Merkmale der physiologischen Geburt

Die Geburt ist ein komplexer physiologischer Prozess, bei dem der Gebärmutterinhalt (Fötus, Fruchtwasser, Plazenta und Eihäute) ausgestoßen wird. Der klinische Verlauf ist gekennzeichnet durch eine Zunahme der Häufigkeit, Stärke und Dauer der Gebärmutterkontraktionen, eine fortschreitende Glättung und Öffnung des Gebärmutterhalses sowie die Bewegung des Fötus entlang des Geburtskanals. Manche Ärzte halten folgendes Kriterium für richtig: Ist der innere Muttermund noch tastbar, haben die Wehen noch nicht begonnen; Wehen, auch wenn sie recht stark spürbar sind, sollten als Schwangerschaftswehen gewertet werden. Die beginnende Glättung des Gebärmutterhalses (von der Seite des sich öffnenden inneren Muttermundes her) ist das erste Anzeichen für den Beginn der Wehen.

Der Beginn der Wehen wird als regelmäßige Wehenaktivität angesehen, wenn die Kontraktionen alle 10–15 Minuten wiederholt werden, d. h. mit der richtigen Periodizität und ohne Unterbrechung, und zu Wehen führen.

Der gesamte Arbeitszyklus ist normalerweise in drei Phasen unterteilt:

1. Öffnungszeitraum.
2. Zeit des Exils.
3. Der Zeitraum der Geburt der Plazenta.

Der Geburtskanal besteht hauptsächlich aus zwei Teilen: dem weichen Geburtsschlauch und dem knöchernen Becken.

E. Friedman präsentierte eine grafische Darstellung der Wehen (Partogramm). Diese Daten werden am ausführlichsten in seiner Monographie „Childbirth: Clinical Assessment and Management“ (1978) dargestellt. In den methodischen Empfehlungen „Anomalien der Wehentätigkeit“. Es wird als angemessen erachtet, in der ersten Wehenphase zwischen latenten und aktiven Phasen zu unterscheiden.

Die Latenzphase ist das Intervall (Vorbereitungsphase nach Friedman) vom Beginn der regelmäßigen Wehen bis zum Auftreten struktureller Veränderungen des Gebärmutterhalses und der Öffnung des Muttermunds um 4 cm. Die Dauer der Latenzphase beträgt bei Erstgebärenden etwa 6 % und bei Mehrgebärenden 5 Stunden. Die Dauer der Latenzphase hängt vom Zustand des Gebärmutterhalses, der Parität und dem Einfluss pharmakologischer Wirkstoffe ab und ist nicht vom Gewicht des Fötus abhängig.

Im Anschluss an die Latenzphase beginnt die aktive Wehenphase, die durch eine schnelle Öffnung des Muttermunds (von 4 bis 10 cm) gekennzeichnet ist.

In der aktiven Phase der Wehen unterscheidet man: die anfängliche Beschleunigungsphase, die schnelle (maximale) Anstiegsphase und dieVerzögerungsphase.

Der Anstieg der Partogrammkurve zeigt die Effektivität der Wehen an: Je steiler der Anstieg, desto effektiver die Wehen. Die Verlangsamungsphase erklärt sich durch die Verschiebung des Gebärmutterhalses hinter den Kopf am Ende der ersten Wehenphase.

Die normale Vorschubgeschwindigkeit des fetalen Kopfes bei einer Öffnung des Gebärmutterhalses von 8–9 cm beträgt bei Erstgebärenden 1 cm/h, bei Mehrgebärenden 2 cm/h. Die Abwärtsgeschwindigkeit des Kopfes hängt von der Wirksamkeit der Ausstoßkräfte ab.

Zur dynamischen Beurteilung der Zervixöffnung während der Wehen empfiehlt sich die Verwendung eines Partogramms (eine grafische Methode zur Beurteilung der Geschwindigkeit der Zervixöffnung während der Wehen). Die Geschwindigkeit der Zervixöffnung beträgt in der Latenzphase 0,35 cm/h, in der aktiven Phase 1,5–2 cm/h bei Erstgebärenden und 2–2,5 cm/h bei Mehrgebärenden. Die Geschwindigkeit der Zervixöffnung hängt von der Kontraktilität des Myometriums, dem Widerstand des Gebärmutterhalses und einer Kombination dieser Faktoren ab. Die Öffnung des Muttermunds von 8 auf 10 cm (Verlangsamungsphase) erfolgt langsamer – 1–1,5 cm/h. Die Untergrenze der normalen Öffnungsgeschwindigkeit des Muttermunds in der aktiven Phase beträgt bei Erstgebärenden 1,2 cm/h und bei Mehrgebärenden 1,5 cm/h.

Derzeit ist eine Verkürzung der Wehendauer im Vergleich zu den zuvor angegebenen Zahlen zu beobachten. Dies lässt sich durch viele Faktoren erklären. Die durchschnittliche Wehendauer beträgt bei Erstgebärenden 11–12 Stunden, bei Wiederholungsgebärenden 7–8 Stunden.

Es ist notwendig, zwischen vorzeitiger und schneller Wehen zu unterscheiden, die als pathologisch und laut VA Strukov als physiologisch eingestuft werden. Als vorzeitige Wehen gelten Wehen, die bei Erstgebärenden weniger als 4 Stunden und bei Mehrgebärenden weniger als 2 Stunden dauern. Als schnelle Wehen gelten Wehen mit einer Gesamtdauer von 6 bis 4 Stunden bei Erstgebärenden und 4 bis 2 Stunden bei Mehrgebärenden.

Der Beginn der Wehen wird als regelmäßige, schmerzhafte Kontraktionen angesehen, die sich alle 3-5 Minuten abwechseln und zu strukturellen Veränderungen des Gebärmutterhalses führen. Die Autoren ermittelten die Dauer der Wehen bei Erst- und Mehrgebärenden (Gesamtzahl der Beobachtungen: 6991 Frauen in Wehen) mit und ohne Epiduralanalgesie anhand einer großen klinischen Stichprobe. Die Gesamtdauer der Wehen ohne Anästhesie betrug bei Erstgebärenden 8,1 ± 4,3 Stunden (maximal 16,6 Stunden) und bei Mehrgebärenden 5,7 ± 3,4 Stunden (maximal 12,5 Stunden). Die zweite Phase der Wehen dauerte 54 + 39 Minuten (maximal 132 Minuten) bzw. 19 ± 21 Minuten (maximal 61,0 Minuten).

Bei der Anwendung einer Periduralanalgesie betrug die Dauer der Wehen 10,2 ± 4,4 Stunden (maximal 19,0 Stunden) bzw. 7,4 ± 3,8 Stunden (maximal 14,9 Stunden) und die zweite Phase 79 ± 53 Minuten (185 Minuten) bzw. 45 ± 43 Minuten (131 Minuten).

Im Februar 1988 empfahl das Komitee für Geburtshilfe und den Einsatz von Geburtszangen unter Berücksichtigung kardiotokographischer Daten, die Dauer der zweiten Wehenphase nicht länger als zwei Stunden zu überschreiten (die sogenannte „2-Stunden-Regel“). Untersuchungen von E. Friedman (1978) zeigten zudem, dass die zweite Wehenphase von zwei Stunden bei 95 % der Frauen während der Wehen auftritt. Bei Mehrgebärenden führt eine Dauer der zweiten Wehenphase von mehr als zwei Stunden zu einer erhöhten perinatalen Mortalität. In diesem Zusammenhang werden Geburtszangen oder Saugglocken eingesetzt, wenn die zweite Wehenphase länger als zwei Stunden dauert. Die Autoren befürworten diese Regel nicht, wenn keine Fortschritte bei der Vorwärtsbewegung des Kopfes entlang des Geburtskanals zu verzeichnen sind und laut kardiotokographischen Daten keine fetale Belastung vorliegt. Eine Epiduralanalgesie verlängert die Gesamtdauer der Wehen sowohl bei Erst- als auch bei Mehrgebärenden signifikant. Die erste Phase der Wehen verlängert sich im Durchschnitt um 2 Stunden und die zweite Phase um 20–30 Minuten, was mit den Daten von De Vore, Eisler (1987) übereinstimmt.

Nesheim (1988) zeigte bei der Untersuchung der Wehendauer bei 9.703 Frauen in der Wehenphase, dass die Gesamtdauer der Wehen bei Erstgebärenden 8,2 Stunden (4,0–15,0) und bei Mehrgebärenden 5,3 Stunden (2,5–10,8 Stunden) betrug. Die Dauer der eingeleiteten Wehen betrug 6,3 (3,1–12,4 Stunden) bzw. 3,9 (1,8–8,1 Stunden), d. h. sie verkürzte sich im Durchschnitt um 2 Stunden bzw. 1,5 Stunden, während die Gesamtdauer der normalen Wehen bei Erstgebärenden 3 Stunden länger war als bei Mehrgebärenden.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Dauer der Wehen positiv mit dem fetalen Gewicht, der Schwangerschaftsdauer, dem Gewicht der Schwangeren während der Schwangerschaft und dem Gewicht der Frau vor der Schwangerschaft korreliert. Es wurde eine negative Korrelation mit der Körpergröße der Mutter festgestellt. Darüber hinaus verlängert eine Gewichtszunahme um jeweils weitere 100 g die Wehen um 3 Minuten, eine Zunahme der Körpergröße der Mutter um 10 cm verkürzt die Wehen um 36 Minuten, jede Schwangerschaftswoche verlängert die Wehen um 1 Minute, jedes Kilogramm Körpergewicht verlängert die Wehen um 2 Minuten und jedes Kilogramm Körpergewicht vor der Schwangerschaft um 1 Minute.

Die Wehendauer betrug bei Erstgebärenden 8,2 (4,0 – 15,0 h) und bei Mehrgebärenden 5,3 (2,5 – 10,8 h). Bei Hinterhauptslage lagen die entsprechenden Werte bei 9,5 (5,1 – 17,2 h) und 5,9 (2,9 – 11,4 h). Insbesondere bei Erstgebärenden können verschiedene Faktoren bei der Passage des Feten durch den Geburtskanal eine Rolle spielen (Fetusgewicht und Hinterhauptslage), bei Mehrgebärenden sind sie dagegen kaum von Bedeutung. Bei Strecklagen des Kopfes (vordere Schädellage, Frontallage, Gesichtslage) betrug die Wehendauer bei Erstgebärenden 10,0 (4,0 – 16,2 h) und bei Mehrgebärenden 5,7 (3,3 – 12,0 h). 10,8 (4,9–19,1 h) und 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) und 4,4 (3,0–8,1 h). Beckenendlagen verlängern die Wehen nicht und liegen bei 8,0 (3,8–13,9 h) bzw. 5,8 (2,7–10,8 h).

In einer Reihe moderner Studien wurde die Dauer der zweiten Phase der Wehen und die Faktoren, die ihre Dauer beeinflussen, untersucht. Es ist bezeichnend, dass frühere Studien zu diesem Problem in modernen Studien erheblich korrigiert wurden. Piper et al. (1991) zeigten, dass die Dauer der zweiten Phase mit Periduralanalgesie 48,5 Minuten beträgt, ohne Analgesie 27,0 Minuten. Auch die Parität hat einen Einfluss: 0–52,6 Minuten, 1–24,6 Minuten, 2–22,7 Minuten und 3–13,5 Minuten. Die Dauer der aktiven Wehenphase beeinflusst auch die Dauer der zweiten Phase – weniger als 1,54 Stunden – 26 Minuten; 1,5–2,9 Stunden – 33,8 Minuten; 3,0–5,4 Stunden – 41,7 Minuten; mehr als 5,4 Stunden – 49,3 Minuten. Auch die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft hat einen Einfluss: weniger als 10 kg – 34,3 Minuten; 10–20 kg – 38,9 Min.; mehr als 20 kg – 45,6 Min. Neugeborenengewicht: weniger als 2500 g – 22,3 Min.; 2500–2999 g – 35,2 Min.; 3000–3999 g – 38,9 Min.; mehr als 4000 g – 41,2 Min.

Paterson, Saunders und Wadsworth (1992) untersuchten detailliert den Einfluss der Periduralanalgesie auf die Dauer der zweiten Phase im Vergleich zu Frauen in den Wehen ohne Periduralanalgesie anhand einer großen klinischen Stichprobe (25.069 Frauen in den Wehen). Es zeigte sich, dass bei Erstgebärenden ohne Schmerzlinderung die Dauer der zweiten Phase 58 (46) Min. betrug, mit Schmerzlinderung 97 (68) Min. Der Unterschied betrug 39 Min. (37-41 Min.). Bei Mehrgebärenden lagen die entsprechenden Werte bei 54 (55) und 19 (21) Min. Der Unterschied in der Dauer der zweiten Phase betrug 35 Min. (33-37 Min.). Unter Berücksichtigung der Parität betrug die Dauer der zweiten Phase (mit Periduralanalgesie): 0-82 (45-134 Min.); 1 - 36 (20-77 Min.); 3 – 23 (12–53 Min.); 4 oder mehr Geburten – 9–30 Min. Ohne Epiduralanalgesie jeweils: 45 (27–76 Min.); 15 (10–25 Min.); 11 (7–20 Min.); 10 (5–16 Min.); 10 (5–15 Min.).

Ein wichtiges Thema ist auch die Bestimmung der Zeitintervalle der zweiten Periode und ihr Zusammenhang mit der Morbidität von Neugeborenen und Müttern. Diese Frage ist Gegenstand einer Studie englischer Autoren, die auf einer Analyse von Materialien aus 17 Kliniken basiert und 36.727 Geburten in der Region im Jahr 1988 abdeckt. Eine detaillierte Analyse wurde bei 25.069 schwangeren Frauen und Frauen in den Wehen mit einer Schwangerschaftsdauer von mindestens 37 Wochen durchgeführt. Es wurde festgestellt, dass die Dauer der zweiten Periode signifikant mit dem Risiko von Geburtsblutungen und Infektionen bei der Mutter verbunden ist, und ein ähnliches Risiko wird bei operativen Geburten und bei einem fetalen Gewicht von über 4000 g beobachtet. Gleichzeitig führt Fieber während der Wehen in der postpartalen Phase zu mehr infektiösen Komplikationen als die Dauer der zweiten Periode selbst. Es ist sehr wichtig zu beachten, dass die Dauer der zweiten Periode nicht mit niedrigen Apgar-Werten oder mit der Inanspruchnahme einer besonderen Versorgung von Neugeborenen verbunden ist. Der herausragende Geburtshelfer des 19. Jahrhunderts, Dennan (1817), empfahl eine Austreibungsphase von sechs Stunden vor dem Einsatz einer Geburtszange. Harper (1859) empfahl ein aktiveres Geburtsmanagement. De Lee (1920) schlug eine prophylaktische Episiotomie und den Einsatz einer Geburtszange vor, um fetale Schäden zu vermeiden. Hellman und Prystowsky (1952) gehörten zu den Ersten, die auf eine erhöhte Neugeborenenmortalität, geburtshilfliche Blutungen und postpartale Infektionen bei der Mutter bei einer Austreibungsphase von mehr als zwei Stunden hinwiesen. Außerdem stellten Butler, Bonham (1963) sowie Pearson und Davies (1974) das Auftreten einer Azidose beim Fötus fest, wenn die Austreibungsphase mehr als zwei Stunden dauerte.

In den letzten 10-15 Jahren wurden diese Bestimmungen zum Risiko für Mutter und Fötus in der zweiten Wehenphase überarbeitet. So untersuchte Cohen (1977) über 4.000 Frauen und stellte bei Neugeborenen mit einer Dauer der zweiten Wehenphase von bis zu 3 Stunden weder eine erhöhte perinatale Mortalität noch niedrige Apgar-Werte fest, und die Epiduralanalgesie hat trotz Verlängerung der zweiten Phase keine negativen Auswirkungen auf den pH-Wert des Fötus. Wenn die Rückenlage der Mutter während der Wehen vermieden wird, kann eine Azidose des Fötus verhindert werden.

Die Autoren kommen zu dem wichtigen Schluss, dass die Dauer der zweiten Periode von bis zu 3 Stunden kein Risiko für den Fötus darstellt.

So ermöglicht uns einerseits das Management der Wehen mit der Reflexion in einem Diagramm (Partogramm), die Grenzen der Wachsamkeit zu erkennen und rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen. Die 1954 von EA Friedman vorgeschlagene grafische Analyse der Wehentätigkeit spiegelt die Abhängigkeit der Öffnung des Gebärmutterhalses und des Vorrückens des fetalen Kopfes von der Wehendauer wider und ermöglicht es uns, mögliche Abweichungen von der Norm zu erkennen. Dazu gehören:

• Verlängerung der Latenzphase;
• Verzögerung der aktiven Phase der Zervixdilatation;
• Verzögerung beim Senken des Kopfes;
• Verlängerung der Phase der verzögerten Öffnung des Muttermundes;
• Stoppen des Öffnungsprozesses des Gebärmutterhalses;
• Verzögerung beim Vorrücken des Kopfes und dessen Stopp;
• schnelle Erweiterung des Gebärmutterhalses;
• schnelles Vorschieben des Kopfes.

Andererseits gibt es widersprüchliche Meinungen über den Einfluss der Position der Mutter während der Wehen auf den Zustand des Fötus. Mizuta untersuchte den Einfluss der Position der Mutter während der Wehen (sitzend oder auf dem Rücken liegend) auf den Zustand des Fötus. Der Zustand des Fötus und dann des Neugeborenen wurde anhand der Analyse von Herzfrequenz, Wehendauer, Apgar-Score, Säure-Basen-Haushalt im Nabelschnurblut, Katecholaminspiegel im Nabelschnurblut und Herzfrequenz des Neugeborenen beurteilt. Es zeigte sich, dass bei Erstgebärenden in sitzender Position die fetale Vakuumextraktion deutlich seltener angewendet wurde und Neugeborenendepressionen auftraten. Bei Mehrgebärenden war die Blutgaszusammensetzung der Nabelschnurarterien in liegender Position deutlich besser.

Eine Analyse der vorgelegten Daten zeigt, dass keine der Positionen der gebärenden Frau im Vergleich zu anderen als günstiger angesehen werden kann.

Der klinische Verlauf und die kontraktile Aktivität der Gebärmutter während der normalen Wehen wurden untersucht. Einer der wichtigsten Indikatoren für den Wehenverlauf ist die Dauer der Wehen nach Perioden und die Gesamtdauer der Wehen. Derzeit wird angenommen, dass die normale Wehendauer bei Erstgebärenden 12–14 Stunden und bei Mehrgebärenden 7–8 Stunden beträgt.

Laut unserer Studie betrug die Gesamtdauer der Wehen bei Erstgebärenden 10,86 ± 21,4 Minuten. Im Durchschnitt geht in 37 % der Fälle eine normale Vorperiode von 10,45 ± 1,77 Minuten voraus. Die Dauer der ersten Wehenphase beträgt 10,32 + 1,77 Minuten, die der zweiten Phase 23,8 + 0,69 Minuten und die der dritten Phase 8,7 ± 1,09 Minuten.

Die Gesamtdauer der Wehen bei Mehrgebärenden beträgt 7 Stunden 18 Minuten ± 28,0 Minuten. In 32 % der Fälle geht eine normale Vorperiode von 8,2 ± 1,60 Minuten voraus. Die Dauer der ersten Wehenphase beträgt 6 Stunden 53 Minuten ± 28,2 Minuten, die der zweiten Phase 16,9 + 0,78 Minuten und die der dritten Phase 8,1 ± 0,94 Minuten.

Ein weiterer wichtiger Indikator für den klinischen Verlauf der Wehen ist die Geschwindigkeit der Zervixöffnung.

In der ersten Phase der Wehen verläuft die Geschwindigkeit der Zervixöffnung wie folgt: Zu Beginn der Wehen bis zur Öffnung des Muttermunds auf 2,5 cm beträgt die Geschwindigkeit der Zervixöffnung 0,35 ± 0,20 cm/h (latente Phase der Wehen); bei einer Öffnung von 2,5 bis 8,5 cm – 5,5 ± 0,16 cm/h bei Mehrgebärenden und 3,0 ± 0,08 cm/h bei Erstgebärenden (aktive Phase der Wehen); bei einer Öffnung von 8,5 bis 10 cm beginnt die langsam fortschreitende Wehenphase.

Derzeit unterscheiden sich Dynamik und Geschwindigkeit der Zervixöffnung etwas, was auf die Einnahme verschiedener Medikamente zur Regulierung der Wehen (Spasmolytika, Beta-Adrenozeptoren usw.) zurückzuführen ist. So beträgt bei Erstgebärenden die Geschwindigkeit der Zervixöffnung vom Beginn der Wehen bis zu einer Öffnung von 4 cm 0,78 cm/h, im Zeitraum von 4 bis 7 cm 1,5 cm/h und von 7 bis 10 cm 2,1 cm/h. Bei Mehrgebärenden beträgt sie 0,82 cm/h, 2,7 cm/h bzw. 3,4 cm/h.

Die kontraktile Aktivität der Gebärmutter während der normalen Wehen weist die folgenden Merkmale auf. Die Kontraktionsfrequenz ändert sich während der Wehen nicht signifikant und beträgt 4,35 ± 1,15 Kontraktionen pro 10 Minuten bei verkürztem Gebärmutterhals und am Ende der Wehen bei einer Öffnung des Gebärmutterhalses von 8–10 cm – 3,90 ± 0,04 Kontraktionen pro 10 Minuten. Die Konfidenzintervalle liegen im Bereich von 2,05–4–6,65 bis 3,82–4–3,98 Kontraktionen pro 10 Minuten.

Im weiteren Verlauf der Wehen ist das Phänomen eines „dreifach absteigenden Gradienten“ zu beobachten, das bei normaler Wehentätigkeit mit einer Öffnung des Gebärmutterhalses von 2 bis 10 cm bei 100 % und mit einer Verkürzung des Gebärmutterhalses bei 33 % erhalten bleibt.

Die Zeitindizes der Uteruskontraktionsaktivität (Dauer der Uteruskontraktion und -erschlaffung, Dauer der Kontraktion, Intervalle zwischen den Kontraktionen, Uteruszyklus) nehmen mit fortschreitender Wehentätigkeit zu und nehmen vom Fundus zum Körper und dann zum unteren Uterusabschnitt ab, mit Ausnahme des Intervalls zwischen den Kontraktionen, das vom Fundus zum unteren Abschnitt zunimmt. Die Dauer der Uteruskontraktion ist kürzer als die Dauer der Erschlaffung.

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