Diagnostische Tests zur Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs

Bestimmung der Basaltemperatur in den ersten 12 Schwangerschaftswochen. Bei einer günstigen Schwangerschaft steigt die Basaltemperatur auf 37,2–37,4 °C. Eine Temperatur unter 37 °C mit Schwankungen deutet auf eine ungünstige Schwangerschaft hin. Die Aussagekraft dieses Tests ist sehr begrenzt, da bei einer nicht fortschreitenden Schwangerschaft, z. B. bei Anembryonie, die Temperatur bis zum Lebensende des Trophoblasten erhöht bleibt.

Die zytologische Untersuchung des Vaginalausflusses wird derzeit selten in Betracht gezogen, da unter Frauen mit Fehlgeburten viele an Zervizitis oder Vaginose leiden, bei denen die Studie nicht aussagekräftig ist. Wenn keine Infektion vorliegt, kann dieser Test verwendet werden. Bis zur 12. Schwangerschaftswoche entspricht das zytologische Bild eines Abstrichs des Vaginalinhalts der Lutealphase des Zyklus und der Karyopyknostische Index (KPI) überschreitet 10 % nicht, in der 13. bis 16. Woche 3-9 %. Bis zur 39. Woche bleibt der KPI-Wert innerhalb von 5 %. Wenn Anzeichen einer drohenden Unterbrechung auftreten, erscheinen Erythrozyten in Abstrichen gleichzeitig mit einem Anstieg des KPI, was auf einen Anstieg des Östrogenspiegels, ein Ungleichgewicht der Progesteron-Östrogen-Beziehungen und das Auftreten von Mikroablösungen des Chorions oder der Plazenta hinweist.

Die dynamische Bestimmung des Choriongonadotropinspiegels hat einen hohen prognostischen Wert für die Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs im ersten Trimester. Die Bestimmung erfolgt in der 3. Schwangerschaftswoche im Urin oder Blut. Sein Gehalt im Urin steigt von 2500–5000 U nach 5 Wochen auf 80.000 U nach 7–9 Wochen, sinkt nach 12–13 Wochen auf 10.000–20.000 U und bleibt bis zur 34.–35. Woche auf diesem Niveau, steigt dann leicht an, die Bedeutung dieses Anstiegs ist jedoch unklar.

Da Choriongonadotropin vom Trophoblasten produziert wird, führen dessen Dysfunktion, Ablösung, dystrophische und generative Veränderungen zu einer Abnahme der Choriongonadotropin-Ausscheidung. Für die Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs ist nicht nur der Choriongonadotropinwert wichtig, sondern auch das Verhältnis des Choriongonadotropin-Spitzenwertes zum Gestationsalter. Ein zu frühes Auftreten des Choriongonadotropin-Spitzenwertes in der 5.–6. Schwangerschaftswoche sowie ein spätes Auftreten in der 10.–12. Schwangerschaftswoche und in noch stärkerem Maße das Fehlen des Choriongonadotropin-Spitzenwertes weisen auf eine Funktionsstörung des Trophoblasten und damit des Gelbkörpers hin, dessen Funktion durch Choriongonadotropin unterstützt und stimuliert wird.

Es ist zu beachten, dass ein frühes Auftreten von Choriongonadotropin und dessen hoher Spiegel bei Mehrlingsschwangerschaften auftreten können. Bei nicht fortschreitenden Schwangerschaften bleibt der Choriongonadotropinspiegel manchmal trotz Embryotod hoch. Dies liegt daran, dass der verbleibende Teil des Trophoblasten trotz Embryotod Choriongonadotropin produziert. Ein Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester ist in den meisten Fällen die Folge des Versagens des Trophoblasten als endokrine Drüse.

Zur Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs kann ein Test zur Beurteilung der Trophoblastenfunktion wie die Bestimmung des Plazentalaktogens im Blutplasma verwendet werden. Dieser Test wird jedoch häufiger in wissenschaftlichen Studien zur Bestätigung oder Verneinung einer Plazentainsuffizienz eingesetzt als in der klinischen Praxis. Plazentalaktogen wird ab der 5. Schwangerschaftswoche bestimmt und steigt bis zum Ende der Schwangerschaft stetig an. Bei dynamischer Überwachung des Plazentalaktogenspiegels ist das Ausbleiben einer Zunahme oder Abnahme seiner Produktion ein ungünstiges Zeichen.

Im ersten Trimenon der Schwangerschaft hat die Bestimmung des Estradiol- und Estriolspiegels einen großen prognostischen und diagnostischen Wert.

Ein Rückgang des Östradiolspiegels im ersten Trimester und des Östriolspiegels im zweiten und dritten Trimester weist auf die Entwicklung einer Plazentainsuffizienz hin. In den letzten Jahren hat dieser Test jedoch an Bedeutung verloren und wird hauptsächlich zur Beurteilung einer Plazentainsuffizienz mittels Ultraschall und Doppler-Ultraschall des fetoplazentaren und uteroplazentaren Blutflusses verwendet, da angenommen wird, dass ein Rückgang des Östriolspiegels auf eine Abnahme der Aromatisierungsprozesse in der Plazenta und nicht auf fetale Belastung zurückzuführen sein kann.

Bei der Einnahme von Glukokortikoiden ist eine Verringerung der Östriolproduktion zu beobachten.

Bei Frauen mit Hyperandrogenismus spielt die Bestimmung des 17KS-Gehalts im täglichen Urin eine wichtige Rolle bei der Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs und der Beurteilung der Wirksamkeit der Glukokortikoidtherapie. Jedes Labor hat seine eigenen Standards für den 17KS-Spiegel, mit denen die erhaltenen Daten verglichen werden sollten. Es ist notwendig, die Patienten an die Regeln für die tägliche Urinsammlung zu erinnern und an die Notwendigkeit einer Diät ohne rot-orange Farbstoffe für 3 Tage vor der Urinsammlung. Bei einer unkomplizierten Schwangerschaft gibt es keine signifikanten Schwankungen bei der Ausscheidung von 17KS in Abhängigkeit vom Gestationsalter. Normalerweise liegen die Schwankungen zwischen 20,0 und 42,0 nmol/l (6-12 mg/Tag). Gleichzeitig mit der Untersuchung von 17KS ist es ratsam, den Gehalt an Dehydroepiandrosteron zu bestimmen. Normalerweise beträgt der DHEA-Spiegel 10 % der Ausscheidung von 17KS. Während der Schwangerschaft treten keine signifikanten Schwankungen der 17KS-Spiegel und des DHEA-Spiegels auf. Ein Anstieg des Gehalts an 17KS und DHEA im Urin oder 17OP und DHEA-S im Blut weist auf Hyperandrogenismus und die Notwendigkeit einer Behandlung mit Glukokortikoiden hin. Ohne adäquate Therapie wird die Entwicklung der Schwangerschaft am häufigsten durch die Art der sich nicht entwickelnden Schwangerschaft gestört; im II. und III. Trimester ist ein intrauteriner fetaler Tod möglich.

Ein äußerst wichtiger Aspekt in der Arbeit mit Patientinnen mit habituellen Fehlgeburten ist die pränatale Diagnostik. Im ersten Trimester, in der 9. Schwangerschaftswoche, kann eine Chorionbiopsie durchgeführt werden, um den Karyotyp des Fötus zu bestimmen und Chromosomenerkrankungen auszuschließen. Im zweiten Trimester wird allen Schwangeren mit habituellen Fehlgeburten in der Anamnese empfohlen, sich einer Untersuchung der humanen Choriongonadotropin-, Estradiol- und Alpha-Fetoprotein-Spiegel im Blut der Mutter zu unterziehen, um ein Down-Syndrom auszuschließen (sofern die Untersuchung nicht im ersten Trimester durchgeführt wurde). Die Untersuchungen finden in der 17. bis 18. Schwangerschaftswoche statt. Ein Anstieg des humanen Choriongonadotropins über die Standardwerte für diesen Zeitraum sowie ein Abfall von Estradiol und Alpha-Fetoprotein deuten auf ein Down-Syndrom beim Fötus hin. Bei diesen Indikatoren müssen sich alle Frauen und nach 35 Jahren, unabhängig von den ermittelten Parametern, einer Amniozentese mit Beurteilung des fetalen Karyotyps unterziehen. Zusätzlich zu dieser Analyse führen wir in allen Fällen mit Hyperandrogenismus und einer belasteten Anamnese mit Verdacht auf ein adrenogenitales Syndrom (wenn die Ehepartner HLAB14, B35-B18 im System haben und mögliche Träger des Gens für das adrenogenitale Syndrom in der Familie sind) eine Untersuchung des 17-Hydroxyprogesteronspiegels im Blut durch. Bei einem Anstieg dieses Parameters im Blut werden eine Amniozentese und die Bestimmung des 17OP-Spiegels im Fruchtwasser durchgeführt. Erhöhte 17OP-Spiegel im Fruchtwasser weisen auf ein adrenogenitales Syndrom beim Fötus hin.

Der aussagekräftigste Test zur Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs sowie des Zustands von Embryo, Fötus und Plazenta ist eine Ultraschalluntersuchung. In den meisten Fällen kann durch Ultraschall ab der 3. Woche eine Schwangerschaft festgestellt und deren Lage innerhalb oder außerhalb der Gebärmutter bestimmt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist die befruchtete Eizelle ein rundes Gebilde ohne Echostrukturen, das sich im oberen oder mittleren Drittel der Gebärmutterhöhle befindet. In der 4. Schwangerschaftswoche lassen sich die Konturen des Embryos erkennen. Laut Ultraschalldaten beginnt sich die Gebärmutter ab der 5. Woche zu vergrößern, und ab der 6.-7. Woche beginnt sich die Plazenta zu bilden. Durch die Vermessung der Gebärmutter, der befruchteten Eizelle und des Embryos können wertvolle Informationen über den Verlauf der Schwangerschaft gewonnen werden. Die gleichzeitige Bestimmung der Größe der Gebärmutter und der befruchteten Eizelle ermöglicht die Erkennung einiger pathologischer Zustände. Bei normaler Größe der befruchteten Eizelle ist eine Verkleinerung der Gebärmutter mit Hypoplasie festzustellen. Bei Uterusmyomen ist eine Vergrößerung der Gebärmutter zu beobachten. Eine Mehrlingsschwangerschaft wird bereits im Frühstadium der Schwangerschaft festgestellt. Anhand der Größe und des Zustands des Dottersacks lässt sich der Schwangerschaftsverlauf im Frühstadium beurteilen. Die Echographie ist eine der wichtigsten Methoden zur Diagnose einer nicht fortschreitenden Schwangerschaft. Sie zeigt verschwommene Konturen und eine Verkleinerung der Eizelle, der Embryo ist nicht sichtbar und es gibt keine Herz- und Bewegungsaktivität.

Man kann sich jedoch nicht auf eine einzelne Studie verlassen, insbesondere in den frühen Stadien der Schwangerschaft ist eine dynamische Überwachung erforderlich. Wenn wiederholte Studien diese Daten bestätigen, ist die Diagnose einer nicht sich entwickelnden Schwangerschaft zuverlässig.

Zu einem späteren Zeitpunkt können aufgrund des Zustands des Myometriums Anzeichen eines drohenden Abbruchs auftreten.

Bei blutigem Ausfluss werden häufig Bereiche einer Plazentaablösung festgestellt und es treten echonegative Räume zwischen der Gebärmutterwand und der Plazenta auf, die auf eine Blutansammlung hinweisen.

Gebärmutterfehlbildungen lassen sich während der Schwangerschaft besser erkennen als außerhalb. Eine Isthmisch-Zervikale Insuffizienz wird diagnostiziert, wenn bereits eine Veränderung des Gebärmutterhalses und ein Vorfall der fetalen Blase vorliegen.

Ein äußerst wichtiger Aspekt der Ultraschalluntersuchung ist die Erkennung fetaler Fehlbildungen. Identifizierung der Merkmale der Plazenta, Lokalisation, Größe, Vorhandensein oder Fehlen einer Plazentitis, struktureller Anomalien, Vorhandensein oder Fehlen eines Plazentaödems, Infarkten, Reifegrad der Plazenta usw.

Die Menge des Fruchtwassers: Polyhydramnion kann bei fetalen Fehlbildungen und Infektionen auftreten; Oligohydramnion ist ein Zeichen einer Plazentainsuffizienz. Ein äußerst wichtiger Aspekt ist das Vorhandensein einer Plazentalösung, retrochorialer Hämatome und des Phänomens der Plazentamigration.

Eine äußerst wichtige Methode zur Beurteilung des fetalen Zustands ist die Doppler-Untersuchung des uteroplazentaren und fetoplazentaren Blutflusses und dessen Übereinstimmung mit dem Gestationsalter. Die Untersuchungen werden in der 20. bis 24. Schwangerschaftswoche im Abstand von 2-4 Wochen, abhängig vom Zustand des Feten, durchgeführt. Es werden die Spektren der Blutflusskurven der linken und rechten Gebärmutterarterie, der Nabelarterie und der mittleren Hirnarterie des Feten aufgezeichnet. Die Auswertung der Blutflusskurven erfolgt durch Analyse der maximalen systolischen (MSBV) und enddiastolischen Blutflussgeschwindigkeit (EDBV) mit Berechnung winkelunabhängiger Indikatoren: systolisch-diastolisches Verhältnis, Widerstandsindex (RI) gemäß der Formel:

IR = MSK - KDSK / MSK

, wobei der Index (IR) ein informativer Indikator ist, der den peripheren Widerstand des untersuchten Gefäßsystems charakterisiert.

Kardiotokographie – Die Überwachung des Zustands des Fötus erfolgt ab der 34. Schwangerschaftswoche im Abstand von 1–2 Wochen (je nach Indikation).

Die Analyse der Uteruskontraktilität kann auf einem Herzmonitor durchgeführt werden, da die CTG-Aufzeichnung gleichzeitig mit der Aufzeichnung der Uteruskontraktilität erfolgen kann und auch mithilfe der Hysterographie und Tonusometrie durchgeführt werden kann.

Hysterogramme werden mit einem Ein- oder Dreikanal-Dynamometer aufgezeichnet. Zur quantitativen Auswertung der Hysterogramme verfügt das Gerät über eine Kalibriervorrichtung, deren Signal 15 g/cm² entspricht ^. Die Registrierung erfolgt in Rückenlage der Schwangeren. Der Gerätesensor wird mit einem Gurt an der vorderen Bauchdecke im Bereich des Gebärmutterkörpers befestigt. Die Dauer einer einzelnen Untersuchung beträgt 15–20 Minuten. Hysterogramme werden mit qualitativen und quantitativen Analysemethoden unter Berücksichtigung von Dauer, Frequenz und Amplitude einer einzelnen Wehe verarbeitet.

Tonometrie – es wird ein von Khasin AZ et al. (1977) entwickeltes Tonometer verwendet. Das Gerät besteht aus zwei Zylindern mit unterschiedlichen Durchmessern. Der größere Zylinder ist hohl. Der zweite Zylinder ist kleiner; die Referenzmasse befindet sich im Inneren des ersten und ist relativ zu diesem beweglich. Der Bewegungsgrad des beweglichen Zylinders hängt von der Nachgiebigkeit der Unterlage, auf der er montiert ist, und der Fläche des Endteils des inneren Zylinders ab. Die Eintauchtiefe des beweglichen Zylinders in die Unterlage wird auf der Messskala des Tonometers vermerkt und in konventionellen Einheiten angegeben. Die Messung erfolgt in Rückenlage der Frau. Das Gerät wird entlang der Mittellinie des Bauches an der vorderen Bauchdecke im Projektionsbereich der Gebärmutter angebracht. Der Tonus der Gebärmutter wird in konventionellen Einheiten gemessen. Bei Tonometerwerten bis zu 7,5 konventionellen Einheiten gilt der Tonus der Gebärmutter als normal, über 7,5 konventionellen Einheiten wird ein erhöhter Basaltonus der Gebärmutter gewertet.

Natürlich kann ein erfahrener Kliniker durch Abtasten feststellen, ob die Gebärmutter straff ist oder nicht. Doch bei der Bestimmung der Wirksamkeit verschiedener Therapiemethoden und bei der Auswertung verschiedener Beobachtungsgruppen sind keine klinischen Schlussfolgerungen erforderlich, sondern eine genaue digitale Darstellung des Prozesses. Daher ist diese Auswertungsmethode besonders in der Geburtsklinik sehr praktisch.

Andere zur Beurteilung des Schwangerschaftsverlaufs erforderliche Untersuchungsmethoden: Beurteilung des Hämostasiogramms, virologische, bakteriologische Untersuchungen, Beurteilung des Immunstatus werden auf die gleiche Weise wie bei der Untersuchung vor der Schwangerschaft durchgeführt.

24-Stunden-Blutdrucküberwachung. Hämodynamische Störungen tragen zu Komplikationen während der Schwangerschaft bei. Arterielle Hypertonie tritt bei 5–10 % der Schwangeren auf. Arterielle Hypotonie tritt bei 4,4 bis 32,7 % der Schwangeren auf. Ein übermäßiger Blutdruckabfall führt zu einer Minderdurchblutung des Myokards, des Gehirns und der Skelettmuskulatur, was häufig zu Komplikationen wie Schwindel, Ohnmacht, Schwäche, Müdigkeit usw. beiträgt. Langfristige Hypertonie sowie Hypotonie beeinträchtigen den Schwangerschaftsverlauf. Die 24-Stunden-Blutdrucküberwachung (ABDM) bei Schwangeren ermöglicht eine genauere Bestimmung der hämodynamischen Parameter als eine einmalige Blutdruckmessung.

Das ABPM-Gerät ist ein tragbarer Sensor mit einem Gewicht von ca. 390 g (inkl. Batterien), der am Gürtel des Patienten befestigt und mit der Armmanschette verbunden wird. Vor Beginn der Messung muss das Gerät mithilfe eines Computerprogramms programmiert werden (d. h. die erforderlichen Intervalle für die Blutdruckmessung und Schlafenszeit eingeben). Die Standardmethode der ABPM umfasst die Messung des Blutdrucks über 24 Stunden in 15-Minuten-Intervallen tagsüber und 30-Minuten-Intervallen nachts. Die Patienten füllen ein Überwachungstagebuch aus, in dem sie Zeitpunkt und Dauer von Phasen körperlicher und geistiger Aktivität und Ruhe, Zubettgeh- und Aufwachzeiten, Momente des Essens und der Medikamenteneinnahme sowie Beginn und Ende verschiedener Veränderungen des Wohlbefindens notieren. Diese Daten sind für die anschließende Interpretation der ABPM-Daten durch den Arzt erforderlich. Nach Abschluss des 24-stündigen Messzyklus werden die Daten über ein Schnittstellenkabel an einen PC übertragen, wo sie anschließend analysiert, die erhaltenen Ergebnisse auf dem Monitordisplay oder einem Drucker ausgegeben und in einer Datenbank gespeichert werden.

Bei der Durchführung von ABPM werden die folgenden quantitativen Indikatoren analysiert:

1. Arithmetische Mittelwerte des systolischen, diastolischen und mittleren arteriellen Drucks sowie der Pulsfrequenz (mmHg, Schläge pro Minute).
2. Maximal- und Minimalwerte des Blutdrucks zu verschiedenen Tageszeiten (mmHg).
3. Der temporale hypertensive Index ist der Prozentsatz der Überwachungszeit, während der der Blutdruck über den angegebenen Parametern lag (%).
4. Temporärer hypotoner Index - Prozentsatz der Überwachungszeit, während der der Blutdruck unter den angegebenen Parametern lag (%). Normalerweise sollten temporäre Indizes 25 % nicht überschreiten.
5. Der Tagesindex (das Verhältnis der durchschnittlichen Tageswerte zu den durchschnittlichen Nachtwerten) bzw. der Grad des nächtlichen Blutdruck- und Pulsabfalls ist die Differenz zwischen den durchschnittlichen Tages- und Nachtwerten, ausgedrückt in absoluten Zahlen (oder als Prozentsatz der durchschnittlichen Tageswerte). Ein normaler zirkadianer Rhythmus von Blutdruck und Puls ist durch eine mindestens 10%ige Abnahme während des Schlafs und einen Tagesindex von 1,1 gekennzeichnet. Ein Abfall dieses Indikators ist in der Regel charakteristisch für chronisches Nierenversagen, Hypertonie renaler und endokriner Genese, Hypertonie während der Schwangerschaft und Präeklampsie. Eine Inversion des Tagesindex (sein negativer Wert) wird bei den schwersten klinischen Varianten der Pathologie festgestellt.

Der Hypotonie-Bereichsindex ist der Bereich, der unten durch die Grafik des Drucks im Vergleich zur Zeit und oben durch die Linie der Schwellenwerte des arteriellen Drucks begrenzt wird.

Die Variabilität von SBP, DBP und Herzfrequenz wird meist anhand der Standardabweichung vom Mittelwert beurteilt. Diese Indikatoren charakterisieren den Grad der Schädigung der Zielorgane bei hämodynamischen Störungen.

Die tägliche Überwachung des arteriellen Blutdrucks in der Geburtsklinik hat eine hohe diagnostische und prognostische Bedeutung. Basierend auf den Ergebnissen der angewandten arteriellen Drucküberwachung in der Fehlgeburtsklinik kann folgende Schlussfolgerung gezogen werden:

1. Die tägliche Überwachung des Blutdrucks bei Schwangeren ermöglicht eine wesentlich aussagekräftigere Erkennung und Beurteilung des Schweregrads einer arteriellen Hypotonie und Hypertonie als episodische Messungen.
2. Fast die Hälfte der Patientinnen mit einer Fehlgeburt (45 %) leidet nicht nur im Frühstadium, sondern während der gesamten Schwangerschaft unter Hypotonie.
3. Obwohl das Problem der Hypotonie als pathologischer Zustand in letzter Zeit in der Weltliteratur diskutiert wurde und es keine klare abschließende Meinung zu ihrer Natur gibt, ist der negative Einfluss der Hypotonie auf den Schwangerschaftsverlauf und den Zustand des Fötus offensichtlich. Wir haben einen engen Zusammenhang zwischen Hypotonie und dem Vorliegen einer Plazentainsuffizienz bei Patientinnen mit Fehlgeburten in der Anamnese festgestellt, und bei schwerer Hypotonie wird ein stärkeres fetales Leiden festgestellt, das durch objektive Methoden der Funktionsdiagnostik bestätigt wird.
4. Bei allen schwangeren Frauen kommt es zu einem „Weißkitteleffekt“, der den wahren Blutdruck verschleiert und zu einer falschen Diagnose von Bluthochdruck und einer ungerechtfertigten blutdrucksenkenden Therapie führt, die den Zustand der Patientin und des Fötus weiter verschlechtert.
5. Durch wiederholte tägliche Blutdrucküberwachung während der Schwangerschaft können nicht nur die ersten Anzeichen von Blutdruckänderungen bei Patientinnen rechtzeitig erkannt werden, sondern auch die Qualität der Diagnostik einer Plazentainsuffizienz und einer intrauterinen fetalen Belastung verbessert werden.
6. Die weitere Untersuchung des Schwangerschaftsverlaufs, des Zustands der Patientin und des Fötus mit dieser Methode ermöglicht eine tiefere Auseinandersetzung mit der Pathogenese von arterieller Hypertonie, Hypotonie während der Schwangerschaft und Plazentainsuffizienz. Die tägliche Überwachung des arteriellen Blutdrucks während der Schwangerschaft hat nicht nur diagnostische und prognostische, sondern auch therapeutische Bedeutung, da sie die Bestimmung individueller Behandlungstaktiken und deren Wirksamkeit ermöglicht, wodurch die Häufigkeit von Schwangerschaftskomplikationen reduziert und der Geburtsverlauf für den Fötus verbessert wird.

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