Invasive Methoden der Pränataldiagnose

Invasive Methoden der pränatalen Diagnostik werden häufig eingesetzt, um eine große Anzahl fetaler Erkrankungen zu identifizieren, darunter genetische Erkrankungen und Chromosomenanomalien (Trisomien des 18. und 21. Chromosomenpaars, Cri-du-chat-Syndrom, Muskeldystrophie Duchenne, Neuralrohrdefekte, angeborene Stoffwechselstörungen usw.) sowie um fetale Anomalien zu erkennen.

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Amniozentese

Entnahme von Fruchtwasser für biochemische, hormonelle, immunologische, zytologische und genetische Untersuchungen zur Beurteilung des fetalen Zustands. Indikationen für eine Amniozentese sind: isoserologische Inkompatibilität des mütterlichen und fetalen Blutes, chronische fetale Hypoxie (Übertragung, OPG-Gestose, extragenitale Erkrankungen der Mutter etc.), Bestimmung des fetalen Reifegrades, pränatale Geschlechtsdiagnostik, kardiologische Untersuchung bei fetalen Fehlbildungen, mikrobiologische Untersuchung.

Je nach Punktionsstelle unterscheidet man zwischen transvaginaler und transabdominaler Amniozentese. Die transvaginale Amniozentese wird für Schwangerschaften bis zur 16.–20. Schwangerschaftswoche empfohlen, die transabdominale Amniozentese nach der 20. Schwangerschaftswoche. Die Operation wird immer unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, wobei die günstigste Punktionsstelle je nach Lage der Plazenta und kleiner Teile des Fötus gewählt wird.

Bei der transabdominalen Amniozentese werden nach der Behandlung der vorderen Bauchdecke mit einer antiseptischen Lösung Haut, Unterhautgewebe und Subgalealraum mit einer 0,5%igen Novocainlösung betäubt. Für die Untersuchung werden mindestens 40 ml Fruchtwasser benötigt. Die Punktionsstelle an der vorderen Bauchdecke wird mit einem Antiseptikum behandelt und ein aseptischer Aufkleber angebracht. Die transvaginale Amniozentese wird durch den vorderen Scheidengewölbe, den Gebärmutterhalskanal oder den hinteren Scheidengewölbe durchgeführt. Die Wahl der Einstichstelle für die Punktionsnadel hängt von der Lage der Plazenta ab. Nach vorläufiger Desinfektion der Vagina wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange fixiert, je nach gewählter Methode nach oben oder unten verschoben und die Vaginalwand schräg zur Gebärmutterwand punktiert. Wenn die Nadel in die Gebärmutterhöhle eindringt, tritt Fruchtwasser aus ihrer Öffnung aus.

Die biochemische Zusammensetzung des Fruchtwassers ist relativ konstant. Je nach Schwangerschaftsalter und Zustand des Fötus treten geringfügige Konzentrationsschwankungen mineralischer und organischer Substanzen auf. Der pH-Wert des Fruchtwassers korreliert mit dem des aus der Kopfhaut gewonnenen Fötusbluts. Bei einer Vollschwangerschaft beträgt der pH-Wert des Fruchtwassers 6,98–7,23. Die aussagekräftigsten Werte zur Diagnose einer fetalen Hypoxie sind pH (unter 7,02), pCO2 (über 7,33 kPa), pO2 (unter 10,66 kPa), Kaliumkonzentration (über 5,5 mmol/l), Harnstoff (7,5 mmol/l) und Chloride (über 100 mmol/l). Einer der wichtigsten Indikatoren für den Stoffwechsel im Fruchtwasser ist Kreatinin, dessen Konzentration mit fortschreitender Schwangerschaft ansteigt und am Ende 0,18–0,28 mmol/l beträgt. Kreatinin spiegelt den Reifegrad der fetalen Nieren wider. Ein Anstieg des Kreatininspiegels im Fruchtwasser wird bei fetaler Hypotrophie und später Schwangerschaftstoxikose beobachtet. Ein erhöhter Proteingehalt im Fruchtwasser kann auf eine hämolytische Erkrankung, intrauterinen Fruchttod, Anenzephalie und andere fetale Entwicklungsstörungen hinweisen. Ein Glukosespiegel im Fruchtwasser von 15 mg/100 ml und mehr ist ein Zeichen für die fetale Reife, unter 5 mg/100 ml für ihre Unreife. In der übertragenen Schwangerschaft sinkt die Glukosekonzentration aufgrund einer Abnahme des Glykogengehalts in der Plazenta aufgrund dystrophischer Veränderungen um 40%.

Zur Diagnose einer hämolytischen Erkrankung des Feten wird die optische Dichte von Bilirubin (ODB) im Fruchtwasser bestimmt. Der ODB-Wert wird mit einem Spektralphotometer bei einer Wellenlänge von 450 nm ermittelt. Liegt der ODB-Wert unter 0,1, gilt die spektrophotometrische Kurve als physiologisch.

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Zytologische Untersuchung des Fruchtwassers

Um den Reifegrad des Fötus zu diagnostizieren, wird eine zytologische Untersuchung des Fruchtwassers durchgeführt. Die Hauptquelle der zellulären Zusammensetzung des Fruchtwassers sind die Haut und das Epithel der Harnwege des Fötus. Es umfasst das Epithel des Amnions, der Nabelschnur und der Mundhöhle des Fötus. Zur Gewinnung und Untersuchung des Sediments wird das Fruchtwasser 5 Minuten bei 3000 U/min zentrifugiert, Ausstriche mit einer Mischung aus Ether und Alkohol fixiert und anschließend mit der Harras-Shore-, Papanicolaou-Methode oder einer 0,1%igen Nilblausulfatlösung gefärbt, die die kernlosen lipidhaltigen Zellen (ein Produkt der Talgdrüsen der fetalen Haut) orange färbt (die sogenannten Orangenzellen). Der Anteil orangefarbener Zellen im Abstrich entspricht der Reife des Fötus: Bis zur 38. Schwangerschaftswoche liegt ihr Anteil unter 10 %, nach der 38. Woche erreicht er 50 %. Zur Beurteilung der fetalen Lungenreife wird die Konzentration der Phospholipide im Fruchtwasser, insbesondere das Lecithin/Sphingomyelin-Verhältnis (L/S), gemessen. Lecithin, ein gesättigtes Phosphatidylcholin, ist der Hauptwirkstoff des Tensids. Die L/S-Verhältniswerte werden wie folgt interpretiert:

• L/S = 2:1 oder mehr – die Lungen sind ausgereift; nur 2 % der Neugeborenen laufen Gefahr, ein Atemnotsyndrom zu entwickeln;
• L/S = 1,5–1,9:1 – die Wahrscheinlichkeit, ein Atemnotsyndrom zu entwickeln, beträgt 50 %;
• L/S = weniger als 1,5:1 – in 73 % der Beobachtungen ist die Entwicklung eines Atemnotsyndroms möglich.

In der täglichen Praxis wird eine qualitative Bestimmung des Lecithin-Sphingomyelin-Verhältnisses (Schaumtest) verwendet. Dazu werden 3 ml Ethylalkohol in ein Reagenzglas mit 1 ml Fruchtwasser gegeben und das Reagenzglas 3 Minuten lang geschüttelt. Der entstehende Schaumring zeigt die fetale Reife an (positiver Test), das Fehlen von Schaum (negativer Test) deutet auf Unreife des Lungengewebes hin.

Fruchtwasseruntersuchungen zur Diagnose angeborener Fehlbildungen werden üblicherweise in der 14. bis 16. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Im Fruchtwasser enthaltene fetale Zellen, die für die genetische Forschung verwendet werden, werden in Gewebekulturen gezüchtet. Indikationen für eine Amniozentese sind in diesem Fall:

• die Frau ist über 35 Jahre alt (unter Berücksichtigung des hohen Risikos, an Trisomie 21 Chromosomenpaaren zu erkranken);
• Vorhandensein von Chromosomenerkrankungen bei früher geborenen Kindern;
• Verdacht auf eine X-chromosomale Erkrankung bei der Mutter.

Komplikationen der Amniozentese: vorzeitiger Blasensprung (häufiger bei transzervikalem Zugang), Gefäßverletzungen des Fötus, Blasen- und Darmverletzungen der Mutter, Chorioamnionitis; seltener: Frühgeburt, Plazentalösung, fetale Schädigung und Nabelschnurverletzung. Aufgrund der weit verbreiteten Ultraschallüberwachung sind Komplikationen der Amniozentese jedoch äußerst selten.

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Chorionzottenbiopsie

Eine Operation zur Gewinnung von Chorionzottenzellen für die fetale Karyotypisierung und Bestimmung von Chromosomen- und Genanomalien (einschließlich der Bestimmung erblicher Stoffwechselstörungen). Die Probenentnahme erfolgt transzervikal oder transabdominal zwischen der 8. und 12. Schwangerschaftswoche unter Ultraschallkontrolle. Komplikationen der Chorionzottenbiopsie können intrauterine Infektionen, Blutungen, Spontanaborte und Hämatome sein. Spätere Komplikationen sind Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht (<2500 g) und fetale Missbildungen. Die perinatale Mortalität liegt bei 0,2–0,9 %.

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Cordozentese

Die Cordozentese (Entnahme fetaler Blutproben durch Punktion der Nabelvene) wird zur fetalen Karyotypisierung und für immunologische Untersuchungen durchgeführt. Relative Kontraindikationen für die Cordozentese sind Oligohydramnion, Polyhydramnion und eine ungünstige fetale Lage. Mögliche Komplikationen (1–2 %): Chorioamnionitis, Blasensprung, Rh-Immunisierung, fetale Blutungen, Nabelschnurblutungen, intrauterine fetale Wachstumsverzögerung.

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Fetale Chirurgie

Mit der Verbesserung des Ultraschalls und invasiver pränataler Diagnostikmethoden eröffnet sich die Möglichkeit für die Entwicklung einer neuen Richtung in der Perinatologie – der Fetalchirurgie. Einige pathologische Zustände des Fötus können vor der Geburt korrigiert werden, wodurch die Geburt von Kindern in schwerem Zustand verhindert wird. Der erste intrauterine chirurgische Eingriff – eine fetale Blutersatztransfusion – wurde bei einer schweren Form der hämolytischen Erkrankung des Fötus mittels Cordozentese durchgeführt. Die hohe Häufigkeit des intrauterinen Fruchttodes lässt jedoch keine breite Anwendung dieser Methode zu.

Ein weiterer Bereich der Fetalchirurgie betrifft die Punktion und Entleerung krankhafter Flüssigkeitsansammlungen in den Körperhöhlen des Feten (Hydrothorax, Aszites, Hydroperikard), die bei immunbedingtem und nichtimmunbedingtem Hydrops fetalis auftreten.

Es gab auch Versuche zur intrauterinen Behandlung von Föten mit Hydrozephalus. Dabei wurde ein ventrikuloamniotischer Shunt implantiert, um den intrakraniellen Druck zu senken. Trotz ermutigender Ergebnisse experimenteller Studien ist der klinische Nutzen dieser Methode noch nicht endgültig geklärt: Die perinatale Mortalität der behandelten Föten lag bei 18 %; bei 66 % der Überlebenden wurden mittelschwere bis schwere körperliche und geistige Entwicklungsstörungen festgestellt.

Vielversprechend sind chirurgische Eingriffe zur Umkehr der arteriellen Perfusion bei Zwillingen (eine spezifische Pathologie bei Mehrlingsschwangerschaften, die durch Gefäßverbindungen zwischen den Föten gekennzeichnet ist und zum Tod des einen oder anderen Zwillings führen kann). Eine Umkehr der arteriellen Perfusion tritt nur bei Zwillingen mit verwachsener Plazenta auf. Bei kongestiver Herzinsuffizienz (Auftreten eines Perikardergusses) wird eine Hydroperikardialpunktion durchgeführt; bei Polyhydramnion eine therapeutische Amniozentese. Darüber hinaus ist eine Ligatur der kommunizierenden Gefäße in der Nabelschnur oder deren Laserkoagulation unter endoskopischer Kontrolle möglich.

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