Schaffung eines Schutzsystems für Spättoxikose bei schwangeren Frauen

Die Patientin sollte in einem separaten Raum untergebracht werden, in dem Bedingungen geschaffen werden, die sie maximal vor verschiedenen Reizstoffen (Schall, Licht, Geruch usw.) schützen. Dazu wird der Raum abgedunkelt, ein Gummiteppich auf den Boden gelegt, Gespräche ausgeschlossen (nur Flüstern ist erlaubt) usw. Im Zimmer sollte eine separate Schwesternstation vorhanden sein - alles Notwendige, um Eklampsieanfälle zu verhindern und den Patienten zu versorgen (Medikamente, Herzmonitor, Intubator, Gerät zur künstlichen Lungenbeatmung usw.).

Bei Präeklampsiesymptomen wird die Patientin einer Kurzzeitnarkose mit Lachgas, Aeote und Fluorthan unterzogen. Strenge Bettruhe ist zwingend erforderlich, vorzugsweise in Seitenlage, um ein Vena-cava-inferior-Syndrom auszuschließen und die uteroplazentare Durchblutung zu verbessern. Besonders wichtig ist die horizontale Position bei Hypotonie. Bei normalem und erhöhtem Blutdruck wird das Kopfende des Bettes um 20–30 Grad angehoben, was den Schläfendruck um 10–15 mmHg (1,3–2 kPa) senkt und physiologischere Bedingungen für die Spontanatmung schafft. Bettruhe fördert eine schnellere Stabilisierung des Blutdrucks, verbessert die uteroplazentare Durchblutung und den Organdurchblutungsprozess und reduziert und erhöht die Natriumausscheidung im Urin.

Alle Manipulationen sollten auf ein Minimum reduziert und nur unter Narkose (Fluorthan und Trichlorethylen) durchgeführt werden. Um ein Zungenbeißen während eines Anfalls zu verhindern, werden ein Mundsperrer und ein Zungenspatel verwendet. Befindet sich die Patientin im Koma oder in einem tiefen, medikamenteninduzierten Schlaf, wird ihr ein enger Gummi-Atemweg in den Mund eingeführt und mit einem Band fixiert, um ein Beißen und Zurückziehen der Zunge zu verhindern. Es wird empfohlen, eine Sauerstofftherapie durchzuführen (Inhalation von 100% Sauerstoff, kurzfristig, 10–15 Minuten, um den Sauerstoffpartialdruck im Blut zu erhöhen und die Bradykardie des Fötus nach einem Eklampsieanfall der Mutter zu verschwinden). Wenn die Bradykardie dadurch nicht behoben wird, liegt wahrscheinlich entweder eine Kompression der Nabelschnur oder eine vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta vor.

Mundhygiene und Schleimabsaugung sind wichtig. Ein Eklampsiekoma selbst ist keine Indikation für eine künstliche Beatmung. Wenn jedoch der Atemrhythmus gestört ist, sich eine Hypoxämie, ein Mendelson-Syndrom oder ein Atemnotsyndrom entwickelt, ist eine künstliche Beatmung angezeigt.

Bei Eklampsie nimmt die Glukosetoleranz ab und der Insulinstoffwechsel (in den Nieren) nimmt ab, daher sollte die Dosierung reduziert werden. Um eine Erstickung des Neugeborenen zu verhindern, ist es ratsam, 5-7 Minuten vor der Geburt des Kindes eine 0,5%ige Etimeol-Lösung (1 mg/kg Körpergewicht der Mutter) zu verabreichen.

Bei der Behandlung schwerer Toxikosen sollte eine begrenzte Anzahl von Medikamenten eingesetzt und in minimalen Dosen verschrieben werden, wobei die Möglichkeit einer Wirkungsverstärkung und unerwünschter Nebenwirkungen zu berücksichtigen ist. Die Behandlung sollte in Abhängigkeit von den Eigenschaften des Körpers, seinen Wachstums- und Massenindikatoren, dem Krankheitsverlauf und der Wirkung von Medikamenten individualisiert werden.

Eine sehr wirksame Methode zur Schmerzlinderung während der Wehen bei schwerer Schwangerschaftstoxikose ist die Epiduralanalgesie.

Medikamentöse Behandlung der Spättoxikose

Schema 1. Die führende medikamentöse Behandlung schwerer Formen der Spättoxikose ist eine Kombination aus Magnesiumtherapie mit Beruhigungsmitteln, blutdrucksenkenden Mitteln und Osmo-Onkotherapie.

1. Magnesiumsulfat wird langsam (über 5 Minuten) intravenös verabreicht – 12 ml einer 25%igen Lösung. Gleichzeitig werden 4,5–6 g Magnesiumsulfat intramuskulär verabreicht, abhängig vom Gewicht des Patienten, durchschnittlich 0,1 g/kg, und dann wird die gleiche Dosis alle 6 Stunden intramuskulär wiederholt. Insgesamt erhält der Patient 21 bis 27 g pro Tag (abhängig vom Körpergewicht). Magnesiumsulfat kann nach der anfänglichen Verabreichung von 3 g intravenös und 4 g intramuskulär verabreicht werden – alle 4 Stunden 4,5–6 g, abhängig vom Gewicht des Patienten (mit einer Rate von 0,1 g/kg, jedoch nicht mehr als 24 g pro Tag; nach einer 12-stündigen Pause kann der Kurs wiederholt werden).

Vor der Verabreichung von Magnesiumsulfat müssen die Kniereflexe (Vorhandensein von aktiven Reflexen), eine Atemfrequenz von mindestens 14 pro Minute und eine Diurese von mindestens 30 ml pro Stunde sowie eine intramuskuläre Injektion von 2-3 ml 0,5%iger Novocainlösung überprüft werden. Am 2. und 3. Behandlungstag kann die intramuskuläre Verabreichung von Magnesiumsulfat auf 2-3 Injektionen reduziert werden.

2. Bei Eklampsie wird die Onkoosmotherapie gleichzeitig mit Magnesiumsulfat (nicht mehr als 1-1,5 l) verschrieben. Die folgende Reihenfolge abwechselnd verabreichter Lösungen ist wünschenswert: Rheopolyglucin 400 ml, konzentriertes Plasma 200 ml, 20%ige Albuminlösung 100-200 ml, Polyamin 100 ml (Polyamin wird mit 10%iger Glucoselösung und Insulin verabreicht - 1 U pro 4 g Trockenglucose), Vitamin B6 (1 ml 5%ige Lösung) und Vitamin C (5 ml 5%ige Lösung).

Um die Aggregation roter Blutkörperchen und Blutplättchen zu hemmen, die Mikrozirkulation zu verbessern, den Blutdruck zu senken und den zerebralen und koronaren Blutfluss zu verbessern, wird Curantil verschrieben (0,05 g 3-4 mal täglich oral).

Eine Infusionstherapie mit einem Volumen von nicht mehr als 20–30 % des BCC wird nur bei schwerer Toxikose unter folgenden Bedingungen durchgeführt (ohne diese ist ihre Durchführung streng kontraindiziert!):

• positive Diurese, wenn die ausgeschiedene Flüssigkeitsmenge mindestens 600 ml pro Tag größer ist als die zugeführte Flüssigkeitsmenge;
• arterielle Hypertonie wurde beseitigt;
• Der Venendruck ist normal, es liegen keine Symptome eines drohenden Lungenödems oder einer Hirnblutung vor.

3. Wenn Magnesiumsulfat nicht ausreicht, um eklamptische Anfälle zu stoppen, wird zusätzlich die intravenöse Verabreichung von Seduxen (10 mg – 2 ml einer 0,5%igen Lösung intravenös langsam in 20 ml einer 5%igen Glucoselösung) verwendet.
4. Um die sedierende Wirkung der Therapie zu verstärken, falls klinische Daten dies erfordern, und um erhöhten diastolischen Druck zu senken, kann Droperidol 2-3 mal täglich in einer Dosis von 5-10 mg (0,25%ige Lösung – 1-2 ml) intravenös oder intramuskulär verschrieben werden.
5. Zur Blutdrucksenkung – bei einem systolischen Druck über 160–180 mmHg (21,3–24 kPa) und einem diastolischen Druck von 100–110 mmHg und mehr (13,3–14,7 kPa) – kann bei unzureichender Wirksamkeit von Magnesiumsulfat Pentamin (5 % in einer Dosis von 50–150 mg) in 5%iger Glucoselösung angewendet werden. Die Verabreichung sollte langsam und unter Kontrolle des Blutdrucks erfolgen, ohne diesen unter 20 % des Ausgangswerts zu senken. Pentamin kann auch alle 4–6 Stunden intramuskulär verabreicht werden, 1 ml einer 5%igen Lösung.
6. Vor dem Hintergrund von Droperidol, Seduxen und Promedol (2%ige Lösung – 1 ml) wird durch die intravenöse Verabreichung von Euphyllin (2,4%ige Lösung – 10 ml) alle 3-4 Stunden eine gute blutdrucksenkende Wirkung erzielt (kann mit der Verabreichung von Papaverin 2%ige Lösung – 2 ml oder No-Shpa 2%ige Lösung – 2-4 ml intravenös abgewechselt werden).
7. Eine Heparintherapie ist nur bei laborbestätigter Verbrauchskoagulopathie angezeigt. Am besten verwendet man eine Rheopolyglucin-Heparin-Mischung im Verhältnis 5–6 ml Rheopolyglucin und 340 E Heparin pro 1 kg Patientengewicht (bei einem Gewicht von 60 kg werden also 300 ml Rheopolyglucin und 21.000 E Heparin verabreicht). Die Hälfte der berechneten Heparinmenge wird zusammen mit der vollen Dosis Rheopolyglucin intravenös per Infusion (20 Tropfen/min) verabreicht. Die restliche Heparinmenge wird (tagsüber) alle 4–6 Stunden in gleichen Dosen subkutan verabreicht. Am nächsten Tag werden diese Maßnahmen wiederholt. Sobald ein klinischer Effekt eintritt, wird auf eine tägliche subkutane Heparingabe alle 4–6 Stunden umgestellt; Rheopolyglucin wird nicht täglich, sondern alle 1–3 Tage verabreicht. Nach Normalisierung der Indizes sollte die Heparindosis schrittweise reduziert werden, wobei die Intervalle zwischen den Verabreichungen gleich bleiben. Bei Verwendung einer Rheopolyglucin-Heparin-Mischung müssen der Hämatokrit-, Fibrinogen- und Blutgerinnungsparameter überwacht werden. Bei der Verabreichung dieser Mischung ist eine Verringerung der Blutgerinnung um höchstens das Zweifache gegenüber der Norm zulässig.

Bei offensichtlichen Symptomen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung, d. h. bei niedriger Fibrinogenkonzentration – unter 2 g/l, Thrombozytenkonzentration – unter 150.000, sollte das Rheopolyglucin-Heparin-Gemisch mit Plasma verabreicht werden, das Antithrombin III enthält, das für die Entfaltung der gerinnungshemmenden Eigenschaften von Heparin erforderlich ist (bei DIC ist Antithrombin III im Plasma des Patienten unterdrückt).

8. Bei einer im Labor bestätigten dekompensierten metabolischen Azidose wird eine 5%ige Natriumbicarbonatlösung (Trispuffer, Trisamin, Lactasol) verabreicht – 100–200 ml unter Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts.
9. Eine Dehydratationstherapie wird erst nach Normalisierung des osmotischen und onkotischen Drucks sowie der Mikrozirkulation verordnet, um Wasserintoxikation, intrakraniellen Hypertonie und Hirnödem zu vermeiden. Diuretika sind bei eingeschränkter Nierenfiltrationskapazität, Anurie und Bluthochdruck (über 150 mmHg oder über 20 kPa) kontraindiziert. Eine einmalige intravenöse Gabe von 0,04 g Lasix kann (falls erforderlich) nach 4–6 Stunden wiederholt werden; die Gesamtmenge an Lasix beträgt nicht mehr als 0,1–0,12 g.

Die Einführung von Mannitol wird aufgrund des "Rebound"-Phänomens nicht empfohlen. Bei der Verschreibung einer Rheopolyglucin-Heparin-Mischung reichen 0,04 g Lasix aus, um die Diurese wiederherzustellen.

Infusion, Dehydratation und Diuretikatherapie können unter Kontrolle des Hämatokrits und der Diurese durchgeführt werden. Ein Abfall des Hämatokrits unter 30 % deutet auf eine übermäßige Verdünnung des Blutes, Sauerstoffmangel und Anämie hin. Ein Anstieg des Hämatokrits über 45 % weist auf eine Hämokonzentration hin – erhöhte Viskosität, Verschlechterung der Mikrozirkulation, erhöhter peripherer Widerstand und Blutdruck. Übermäßige Diurese führt zu Hypovolämie und Krämpfen der peripheren Gefäße. Bei ausreichender Diurese sollte die verabreichte Flüssigkeitsmenge 80 ml (maximal 1 l) pro Tag nicht überschreiten.

10. Bei Oligurie werden zunächst Euphyllin, Herzglykoside und eine Glucose-Novocain-Mischung verabreicht, um die glomeruläre Filtration zu verbessern und den Spasmus der kleinen peripheren Gefäße zu lindern. Danach werden 0,02 g Lasix verabreicht. Wenn innerhalb von 2 Stunden eine ausreichende Diurese erreicht ist – mindestens 700–800 ml – kann die Gabe von Mannitol (30 g) fortgesetzt werden. Wenn die Diurese innerhalb von 2 Stunden weniger als 100 ml beträgt, sollten erneut Euphyllin, Herzglykoside und eine Glucose-Novocain-Mischung verabreicht werden; Mannitol sollte erst verabreicht werden, wenn eine ausreichende Diurese erreicht ist. Eine Infusionstherapie bei Oligurie sollte nicht durchgeführt werden (oder nur mit äußerster Vorsicht und unter Kontrolle von Diurese, Puls und Blutdruck verordnet werden).

Berechnung der Elektrolyte während der Infusionstherapie. Kationendefizit (Anionendefizit) = (A1 – A2) • M – 0,2, wobei A der normale Anionengehalt (Kationengehalt) des Patienten ist; M das Gewicht des Patienten ist; 0,2 der Korrekturfaktor (die Menge an extrazellulärer Flüssigkeit, die 20 % des Patientengewichts ausmacht). Die Normwerte für Kalium betragen 5 mmol/l, Natrium 145 mmol/l, Chlorid 105 mmol/l, Calcium 2,5 mmol/l und HCO3 25 mmol/l.

11. Je nach Indikation kann die Intensivtherapie einer späten Schwangerschaftstoxikose durch die Gabe von Cocarboxylase (Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs, Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts), Cytochrom C (Verstärkung von Redoxprozessen), Glutaminsäure (Stimulation von Stoffwechselprozessen), Tocopherolacetat (Synthese der Vorstufe von Prostaglandinen - Arachidonsäure), antioxidativen Vitaminen (A, E, P) ergänzt werden.
12. Die hyperbare Sauerstofftherapie kann nur bei mittelschwerer Spättoxikose der Schwangerschaft und ohne Kontraindikationen angewendet werden. Zu letzteren zählen Bluthochdruck, chronische Prozesse in Ohr, Rachen, Nase, erhöhte Sauerstoffempfindlichkeit, das Vorhandensein von Hohlräumen in den inneren Organen (in der Lunge usw.) und Angst vor beengten Platzverhältnissen. Voraussetzung für die Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie ist der Labornachweis einer Hypoxie im Körper. Liegt keine Hypoxie vor, kann HBO nur Schaden anrichten (toxische und unspezifische Hemmwirkung).
13. Die Herztherapie wird je nach Indikation verordnet. Bei Tachykardie - intravenöses Strophanthin (0,5–1 ml 0,05%ige Lösung), Corglycon (1 ml 0,06%ige Lösung), Cocarboxylase (0,05–0,1 g), Panangin (10 ml), Kaliumchlorid (1%ige Lösung in 10%iger Glucoselösung).

Schema II.

1. Entstehung von Neurolepsie (Droperidol intravenös – 5–10 mg (2–4 ml einer 0,25%igen Lösung) bei Nephropathie, 4–5 ml – bei Eklampsie plus Seduxen – 10–12,5 mg (2 ml einer 0,5%igen Lösung) – Hintergrund für die Wirkung blutdrucksenkender Diuretika. Kann wiederholt (innerhalb von 24 Stunden) verabreicht werden, wobei die Droperidol-Dosis bis zu 3 Tage lang reduziert wird.
2. Neurolepsie kann durch die Gabe von 0,01–0,02 g Promedol verstärkt und die Wirkung verlängert werden (gleichzeitig können Diphenhydramin, Suprastin oder Pipolfen verabreicht werden – bis zu 0,02–0,03 g). Bei Unverträglichkeit von Droperidol (Zittern, Angstzustände, Depression) wird es durch Magnesiumsulfat (25%ige Lösung – 10 ml intramuskulär alle 4 Stunden) ersetzt, jedoch in Kombination mit Seduxen (2 ml intravenös). Mit zunehmender Verbesserung des Zustands des Patienten werden die Intervalle zwischen den Injektionen verlängert und die Dosen reduziert.
3. Siehe Punkt 6 von Diagramm 1.
4. Siehe Punkt 5 von Diagramm 1.
5. Reicht die blutdrucksenkende Therapie (Punkte 3 und 4) nicht aus, um eine Wirkung zu erzielen, wird diese entweder mit Rauwolfia-Präparaten (Depression - 0,02–0,04 g oral oder 10–15 mg intramuskulär) verstärkt, deren Wirkung frühestens nach 3–6 Stunden einsetzt, oder mit Betablockern (Obzidan, Anaprilin) und Beta-Adrenozeptor-Agonisten (Partusisten usw.).

Stattdessen kann Chlormethiazol (blutdrucksenkende, krampflösende und beruhigende Wirkung) in einer Dosis von 2 g pro Tag intravenös verabreicht werden.

6. Siehe Punkte 2, 7, 8, 10, 12, 14 aus Diagramm 1.

Indikationen für einen Kaiserschnitt. Zusätzlich zu den oben genannten:

• anhaltende Anfälle, die durch eine Therapie nicht kontrolliert werden können;
• Amaurose;
• Netzhautablösung;
• Anurie;
• Risiko einer Hirnblutung;
• anhaltender komatöser Zustand;
• schwere Toxikose, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht (wenn der Geburtskanal nicht vorbereitet ist);
• Eklampsie bei geburtshilflichen (Steißlage, schmales Becken, großer Fötus, akute gelbe Leberatrophie, Komplikationen während der Geburt, Anzeichen einer disseminierten intrakraniellen Enuresis, komplizierte geburtshilfliche Vorgeschichte) oder extragenitalen Pathologien.

Bei einem Kaiserschnitt wird eine Kürettage empfohlen, um Gewebe – die Quelle spasmogener Substanzen – zu entfernen. Der vollständige Ausgleich des Blutverlustes ist obligatorisch, der bei einem Kaiserschnitt mindestens 1 Liter beträgt.

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