Methoden zur Vorbereitung der Schwangeren auf die Entbindung

Der Zustand der Geburtsbereitschaft lässt sich am deutlichsten an Veränderungen im Fortpflanzungssystem der Frau erkennen.

Bestimmung der zervikalen Reife

Um Veränderungen zu diagnostizieren, die während der Entstehung der Geburtsbereitschaft im Körper einer Frau auftreten, werden am häufigsten die folgenden Tests verwendet:

• Bestimmung der zervikalen Reife;
• Untersuchung der physikalischen und chemischen Eigenschaften des Zervixschleims;
• Klärung der Parameter der Uteruskontraktionsaktivität und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Oxytocin;
• zytologische Untersuchung von Vaginalabstrichen und anderen. Von allen aufgeführten Tests ist jedoch die Palpation der Gebärmutterhalsreife die zuverlässigste und am einfachsten durchzuführende Methode. Dabei wird auf die Konsistenz (Erweichungsgrad) des Gebärmutterhalses, die Länge seines Vaginalabschnitts, den Grad der Öffnung des Gebärmutterhalskanals und die Position des Gebärmutterhalses relativ zur Beckenachse geachtet. Bei einem klaffenden Gebärmutterhalskanal wird der Grad seiner Durchgängigkeit sowie seine Länge bestimmt, indem dieser Indikator mit der Länge des Vaginalhalses verglichen wird: Je geringer der Unterschied zwischen den genannten Indikatoren, desto ausgeprägter ist die Reife des Gebärmutterhalses.

Alle oben genannten Anzeichen bilden die Grundlage der von Professor G.G. Khechinashvili entwickelten Klassifikation. Gemäß dieser Klassifikation sollten die folgenden vier Arten von Erkrankungen der Gebärmutterhalsregion berücksichtigt werden.

1. Der unreife Gebärmutterhals ist nur an der Peripherie erweicht und entlang des Gebärmutterhalskanals dicht, in manchen Fällen auch ganz; der Scheidenabschnitt ist erhalten oder leicht verkürzt. Der äußere Muttermund ist geschlossen oder lässt eine Fingerspitze durch; der Scheidenabschnitt erscheint „fleischig“, die Wandstärke beträgt etwa 2 cm. Der Gebärmutterhals befindet sich in der Höhle des kleinen Beckens, abseits der Beckenachse und ihrer Mittellinie. Sein äußerer Muttermund befindet sich auf einer Höhe, die der Mitte des Abstands zwischen Ober- und Unterrand der Schambeinfuge oder noch näher an deren Oberrand entspricht.
2. Der reifende Gebärmutterhals ist noch nicht vollständig erweicht, entlang des Gebärmutterhalskanals und insbesondere auf Höhe des inneren Muttermunds ist noch ein dichter Gewebebereich sichtbar. Der vaginale Anteil des Gebärmutterhalses ist leicht verkürzt, bei Erstgebärenden ist der äußere Muttermund fingerkuppengängig, seltener ist der Gebärmutterhalskanal bis zum inneren Muttermund oder nur schwer über den inneren Muttermund hinaus fingergängig. Zu beachten ist der deutliche Unterschied (mehr als 1 cm) zwischen der Länge des vaginalen Anteils des Gebärmutterhalses und der Länge des Gebärmutterhalskanals. Im Bereich des inneren Muttermunds besteht ein scharfer Übergang vom Gebärmutterhalskanal zum unteren Abschnitt.

Der vorangehende Teil ist durch die Gewölbe nicht deutlich genug tastbar. Die Wand des vaginalen Gebärmutterhalses ist noch recht dick (bis zu 1,5 cm), der vaginale Gebärmutterhals liegt abseits der Beckenachse. Der äußere Muttermund wird auf Höhe der Unterkante der Symphyse oder etwas höher bestimmt.

3. Der Gebärmutterhals ist noch nicht vollständig ausgereift – fast vollständig erweicht, nur im Bereich des inneren Muttermunds ist noch ein Abschnitt dichten Gewebes erkennbar. Der Kanal ist in allen Fällen hinter dem inneren Muttermund mit einem Finger passierbar, bei Erstgebärenden jedoch mit Schwierigkeiten. Der Übergang des Gebärmutterhalskanals zum unteren Abschnitt ist nicht fließend. Der vorangehende Teil ist durch die Gewölbe deutlich tastbar.

Die Wand des vaginalen Teils des Gebärmutterhalses ist merklich verdünnt (bis zu 1 cm), und der vaginale Teil selbst befindet sich näher an der Beckenachse. Der äußere Muttermund wird auf Höhe der Unterkante der Symphyse und manchmal auch darunter bestimmt, erreicht jedoch nicht die Höhe der Sitzbeinstacheln.

4. Der reife Gebärmutterhals ist vollständig erweicht; verkürzt oder stark verkürzt, der Gebärmutterhalskanal verläuft frei durch einen oder mehrere Finger, ist nicht gekrümmt und geht glatt in den unteren Gebärmutterabschnitt im Bereich des inneren Muttermunds über. Der vorangehende Teil des Fötus ist durch die Gewölbe deutlich tastbar.

Die Wand des vaginalen Teils des Gebärmutterhalses ist deutlich verdünnt (bis zu 4–5 mm), der vaginale Teil liegt streng entlang der Beckenachse; der äußere Muttermund wird auf Höhe der Sitzbeinhöcker festgelegt.

Wird eine unzureichende oder ungenügende Reife des Gebärmutterhalses (insbesondere bei der ersten und zweiten Variante) festgestellt, ist ein spontaner Wehenbeginn in naher Zukunft unrealistisch. Bei Frauen mit unkomplizierter Schwangerschaft wird nur in 10 % der Fälle eine unzureichende oder ungenügende Reife des Gebärmutterhalses zum Zeitpunkt des Wehenbeginns festgestellt. Bei all diesen Frauen nimmt die spontan einsetzende Wehentätigkeit aufgrund der Entwicklung unkoordinierter Wehen mit Manifestationen einer zervikalen Dystopie einen pathologisch-langwierigen Verlauf an.

Anzeichen der Gebärmutterreife können in Punkten ausgedrückt und ein Prognoseindex berechnet werden

Zeichen	Punkte
	1	2	3
Position des Gebärmutterhalses im Verhältnis zur Beckenachse	Zum Kreuzbein	Mitte	In der Drahtleitung
Zervikale Länge	2 cm und mehr	1 cm	Geglättet
Zervikale Konsistenz	Dicht	Erweicht	Weich
Öffnung des äußeren Muttermundes	Geschlossen	1-2 cm	3 cm
Lage des vorangehenden Teils des Fötus	Über dem Eingang	Zwischen den oberen und unteren Rändern des Schambeins	Der untere Rand des Schambeins und darunter

Bei einem Wert von 0–5 Punkten gilt der Gebärmutterhals als unreif; liegt der Wert über 10 Punkten, ist der Gebärmutterhals reif (bereit zur Geburt) und es kann eine Geburtseinleitung durchgeführt werden.

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Beurteilung des Tonus und der Kontraktilität der Gebärmutter

Um den Tonus der Gebärmutter und ihre Kontraktionsaktivität bei schwangeren Frauen und Frauen während der Wehen zu erfassen, wurden viele Methoden vorgeschlagen, die als externe und interne Hysterographiemethoden bekannt sind.

Mithilfe der Methoden der internen Hysterographie können wir die Kontraktionsaktivität der Gebärmutter anhand von Indikatoren für den intrauterinen Druck beurteilen.

Weniger aufwendig in der Anwendung und völlig ungefährlich sind Methoden der externen Hysterographie (Tokographie), die auf der Anwendung verschiedener Sensoren an der Bauchdecke basieren.

Die überwiegende Mehrheit dieser Methoden liefert keine genaue Vorstellung vom Tonus und der Kontraktionsaktivität der Gebärmutter. Externe Hysterographieverfahren ermöglichen meist nur die Beurteilung der Kontraktionshäufigkeit und teilweise deren Dauer sowie bei Mehrkanalaufzeichnungen die Beurteilung der Kontraktionskoordination verschiedener Gebärmutterabschnitte. In letzter Zeit ist die Kardiotokographie die am weitesten verbreitete Methode.

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Bestimmung der Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin

Es ist bekannt, dass die Reaktion der Gebärmutter auf Oxytocin mit fortschreitender Schwangerschaft allmählich zunimmt und unmittelbar vor der Geburt ein Maximum erreicht. 1984 nutzte Smith dieses Phänomen erstmals und entwickelte einen speziellen Test zur Bestimmung der Reaktion des Myometriums auf die intravenöse Verabreichung einer Schwellendosis Oxytocin, die Uteruskontraktionen auslösen kann. Später nannte er diese Dosis den Oxytocin-Test oder den Test der Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin. Die Methode ist wie folgt.

Vor der Testdurchführung sollte sich die Testperson 15 Minuten lang in horizontaler Lage befinden und sich in einem Zustand völliger emotionaler und körperlicher Ruhe befinden, um die Möglichkeit von Uteruskontraktionen unter dem Einfluss verschiedener Faktoren auszuschließen. Unmittelbar vor der Testdurchführung wird eine Oxytocinlösung in einer Menge von 0,01 Wirkungseinheiten (AE) des Arzneimittels pro 1 ml isotonischer Natriumchloridlösung hergestellt, 10 ml dieser Lösung werden in eine Spritze aufgezogen und eine intravenöse Injektion begonnen. Der Autor empfiehlt, mit der Gabe der Oxytocinlösung nicht unmittelbar nach der Venenpunktion zu beginnen, da diese selbst Uteruskontraktionen auslösen kann. Der Autor empfiehlt, die Lösung stoßweise zu je 1 ml im Abstand von 1 Minute zu verabreichen. Im Allgemeinen dürfen nicht mehr als 5 ml der Lösung verabreicht werden. Die Gabe der Lösung sollte abgebrochen werden, wenn eine Reaktion der Gebärmutter (ihre Kontraktion) auftritt.

Der Test gilt als positiv, wenn innerhalb der ersten 3 Minuten nach Testbeginn, also nach der Verabreichung von 1, 2 oder 3 ml der Lösung, eine durch Oxytocin induzierte Uteruskontraktion auftritt. Die Uteruskontraktionen werden entweder durch Palpation des Bauchraums oder durch eine der Hysterographie-Methoden erfasst.

Laut Smith deutet ein positiver Oxytocin-Test auf die Möglichkeit spontaner Wehen innerhalb der nächsten 1–2 Tage hin. Die Autorin empfiehlt, den Oxytocin-Test auch zur Feststellung der Wehenbereitschaft zu verwenden, bevor die Wehen aufgrund einer Frühgeburt eingeleitet werden. Die uterine Reaktion auf Oxytocin ist bei diesem Test unabhängig vom Alter der getesteten Frau und davon, ob sie zum ersten Mal oder wiederholt entbindet.

Der Oxytocin-Test findet sowohl in der klinischen Praxis als auch in der wissenschaftlichen Forschung breite Anwendung.

Einige Autoren haben die von Smith entwickelte Oxytocin-Testmethode leicht modifiziert. So halten es Baumgarten und Hofhansl (1961) für ratsam, Oxytocin-Lösung intravenös nicht „in Schüben“, sondern schrittweise in einer Konzentration von 0,01 Einheiten in 1 ml isotonischer Natriumchloridlösung pro Minute zu verabreichen. Aus Sicht dieser Autoren ist diese Verabreichungsmethode von Oxytocin-Lösung physiologischer und verhindert die Möglichkeit einer tetanischen Kontraktion der Gebärmutter. Klimek (1961) schlug auf Grundlage von Smiths ursprünglicher Methode vor, anhand der Anzahl der ml verabreichter Oxytocin-Lösung (die Uteruskontraktionen auslösen kann) zu beurteilen, wie viele Tage ab dem Tag des Tests mit spontanen Wehen zu rechnen sind. Wenn also nach intravenöser Verabreichung von 2 ml Oxytocin-Lösung (0,02 Einheiten) eine Uteruskontraktion auftritt, sollten die Wehen innerhalb von 2 Tagen einsetzen.

Den oben genannten Studien zufolge ist der Oxytocin-Test daher wertvoll, um die Geburtsbereitschaft einer Frau zu diagnostizieren und die Bedingungen für die Einleitung der Wehen zu bestimmen, wenn ein vorzeitiger Schwangerschaftsabbruch erforderlich ist.

In letzter Zeit ist es gängige Praxis geworden, vor der Einleitung der Wehen den sogenannten Oxytocin-Stresstest durchzuführen, der es ermöglicht, nicht nur die Kontraktionsbereitschaft der Gebärmutter zu beurteilen, sondern auch den Zustand des Fötus zu bestimmen.

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Zytologische Untersuchung von Vaginalabstrichen

Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass die Methode der zytologischen Untersuchung von Vaginalabstrichen verwendet werden kann, um qualitative Veränderungen im Hormonhaushalt einer Frau während der Schwangerschaft und insbesondere vor der Geburt festzustellen. Zu diesem Thema gibt es umfangreiche Literatur.

Um qualitative Veränderungen der Zellzusammensetzung des Vaginalinhalts einer Frau im Verlauf der Schwangerschaft vollständig beurteilen zu können, ist die Verwendung einer polychromen Ausstrichfärbung erforderlich, die eine Unterscheidung zwischen cyanophilen Zellen und Östrogenen ermöglicht. Es ist allgemein anerkannt, dass der Nachweis überwiegend cyanophiler Zellen im Ausstrich auf ein Übergewicht der Progesteronaktivität gegenüber Östrogenen hinweist. Umgekehrt weist ein Anstieg des Östrogengehalts auf eine erhöhte Östrogenaktivität hin.

In den letzten Jahren hat die Methode der Fluoreszenzmikroskopie von Vaginalabstrichen Anwendung gefunden. Trotz der relativen Einfachheit und Geschwindigkeit ihrer Durchführung besteht die Kehrseite dieser Methode, ebenso wie bei der Methode mit konventioneller (monochromer) Färbung von Abstrichen, darin, dass beide keine Beurteilung der Veränderung des quantitativen Gehalts an cyanophilen und eosinophilen Zellen ermöglichen.

Während der Schwangerschaft, insbesondere ab dem zweiten Trimester, kommt es zu einer Proliferation der Basalschicht des Epithels und einer Ausdehnung der Zwischenschicht bei gleichzeitiger Abnahme der Zellzahl der oberflächlichen Schicht. Alle diese Veränderungen sind mit der zunehmenden Aktivität von Plazentasteroiden und insbesondere Progesteron verbunden. Zu diesem Zeitpunkt erscheinen die für die Schwangerschaft charakteristischen Kahnbeinzellen, die aus der Zwischenschicht des Vaginalepithels stammen. Ein charakteristisches Merkmal der Kahnbeinzellen ist die Vakuolisierung des Zytoplasmas aufgrund der Ansammlung von Glykogen darin sowie eine ausgeprägte Cyanophilie. Ein signifikantes Überwiegen von Kahnbeinzellen, die cyanophil gefärbt sind und eng beieinander liegen, wird in der physiologisch verlaufenden Schwangerschaft bis zur 38.-39. Woche beobachtet.

Ab der 38.-39. Schwangerschaftswoche (ca. 10 Tage vor dem erwarteten Geburtstermin) treten Veränderungen im zytologischen Bild des Vaginalabstrichs auf, die sich dann immer deutlicher zeigen und auf eine erhöhte Östrogenaktivität bei gleichzeitiger Abnahme der Progesteronaktivität zurückzuführen sind. Mit Beginn der Wehen nimmt die Anzahl der für eine fortschreitende Schwangerschaft typischen bootförmigen Zellen ab, während die Anzahl der Zellen in den oberflächlichen Schichten zunimmt, die zunehmend eosinophil gefärbt sind und pyknotische Kerne enthalten. Gleichzeitig kommt es zu einer Verdünnung zellulärer Elemente, einer Abnahme der Farbstoffwahrnehmungsfähigkeit der Epithelzellen und dem Auftreten einer zunehmenden Anzahl von Leukozyten.

Durch die Bewertung der aufgeführten Zellelemente lässt sich die Zugehörigkeit jedes untersuchten Abstrichs zu einem der vier in der Klassifikation von Zhidovsky (1964) angegebenen Zytotypen bestimmen und der Grad der biologischen Bereitschaft einer Frau zur Geburt beurteilen.

Nachfolgend werden die mikroskopischen Daten der für jeden Zytotyp typischen Vaginalabstriche kurz beschrieben; gleichzeitig wird der für jeden Zytotyp charakteristische voraussichtliche Entbindungszeitpunkt angegeben.

• I-Zytotyp: Der „Spätschwangerschafts-“ oder „Navicular-Ausstrich-Typ“ ist typisch für eine normal verlaufende Schwangerschaft ab dem zweiten Trimester. Im Ausstrich dominieren bootförmige und intermediäre Zellen im Verhältnis 3:1 in Form charakteristischer Cluster. Das Zytoplasma dieser Zellen ist stark cyanophil. Oberflächenzellen sind im Ausstrich nahezu nicht vorhanden. Leukozyten und Schleim fehlen in der Regel.

Eosinophile Zellen finden sich bei durchschnittlich 1 % der Frauen, Zellen mit Kernpyknose bei bis zu 3 %.

Mit dem Beginn der Wehen ist bei diesem Zytotyp der Abstriche frühestens 10 Tage nach der Entnahme zu rechnen.

• Zytotyp II: „kurz vor der Geburt“. In einem Abstrich dieses Typs zeigt sich eine Abnahme der Anzahl der bootförmigen Zellen bei gleichzeitiger Zunahme der Anzahl der eigentlichen Zwischenzellen; ihr Verhältnis beträgt 1:1. Die Zellen beginnen isolierter zu sein und nicht in Form von Clustern, wie dies bei einem für den Zytotyp I typischen Abstrich zu beobachten ist.

Die Zahl der oberflächlichen Zellen nimmt zu, darunter auch die Zahl der eosinophilen Zellen und der Zellen mit Kernpyknose (bis zu 2 % bzw. bis zu 6 %).

Bei diesem Abstrichtyp ist mit einem Beginn der Wehen in 4–8 Tagen zu rechnen.

• Zytotyp III: „Lieferperiode“. In einem solchen Abstrich überwiegen intermediäre Zellen (bis zu 60–80 %) und oberflächliche Zellen (bis zu 25–40 %) mit vesikulären oder pyknotischen Kernen. Bootsförmige Zellen finden sich nur in 3–10 %. Zellhaufen fehlen, und letztere liegen isoliert. Der Anteil eosinophiler Zellen steigt auf 8 % und der Anteil von Zellen mit pyknotischen Kernen auf 15–20 %. Auch die Menge an Schleim und Leukozyten nimmt zu. Die Zellfärbung ist reduziert, und ihre Konturen sind weniger kontrastreich.

Bei diesem Abstrichzytotyp ist mit einem Wehenbeginn in 1–5 Tagen zu rechnen.

• IV-Zytotyp: „bestimmter Geburtstermin*. Ausstriche zeigen die ausgeprägtesten regressiven Veränderungen: oberflächliche Zellen überwiegen (bis zu 80 %), bootförmige Zellen fehlen fast und intermediäre Zellen sind in geringen Mengen vorhanden. Oberflächliche eosinophile Zellen verlieren manchmal ihre Kerne und sehen aus wie „rote Schatten“. In den meisten Fällen ist das Zytoplasma schlecht gefärbt, die Ränder der Zellen weisen einen geringen Kontrast auf und der Ausstrich nimmt ein „ausgelöschtes“ oder „schmutziges“ Aussehen an. Die Zahl der eosinophilen Zellen steigt auf 20 % und die der Zellen mit Pyknose der Kerne auf bis zu 20-40 %. Auch die Zahl der Leukozyten und des Schleims in Form von Clustern nimmt deutlich zu.

Bei einem solchen Abstrich sollte die Geburt noch am selben Tag oder spätestens innerhalb der nächsten drei Tage eintreten.

Veränderungen einiger physikalischer und biochemischer Eigenschaften der Sekretion der Gebärmutterhalsdrüsen am Ende der Schwangerschaft als Indikator für die Geburtsbereitschaft des Körpers der Frau

Bei schwangeren Frauen treten im Gegensatz zu nicht schwangeren Frauen einige Besonderheiten bei der Sekretion des Drüsenapparates des Gebärmutterhalses auf. K. A. Kogai (1976) zeigte, dass in der 32.–36. Schwangerschaftswoche bei reifendem Gebärmutterhals, d. h. bei fehlender Geburtsbereitschaft, wenig Schleim im Gebärmutterhalskanal vorhanden ist (ein „trockener“ Gebärmutterhals) und dieser nur schwer abgesaugt werden kann. In solchen Fällen ist der Schleim undurchsichtig und kristallisiert beim Trocknen nicht, d. h. es tritt kein „Farn“-Symptom auf. Außerdem enthält der Schleim in diesen Stadien der Schwangerschaft im Vergleich zu späteren eine vergleichsweise geringe Menge an Gesamtprotein. Bei reifendem Gebärmutterhals in der 32.–36. Schwangerschaftswoche werden folgende Proteinfraktionen nachgewiesen: Albumin, Transferrin, Immunglobulin.

Mit der bevorstehenden Geburt und zunehmender Reife des Gebärmutterhalses verändert sich die physikalische und biochemische Beschaffenheit des Schleims deutlich: Seine Menge nimmt zu und seine Transparenz nimmt zu. Bei jeder dritten Frau wird 1-2 Tage vor der Geburt eine Kristallisation des Zervixschleims festgestellt.

Bei einer fast ausgetragenen Schwangerschaft und dem Nachweis eines reifen Gebärmutterhalses ab der 38.-39. Woche steigt der Gesamtproteingehalt im Zervixschleim an und es wird ein reichhaltiges Proteinspektrum nachgewiesen. Wenn also während der 32.-36. Schwangerschaftswoche 1-3 Proteinfraktionen im Schleim nachgewiesen werden, enthält er vor der Geburt 8-10 solcher Fraktionen.

Während der Reifung des Gebärmutterhalses kommt es daher zu signifikanten Veränderungen in der Funktion der Drüsen des Gebärmutterhalskanals, die sich in einer signifikanten Zunahme der Gesamtmenge des abgesonderten Schleims, einer Zunahme seiner Transparenz, dem Auftreten eines Kristallisationssymptoms, einer Zunahme des Gesamtproteingehalts und einer Erweiterung seines Spektrums äußern. Die angegebenen Veränderungen der Sekretionsfunktion der Gebärmutterhalsdrüsen können offenbar als zusätzlicher Test zur Beurteilung der Geburtsbereitschaft des Körpers der Frau herangezogen werden.

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