Sexuelle Dysfunktion bei Frauen

Viele Frauen initiieren sexuelle Kontakte oder stimmen ihnen zu, weil sie sich emotionale Nähe wünschen, ihre Gesundheit verbessern, ihre Attraktivität bestätigen oder ihren Partner befriedigen möchten.

In festen Beziehungen fehlt es einer Frau oft an sexuellem Verlangen, doch sobald sexuelles Verlangen Erregung und Lustgefühle hervorruft (subjektive Aktivierung), tritt auch eine genitale Spannung auf (körperliche sexuelle Aktivierung).

Das Verlangen nach sexueller Befriedigung, auch wenn beim Geschlechtsverkehr ein oder mehrere Orgasmen ausbleiben, wirkt sich körperlich und emotional positiv auf die anfängliche Erregung einer Frau aus. Der Sexualzyklus einer Frau wird direkt von der Qualität ihrer Beziehung zu ihrem Partner beeinflusst. Das sexuelle Verlangen nimmt mit dem Alter ab, nimmt jedoch mit dem Auftauchen eines neuen Partners in jedem Alter zu.

Die Physiologie der weiblichen sexuellen Reaktion ist noch nicht vollständig verstanden, hängt aber mit hormonellen Einflüssen zusammen und wird vom zentralen Nervensystem sowie von subjektiver und körperlicher Erregung und Orgasmus reguliert. Östrogene und Androgene beeinflussen ebenfalls die sexuelle Erregung. Die ovarielle Androgenproduktion bleibt während der postmenopausalen Phase relativ konstant, während die adrenale Androgenproduktion bei Frauen nach dem 40. Lebensjahr abnimmt; ob dieser Rückgang der Hormonproduktion eine Rolle bei der Abnahme des sexuellen Verlangens, Interesses oder der sexuellen Erregung spielt, ist unklar. Androgene wirken wahrscheinlich sowohl auf Androgenrezeptoren als auch auf Östrogenrezeptoren (nach intrazellulärer Umwandlung von Testosteron in Estradiol).

Erregung aktiviert Hirnareale, die für Kognition, Emotionen, Erregung und Genitalspannung zuständig sind. Neurotransmitter, die auf spezifische Rezeptoren wirken, sind beteiligt; Dopamin, Noradrenalin und Serotonin sind in diesem Prozess wichtig, obwohl Serotonin, Prolaktin und γ-Aminobuttersäure in der Regel sexualhemmend wirken.

Genitale Erregung ist eine reflektorische autonome Reaktion, die innerhalb der ersten Sekunden nach einem erotischen Reiz auftritt und sexuelle Spannung und Lubrikation hervorruft. Glatte Muskelzellen um die Gefäße der Vulva, der Klitoris und der Vaginalarteriolen dehnen sich aus, was zu einer verstärkten Blutstagnation führt. Außerdem kommt es zur Transsudation interstitieller Flüssigkeit durch das Vaginalepithel in die Vagina (Luminanz). Frauen sind sich einer Stagnation der Geschlechtsorgane nicht immer bewusst, und sie kann ohne subjektive Aktivierung auftreten. Mit zunehmendem Alter nimmt die basale genitale Durchblutung bei Frauen ab, und die Spannung als Reaktion auf erotische Reize (z. B. erotische Videos) kann fehlen.

Der Orgasmus ist ein Höhepunkt der Erregung, der durch Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur alle 0,8 Sekunden und ein langsames Abklingen der sexuellen Erregung gekennzeichnet ist. Der thorakolumbale sympathische Ausflusstrakt kann beteiligt sein, ein Orgasmus ist jedoch auch nach vollständiger Durchtrennung des Rückenmarks möglich (z. B. bei Verwendung eines Vibrators zur Stimulation des Gebärmutterhalses). Beim Orgasmus werden Prolaktin, das antidiuretische Hormon (ADH) und Oxytocin freigesetzt, was nach dem Geschlechtsverkehr zu Gefühlen der Befriedigung, Entspannung oder Erschöpfung führt. Viele Frauen erleben jedoch Gefühle der Befriedigung und Entspannung, ohne einen Orgasmus zu erleben.

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Ursachen für sexuelle Störungen bei Frauen

Die traditionelle Unterscheidung zwischen psychischen und physischen Ursachen ist künstlich; psychische Belastungen können physiologische Veränderungen hervorrufen, und physische Veränderungen können Stress verursachen. Es gibt verschiedene Ursachen für Störungen, die zu Funktionsstörungen führen, deren Ätiologie unbekannt ist. Historische und psychologische Ursachen beeinträchtigen die psychosexuelle Entwicklung einer Frau. Zum Beispiel negative sexuelle Erfahrungen oder andere Ereignisse in der Vergangenheit, die zu vermindertem Selbstwertgefühl, Scham oder Schuldgefühlen führen können. Emotionaler, körperlicher oder sexueller Missbrauch in der Kindheit oder Jugend kann Kindern beibringen, ihre Emotionen zu verbergen und zu kontrollieren (ein nützlicher Abwehrmechanismus). Diese Hemmung, ihre Gefühle auszudrücken, kann jedoch später im Leben zu Schwierigkeiten beim Ausdruck sexueller Gefühle führen. Traumatische Ereignisse – der frühe Verlust eines Elternteils oder einer anderen geliebten Person – können die Intimität mit einem Sexualpartner aus Angst vor einem ähnlichen Verlust blockieren. Frauen mit Störungen des sexuellen Verlangens (Interesses) neigen zu Angstzuständen, geringem Selbstwertgefühl und Stimmungsschwankungen, auch wenn keine klinischen Störungen vorliegen. Frauen mit Orgasmusstörungen haben oft Verhaltensprobleme in nicht-sexuellen Situationen. Die Untergruppe der Frauen mit Dyspareunie und Vestibulitis (siehe unten) weist ein hohes Maß an Angst und Furcht vor einer negativen Bewertung durch andere auf.

Kontextuelle psychologische Ursachen hängen von der aktuellen Lebenssituation der Frau ab. Dazu gehören negative Gefühle oder eine verminderte Attraktivität des Sexualpartners (z. B. aufgrund von Verhaltensänderungen des Partners infolge der erhöhten Aufmerksamkeit von Frauen), nicht-sexuelle Ursachen von Sorgen oder Ängsten (z. B. aufgrund familiärer, beruflicher, finanzieller oder kultureller Probleme), Sorgen im Zusammenhang mit vertraulichen Informationen über eine ungewollte Schwangerschaft, sexuell übertragbare Krankheiten, fehlender Orgasmus oder Erektionsstörungen des Partners. Medizinische Ursachen, die zu Problemen führen, sind Erkrankungen, die Müdigkeit oder Schwäche verursachen, Hyperprolaktinämie, Hypothyreose, atrophische Vaginitis, bilaterale Ovarektomie bei jungen Frauen und psychiatrische Erkrankungen (z. B. Angstzustände, Depressionen). Die Einnahme von Medikamenten wie selektiven Serotoninhemmern, Betablockern und Hormonen ist wichtig. Orale Östrogene und orale Kontrazeptiva erhöhen den Spiegel des Steroid-bindenden Globulins (SHBG) und verringern die Menge an freien Androgenen, die an Geweberezeptoren binden können. Antiandrogene (z. B. Spironolacton und GnRH-Agonisten) können das sexuelle Verlangen und die sexuelle Erregung verringern.

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Klassifizierung sexueller Störungen bei Frauen

Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen lassen sich in folgende Hauptkategorien einteilen: Lust-/Interessestörung, sexuelle Erregungsstörung und Orgasmusstörung. Störungen werden diagnostiziert, wenn die entsprechenden Symptome Leiden verursachen. Viele Frauen empfinden vermindertes oder fehlendes sexuelles Verlangen, Interesse, sexuelle Erregung oder Orgasmus als nicht störend. Fast alle Frauen mit sexuellen Funktionsstörungen leiden an mehreren Störungen. Chronische Dyspareunie beispielsweise führt häufig zu Lust-/Interesse- und Erregungsstörungen; verminderte genitale Erregung macht Sex weniger angenehm und sogar schmerzhaft, verringert die Wahrscheinlichkeit eines Orgasmus und mindert die Libido. Dyspareunie aufgrund verminderter vaginaler Feuchtigkeit kann jedoch auch als isoliertes Symptom bei Frauen mit starkem Lust-/Interesse und subjektiver Erregung auftreten.

Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen können angeboren oder erworben sein; situationsbedingt oder allgemein; mittelschwer oder schwer, je nach Ausmaß des Leidens und der Belastung der Patientin. Diese Störungen treten häufiger bei Frauen in heterosexuellen und homosexuellen Beziehungen auf. Über homosexuelle Beziehungen ist weniger bekannt, aber bei manchen Frauen können diese Störungen eine Manifestation des Übergangs zu einer anderen sexuellen Orientierung sein.

Störung des sexuellen Verlangens/Interesses – Fehlen oder Abnahme des sexuellen Interesses, Verlangens, Abnahme sexueller Gedanken, Fantasien und Fehlen des sinnlichen Verlangens. Die Motivationen für die anfängliche sexuelle Erregung sind unzureichend oder fehlen ganz. Störungen des sexuellen Verlangens hängen mit dem Alter der Frau, den Lebensumständen und der Dauer der Beziehung zusammen.

Sexuelle Erregungsstörungen können als subjektiv, kombiniert oder genital kategorisiert werden. Alle Definitionen basieren klinisch auf dem unterschiedlichen Verständnis der Frau von ihrer sexuellen Reaktion auf Erregung. Bei sexuellen Erregungsstörungen kommt es zu subjektiver Erregung als Reaktion auf jede Art sexueller Erregung (z. B. Küssen, Tanzen, Anschauen von Erotikvideos, genitale Stimulation). Es erfolgt keine oder eine verminderte Reaktion darauf, die Frau ist sich jedoch der normalen sexuellen Erregung bewusst. Bei kombinierten sexuellen Erregungsstörungen fehlt die subjektive Erregung als Reaktion auf jede Art von Stimulation oder ist vermindert, und die Frauen berichten nicht darüber, weil sie sich dessen nicht bewusst sind. Bei genitalen Erregungsstörungen ist die subjektive Erregung als Reaktion auf extragenitale Stimulation (z. B. Erotikvideos) normal; subjektive Erregung, das Bewusstsein für sexuelle Spannung und sexuelle Empfindungen als Reaktion auf genitale Stimulation (einschließlich Geschlechtsverkehr) fehlen jedoch oder sind vermindert. Störungen der genitalen Erregung sind bei postmenopausalen Frauen häufig und werden oft als sexuelle Monotonie beschrieben. Laborstudien bestätigen bei manchen Frauen eine verringerte genitale Erregung als Reaktion auf sexuelle Stimulation; bei anderen Frauen ist die sexuelle Sensibilität des geschwollenen Gewebes verringert.

Charakteristisch für eine Orgasmusstörung ist das Ausbleiben eines Orgasmus, eine Abnahme seiner Intensität oder eine deutliche Verzögerung des Orgasmus als Reaktion auf eine Erregung trotz hoher subjektiver Erregung.

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Diagnose von Sexualstörungen bei Frauen

Die Diagnose einer sexuellen Funktionsstörung und die Identifizierung ihrer Ursachen basieren auf der Erhebung der Krankheitsgeschichte und einer allgemeinen Untersuchung. Idealerweise wird die Krankengeschichte beider Partner (getrennt oder gemeinsam) erhoben; die Frau wird zunächst befragt, um ihre Probleme zu klären. Problematische Aspekte (z. B. negative sexuelle Erfahrungen in der Vergangenheit, negatives Sexualbild), die beim ersten Besuch festgestellt wurden, können bei nachfolgenden Besuchen umfassender identifiziert werden. Die allgemeine Untersuchung ist wichtig, um die Ursachen der Dyspareunie zu bestimmen; die Untersuchungstechnik kann leicht von der in der gynäkologischen Praxis üblichen Vorgehensweise abweichen. Der Patientin zu erklären, wie die Untersuchung durchgeführt wird, hilft ihr, sich zu entspannen. Ihr zu erklären, dass sie auf einem Stuhl sitzen muss und dass ihre Genitalien während der Untersuchung in Spiegeln untersucht werden, beruhigt die Patientin und gibt ihr das Gefühl, die Situation unter Kontrolle zu haben.

Zur Diagnose von Gonorrhoe und Chlamydien werden Vaginalausstriche untersucht, gramgefärbt, auf Nährmedien ausgesät oder DNA mit der Sondenmethode bestimmt. Anhand der Untersuchungsdaten kann eine Diagnose gestellt werden: Vulvitis, Vaginitis oder Beckenentzündung.

Der Sexualhormonspiegel wird selten gemessen, obwohl ein verminderter Östrogen- und Testosteronspiegel bei der Entwicklung sexueller Funktionsstörungen eine Rolle spielen kann. Eine Ausnahme bildet die Messung des Testosteronspiegels mit etablierten Methoden zur Überwachung der Testosterontherapie.

Komponenten der Sexualanamnese zur Beurteilung sexueller Funktionsstörungen bei Frauen

Kugel	Spezifische Elemente
Anamnese (Lebensgeschichte und aktuelle Krankheitsgeschichte)	Allgemeiner Gesundheitszustand (einschließlich körperlicher Gesundheit und Stimmung), Drogenkonsum, Schwangerschaftsgeschichte, Schwangerschaftsverlauf, sexuell übertragbare Krankheiten, Verhütung, Safer Sex
Beziehungen zwischen Partnern	Emotionale Nähe, Vertrauen, Respekt, Attraktivität, Geselligkeit, Loyalität; Wut, Feindseligkeit, Groll; sexuelle Orientierung
Aktueller sexueller Kontext	Sexuelle Funktionsstörungen beim Partner, was in den Stunden vor sexuellen Aktivitäten passiert, ob die sexuelle Aktivität nicht ausreicht, um sexuell zu erregen; unbefriedigende sexuelle Beziehung, Meinungsverschiedenheiten mit dem Partner über die Methoden des sexuellen Kontakts, eingeschränkte Privatsphäre
Wirksame Auslöser für sexuelles Verlangen und Erregung	Bücher, Videos, Dating, Partner beim Tanzen festhalten, Musik; körperliche oder nicht-körperliche, genitale oder nicht-sexuelle Stimulation
Mechanismen der Hemmung der sexuellen Erregung	Neuropsychische Erregung; negative sexuelle Erfahrungen in der Vergangenheit; geringes sexuelles Selbstwertgefühl; Sorgen über die Folgen des Kontakts, einschließlich Kontrollverlust über die Situation, ungewollte Schwangerschaft oder Unfruchtbarkeit; Anspannung; Müdigkeit; Depression
Orgasmus	Vorhandensein oder Fehlen; Sorge über fehlenden Orgasmus oder nicht; Unterschiede in der sexuellen Reaktion mit dem Partner, Auftreten eines Orgasmus während der Masturbation
Ergebnis des sexuellen Kontakts	Emotionale und körperliche Zufriedenheit oder Unzufriedenheit
Lokalisation der Dyspareunie	Oberflächlich (introital) oder tief (vaginal)
Momente des Auftretens von Dyspareunie	Bei teilweiser oder vollständiger, tiefer Penetration des Penis, bei Reibung, bei der Ejakulation oder beim anschließenden Wasserlassen nach dem Geschlechtsverkehr
Image (Selbstwertgefühl)	Vertrauen in sich selbst, Ihren Körper, Ihre Genitalien, Ihre sexuelle Kompetenz und Begehrlichkeit
Geschichte der Krankheitsentwicklung	Beziehungen zu Verehrern und Geschwistern; Trauma; Verlust eines geliebten Menschen; emotionaler, körperlicher oder sexueller Missbrauch; beeinträchtigter emotionaler Ausdruck als Folge eines Kindheitstraumas; kulturelle oder religiöse Einschränkungen
Sexuelle Erfahrungen in der Vergangenheit	Sex, der erwünscht, erzwungen, missbräuchlich oder eine Kombination davon ist; angenehme und positive sexuelle Praxis, Selbststimulation
Persönliche Faktoren	Fähigkeit zu vertrauen, Selbstkontrolle; Unterdrückung von Wut, was zu einer Abnahme der sexuellen Emotionen führt; Gefühl der Kontrolle, unangemessen überhöhte Wünsche, Ziele

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Behandlung von Sexualstörungen bei Frauen

Die Behandlung richtet sich nach der Art der Erkrankung und ihren Ursachen. Bei einer Kombination von Symptomen wird eine komplexe Therapie verordnet. Einfühlungsvermögen und Verständnis für die Probleme des Patienten, die Haltung des Patienten und eine sorgfältige Untersuchung können einen eigenständigen therapeutischen Effekt erzielen. Da die Verschreibung selektiver Serotoninhemmer zur Entwicklung einiger Formen von Sexualstörungen führen kann, können diese durch Antidepressiva ersetzt werden, die die Sexualfunktion weniger beeinträchtigen. Folgende Medikamente können empfohlen werden: Bupropion, Moclobemid, Mirtazapin, Venlafaxin. Phosphodiesterasehemmer können zur empirischen Anwendung empfohlen werden: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, deren Wirksamkeit jedoch nicht nachgewiesen ist.

Sexuelles Verlangen (Interesse) und subjektive allgemeine Störungen der sexuellen Erregung

Wenn es in der Beziehung zwischen Partnern Faktoren gibt, die Vertrauen, Respekt und Attraktivität einschränken und die emotionale Intimität stören, wird einem solchen Paar eine fachärztliche Untersuchung empfohlen. Emotionale Intimität ist eine Grundvoraussetzung für die Entstehung sexueller Erregung bei Frauen und sollte daher mit oder ohne professionelle Hilfe entwickelt werden. Patienten können durch Informationen über ausreichende und angemessene Reize unterstützt werden; Frauen sollten ihre Partner an die Notwendigkeit emotionaler, körperlicher, nicht-sexueller und genitaler Stimulation erinnern. Empfehlungen zur Verwendung stärkerer erotischer Reize und Fantasien können helfen, Aufmerksamkeitsstörungen zu beseitigen; praktische Empfehlungen zur Wahrung von Geheimhaltung und Sicherheitsgefühl können bei Ängsten vor ungewollter Schwangerschaft oder sexuell übertragbaren Krankheiten helfen, d. h. bei der Frage, was die sexuelle Erregung hemmt. Liegen psychische Faktoren sexueller Störungen vor, kann eine Psychotherapie erforderlich sein, obwohl ein einfaches Verständnis der Bedeutung dieser Faktoren ausreichen kann, um Frauen zu einer Änderung ihrer Ansichten und ihres Verhaltens zu verhelfen. Hormonelle Störungen erfordern eine Behandlung. Beispiele für eingesetzte Behandlungen sind aktive Östrogene bei atrophischer Vulvovaginitis und Bromocriptin bei Hyperprolaktinämie. Nutzen und Risiken einer zusätzlichen Testosteronbehandlung werden derzeit untersucht. Liegen keine zwischenmenschlichen, kontextuellen und zutiefst persönlichen Faktoren vor, untersuchen manche Ärzte Patientinnen zusätzlich, die sowohl an sexueller Dysfunktion als auch an endokriner Störung leiden (z. B. mit oral verabreichtem Methyltestosteron 1,5 mg einmal täglich oder transdermalem Testosteron 300 µg täglich). Patientinnen mit den folgenden endokrinen Störungen, die eine sexuelle Dysfunktion verursachen, kommen für eine Untersuchung in Frage: Frauen nach der Menopause unter Östrogenersatztherapie; Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren mit erniedrigtem Androgenspiegel in den Nebennieren; Frauen mit sexueller Dysfunktion aufgrund einer chirurgisch oder medikamentös induzierten Menopause; Patientinnen mit Funktionsstörungen der Nebennieren und der Hypophyse. Sorgfältige Nachuntersuchungen sind von großer Bedeutung. In Europa findet das synthetische Steroid Tibolon breite Anwendung. Es wirkt spezifisch auf Östrogenrezeptoren, ist progestogen, zeigt androgene Aktivität und steigert die sexuelle Erregung und den Vaginalsekret. In niedrigen Dosen stimuliert es nicht das Endometrium, erhöht nicht die Knochenmasse und hat keine östrogene Wirkung auf Lipide und Lipoproteine. Das Risiko, bei der Einnahme von Tibolon an Brustkrebs zu erkranken, wird in den USA untersucht.

Eine Umstellung der Medikation kann empfehlenswert sein (z. B. von transdermalem Östrogen auf orales Östrogen oder von oralen Kontrazeptiva oder von oralen Kontrazeptiva auf Barrieremethoden).

Sexuelle Erregungsstörungen

Bei Östrogenmangel werden zu Beginn der Behandlung lokale Östrogene verschrieben (oder systemische Östrogene, wenn andere Symptome der Perimenopause vorliegen). Tritt während der Behandlung mit Östrogenen keine Wirkung auf, werden Phosphodiesterasehemmer eingesetzt, die jedoch nur Patientinnen mit verminderter Vaginalsekretion helfen. Eine weitere Behandlungsmethode ist die Verschreibung von klitoralen Anwendungen einer 2%igen Testosteronsalbe (0,2 ml einer Lösung in Vaseline, in der Apotheke hergestellt).

Orgasmusstörung

Selbststimulationstechniken werden empfohlen. Ein Vibrator wird im Klitorisbereich platziert; bei Bedarf kann eine Kombination von Reizen (mental, visuell, taktil, auditiv, schriftlich) gleichzeitig eingesetzt werden. Psychotherapie kann Patienten helfen, die Situation zu erkennen und zu bewältigen, wenn sie an verminderter Kontrolle über die Situation, geringem Selbstwertgefühl und vermindertem Vertrauen in den Partner leiden. Phosphodiesterasehemmer können empirisch bei erworbenen Orgasmusstörungen mit Schädigung der autonomen Nervenfaserbündel eingesetzt werden.