschaftsvorbereitung bei Frauen mit gemischter Genese des Hyperandrogenismus beginnt mit Gewichtsverlust, Normalisierung des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels, Diät, Fastentagen, körperlicher Bewegung und der Einnahme von Beruhigungsmitteln (Peritol, Diphenin, Rudotel). Akupunktursitzungen sind hilfreich. In dieser Phase der Schwangerschaftsvorbereitung ist die Verschreibung oraler Kontrazeptiva wie Diana-35 und die Behandlung von Hirsutismus ratsam.

Bei normalen Glukose-, Insulin- und Lipidspiegeln empfiehlt es sich, in der zweiten Zyklusphase Gestagene vor dem Hintergrund der Einnahme von 0,5 mg Dexamethason zu verschreiben und anschließend den Eisprung mit Clostilbegid zu stimulieren. Bei erhöhten Prolaktinspiegeln nehmen wir Parlodel vom 10. bis 14. Zyklustag in einer Dosis von 2,5 mg 2-mal täglich in das Ovulationsstimulationsschema auf. Tritt keine Wirkung der Therapie ein, wird im Falle einer ausbleibenden Empfängnis eine ähnliche Therapie für maximal 3 Zyklen durchgeführt, anschließend kann eine chirurgische Behandlung der polyzystischen Ovarien empfohlen werden.

Bei der Vorbereitung auf eine Schwangerschaft wird unabhängig von der Form des Hyperandrogenismus die Verschreibung von Stoffwechseltherapiekomplexen empfohlen. Dies ist notwendig, da Glukokortikoide selbst in geringen Dosen eine immunsuppressive Wirkung haben und die meisten Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt, unabhängig von ihrer Genese, Virusträger sind. Um eine Verschlimmerung einer Virusinfektion während der Einnahme von Dexamethason zu verhindern, empfiehlt sich die Anwendung von Stoffwechseltherapiekomplexen, die durch die Linderung der Gewebehypoxie die Virusreplikation verhindern. Nach unseren Daten trat infolge der Vorbereitung bei 54,3 % der Patientinnen eine Schwangerschaft ein. Die Vorbereitungsdauer betrug durchschnittlich 6,7 Zyklen.