Neue Leitlinien des American College of Gastroenterology zur hepatischen Enzephalopathie: Was ändert sich bei Diagnose, Behandlung und Prävention?

Im März 2026 veröffentlichte das American College of Gastroenterology neue klinische Leitlinien zur hepatischen Enzephalopathie im American Journal of Gastroenterology. Das Dokument wurde von einer Autorengruppe unter der Leitung von Jasmohan S. Bajaj und Kollegen erstellt. Die Leitlinien enthalten 24 Empfehlungen zur Diagnose, Behandlung und Prävention dieser Komplikation der Leberzirrhose. [1]

Die Autoren legen unmittelbar einen wichtigen Rahmen dar: Die hepatische Enzephalopathie ist kein unbedeutendes Symptom, sondern eine der schwerwiegendsten und belastendsten Komplikationen der Leberzirrhose. Sie beeinflusst nicht nur das Risiko von Krankenhausaufenthalten und Mortalität, sondern auch den Alltag des Patienten und seiner Familie, ihre Fähigkeit zu arbeiten, Auto zu fahren, die Therapie einzuhalten und eine Verschlechterung des Zustands frühzeitig zu erkennen. [2]

Die neue Fassung der Leitlinien betont nicht nur die manifeste, sondern auch die latente Form der Erkrankung. Dies ist wichtig, da eine minimale und latente hepatische Enzephalopathie häufig unterschätzt wird: Der Patient mag noch nicht „schwer“ erkrankt erscheinen, kann aber bereits Konzentrations-, Reaktions- und Lebensqualitätseinbußen aufweisen. Daher legen die neuen Empfehlungen besonderen Wert auf Diagnostik, ambulante Prävention, Ernährungstherapie und spezielle Situationen wie Bypass-Operationen und Transplantationen. [3]

Auf praktischer Ebene ist diese Leitlinie auch deshalb wichtig, weil sie ein überholtes Paradigma aktualisiert. Frühere internationale Dokumente zur hepatischen Enzephalopathie behandelten bereits Lactulose, Rifaximin und die Rolle der klinischen Beurteilung, die Fassung von 2026 präzisiert jedoch einige Kernpunkte: die Abkehr von der alleinigen Verwendung des Ammoniakspiegels als diagnostisches Kriterium, der Verzicht auf eine Proteinrestriktion, die aktivere Behandlung der Sarkopenie und die klarere Berücksichtigung der Prophylaxe nach transjugulärem intrahepatischem portosystemischem Shunt (TIPS). [4]

Tabelle 1. Leitfaden zur neuen Empfehlung

Parameter	Daten
Organisation	Amerikanisches Kollegium für Gastroenterologie
Magazin	Amerikanisches Journal für Gastroenterologie
Veröffentlichungsdatum	3. März 2026
Band und Ausgabe	121, Ausgabe 3
Seiten	679-688
Anzahl der Empfehlungen	24
Hauptthemen	Diagnostik, stationäre Behandlung, Rückfallprävention, Ernährung, Sarkopenie, besondere Situationen
DOI	10.14309/ajg.0000000000003899

Quelle der Tabelle: offizielle Bekanntmachung, Artikelmetadaten und Publikationskarte. [5]

Warum ist dieses Update wichtig?

Die hepatische Enzephalopathie ist eine Komplikation der Leberzirrhose, die aufgrund von Leberversagen und portosystemischen Shunts die Hirnfunktion beeinträchtigt. In der Praxis kann sich dies in Form von Vergesslichkeit, Zerstreutheit, Schlafstörungen, Verlangsamung, Tremor, Desorientierung, Benommenheit und in schweren Fällen in Stupor oder Koma äußern. Das Problem besteht darin, dass frühe Stadien oft subtil sind und daher übersehen werden. [6]

Die Autoren des neuen Dokuments betonen zudem die weiterreichende Bedeutung des Problems: Der Übergang von der latenten zur manifesten Erkrankung spiegelt sich in den aktuellen Kriterien für die Aufnahme auf die Transplantationswarteliste nicht vollständig wider. Anders ausgedrückt: Bei manchen Patienten sind Lebensqualität, kognitive Funktionen und die Sicherheit im Alltag bereits stark beeinträchtigt, was ihnen aber nicht immer formal die erforderliche Priorität einräumt. Dies ist ein wichtiges Signal für Kliniker, die Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose behandeln. [7]

Die Aktualisierung ist auch aufgrund der praktischen Unterschiede zwischen der „traditionellen“ Logik und dem modernen Ansatz wichtig. Bisher basierten viele klinische Entscheidungen in der Praxis auf Ammoniakwerten, Proteinrestriktion und dem eher verzögerten Beginn einer präventiven Therapie. Die neuen Leitlinien hingegen befürworten einen stärker klinisch orientierten Ansatz: Symptome, Risikofaktoren, Rezidive, Ernährungsstatus und Sarkopenie sollten berücksichtigt und Laborergebnisse erst dann im Gesamtkontext interpretiert werden. [8]

Dies stellt auch für Patienten und Angehörige eine bedeutende Änderung dar. Die Leitlinien erkennen an, dass die hepatische Enzephalopathie nicht nur ein Problem der Intensivstation ist. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung mit dem Risiko rezidivierender Episoden, die die Sicherheit im Alltag, die Fähigkeit zum Autofahren, zum Bedienen von Maschinen und zur adäquaten Selbsteinschätzung beeinträchtigt. Daher legt die neue Version deutlich mehr Wert auf die ambulante Überwachung und die Rezidivprophylaxe. [9]

Tabelle 2. Was ist neu und was wird in der Version 2026 hervorgehoben?

Richtung	Der Schwerpunkt der neuen Empfehlung
Versteckte und minimalistische Form	Es wird eine Strategie mit nur einem Test vorgeschlagen, anstatt einer Kombination aus zwei Tests.
Ammoniak	Es wird nicht empfohlen, diesen Indikator allein für die Diagnose oder die routinemäßige Behandlung zu verwenden.
Stationäre Behandlung	Lactulose bleibt die Basis, Polyethylenglykol wird als Alternative in Betracht gezogen, Rifaximin wird zu Lactulose hinzugefügt.
Rückfallprävention	Bei ambulanter Erstlinienbehandlung mit Lactulose wird Rifaximin zur Vorbeugung von Rückfällen hinzugefügt.
Ernährung	Bei Proteinrestriktion sollte die Zielproteinmenge 1,2–1,5 g/kg/Tag betragen.
Sarkopenie	Die Bedeutung von Bewegung und späten Abendimbissen wird hervorgehoben.
TIPPS	Rifaximin 14 Tage vor geplanter Bypass-Operation und bis zu 6 Monate danach bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose
Transplantation	Bei mehreren Episoden und einem MELD-Score <15 wird empfohlen, die Möglichkeit einer Lebendspende zu prüfen.

Tabellenquelle: offizielle ACG-Leitlinien-Highlights-Datei. [10]

Was ändert sich in der Diagnostik?

Eine der wichtigsten Neuerungen betrifft den Umgang mit okkulter und minimaler hepatischer Enzephalopathie. Die Leitlinien empfehlen, bei der Beurteilung einer minimalen oder okkulten hepatischen Enzephalopathie einen Einzeltest anstelle einer Kombination aus zwei Tests anzuwenden. Dies scheint ein Schritt hin zu mehr Praktikabilität zu sein: Ärzte benötigen einen einfacheren und besser anwendbaren Algorithmus, der sich im klinischen Alltag und nicht nur in Forschungszentren einsetzen lässt. [11]

Diese Empfehlung bedeutet jedoch nicht, die Diagnose auf eine reine Formalität zu reduzieren. Offizielle Materialien listen Testmöglichkeiten auf, die bei latenten und minimalen Formen der Erkrankung eingesetzt werden können: den Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, den Animal Naming Test, die Stroop EncephalApp und die Critical Flicker Frequency. Mit anderen Worten: Der Schwerpunkt verschiebt sich von einer „einfachen“ Diagnose hin zu einer rationaleren Auswahl des geeigneten Instruments. [12]

Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft Ammoniak. Die Autoren raten davon ab, eine hepatische Enzephalopathie allein anhand des Ammoniakspiegels zu diagnostizieren. Auch die routinemäßige Verwendung von Ammoniak zur Steuerung von Behandlungsentscheidungen im Krankenhaus wird nicht empfohlen. Die ACG-Datei stellt ausdrücklich fest, dass dieser Indikator im Tagesverlauf stark schwankt, wenig zuverlässig ist und nur schwach mit dem Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie korreliert. Sein Nutzen liegt eher im Gegenteil: Ein normaler Wert kann die Diagnose infrage stellen. [13]

Schließlich zielen die neuen Leitlinien darauf ab, unnötige diagnostische Tests zu reduzieren. Das Dokument betont, dass isolierter Asterixis ohne Verhaltens- oder Bewusstseinsveränderungen nicht ausreicht, um eine manifeste hepatische Enzephalopathie zu diagnostizieren. Auch routinemäßige neuroradiologische Untersuchungen werden bei Patienten mit Zirrhose und Verwirrtheit ohne fokale neurologische Ausfälle nicht empfohlen. Dies ist eine wichtige Warnung davor, ohne klinische Indikation automatisch unnötige Tests anzuordnen. [14]

Tabelle 3. Wichtigste diagnostische Verschiebungen

Frage	Neue ACG-Position
Wie man versteckte oder minimale Formen testet	Strategie 1 bevorzugen Test
Kann Ammoniak zur Diagnose verwendet werden?	Nein, Ammoniak allein genügt nicht.
Ist es notwendig, Ammoniak im Krankenhaus routinemäßig zu wiederholen, um die Behandlung anzupassen?	Nein, es wird nicht empfohlen.
Ist isolierter Asterixis ausreichend für die Diagnose eines manifesten Asterixis?	NEIN
Benötigen alle Patienten mit Verwirrtheit eine CT- oder MRT-Untersuchung?	Nein, es wird ohne fokales neurologisches Defizit nicht routinemäßig empfohlen.
Welche Tests werden in den ACG-Unterlagen erwähnt?	PHES, Tierbenennungstest, Stroop-Enzephal-App, Kritische Flimmerfrequenz

Tabellenquelle: Offizielle Materialien der ACG und Zusammenfassung der Empfehlungen. [15]

Was ändert sich bei der Behandlung und der Rückfallprävention?

In Krankenhäusern ist Lactulose weiterhin die Standardtherapie bei manifester hepatischer Enzephalopathie. Dies stellt keine Revolution dar, sondern bestätigt den bisherigen Standard. Das neue Dokument betont jedoch, dass Lactulose nicht nur zur Linderung akuter Episoden, sondern auch zur Verbesserung des Behandlungserfolgs und zur Reduzierung des Risikos wiederkehrender Episoden benötigt wird. Mit anderen Worten: Das Medikament hat sich als fester Bestandteil sowohl akuter als auch präventiver Strategien etabliert. [16]

Die Leitlinien ergänzen die Informationen um eine wichtige Alternative: Hochvolumige Polyethylenglykol-Präparate können bei stationären Patienten mit manifester hepatischer Enzephalopathie anstelle von Lactulose eingesetzt werden. Dies ist ein nützlicher praktischer Hinweis für Kliniker, da Lactulose dadurch nicht vollständig ausgeschlossen, sondern lediglich eine zusätzliche, praktikable Option im Krankenhaus bereitgestellt wird. [17]

Die Rolle der Kombinationstherapie wird besonders hervorgehoben. In akuten Situationen wird Rifaximin als Zusatztherapie zu Lactulose empfohlen. Auch in der ambulanten Prophylaxe bei Patienten mit Leberzirrhose und einer Anamnese mit manifester hepatischer Enzephalopathie wird Rifaximin zur Rezidivprophylaxe eingesetzt. Dies untermauert das Konzept: Lactulose bleibt die Basistherapie, während Rifaximin in schwereren oder rezidivierenden Fällen als wichtiger Verstärker fungiert. [18]

Zur Vorbeugung von Rezidiven nach einer erstmaligen manifesten hepatischen Enzephalopathie wird Lactulose als ambulante Erstlinientherapie empfohlen. Die offiziellen ACG-Leitlinien geben zudem eine praktische Titrationsrichtlinie vor: 2–3 weiche Stühle pro Tag. Dabei wird empfohlen, neben der Stuhlfrequenz auch die Bristol-Stuhlformenskala zu berücksichtigen. Dies ist ein wichtiges Detail, da Titrationsfehler die Behandlung oft entweder unwirksam oder zu aggressiv machen. [19]

Eine weitere kleine, aber interessante Neuigkeit betrifft Zink. Laut den Leitlinien-Highlights kann eine Zinksupplementierung bei Patienten erwogen werden, die trotz Behandlung mit Lactulose und Rifaximin weiterhin Rückfälle erleiden. Dies scheint keine neue, universell anwendbare Therapie zu sein, zeigt aber, dass die Leitlinien zusätzliche Maßnahmen für schwierige Patienten vorsehen, die nicht auf die Standardtherapie ansprechen. [20]

Tabelle 4. Arzneimittelstrategie gemäß der neuen Empfehlung

Klinische Situation	Ansatz
Ein stationär aufgenommener Patient mit manifester hepatischer Enzephalopathie	Lactulose wird empfohlen
Stationäre Alternative	Polyethylenglykol kann als Alternative verwendet werden
Akuter Vorfall im Krankenhaus	Rifaximin wird zu Lactulose hinzugefügt.
Nach der ersten Episode mit offenkundiger Form, ambulant	Laktulose 1. Linie
Der Zweck der Lactulose-Titration	2-3 weiche Stuhlgänge pro Tag
Rezidivierende Enzephalopathie aufgrund von Leberzirrhose	Rifaximin zur Prophylaxe hinzufügen
Wiederkehrende Rückfälle trotz Lactulose und Rifaximin	Zink kann als

Tabellenquelle: Offizielle Materialien der ACG und Auswertung verfügbarer Leitlinien. [21]

Ernährung, Sarkopenie, TIPS und Transplantation: der praktischste Block

Einer der wichtigsten Abschnitte der neuen Empfehlung befasst sich mit Ernährung und Sarkopenie. Das Dokument empfiehlt eine Zielproteinzufuhr von 1,2–1,5 g/kg Körpergewicht pro Tag, einen späten Abendimbiss für Patienten mit Leberzirrhose sowie Bewegung als Teil der Behandlungsstrategie. Dies ist ein wichtiges Signal gegen die überholte Angst vor Protein bei diesen Patienten. [22]

Besonders bedeutsam ist die Tatsache, dass die Leitlinien ausdrücklich von einer Proteinrestriktion bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie abraten. Für die klinische Praxis ist dies eine der nützlichsten Erkenntnisse des Dokuments. Der frühere, intuitive Ansatz schien einfach: weniger Protein, weniger Ammoniak. Doch das heutige Verständnis zeigt, dass eine Proteinrestriktion den Muskelabbau verstärken kann und dass die Sarkopenie selbst den Ammoniakstoffwechsel und den Verlauf der Enzephalopathie verschlechtert. [23]

Ein separater Abschnitt befasst sich mit Patienten, die einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) erhalten. Die offiziellen ACG-Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose 14 Tage vor dem geplanten TIPS mit der Gabe von Rifaximin zu beginnen und diese bis zu 6 Monate lang fortzusetzen. Sie erwähnen auch die Embolisation extrahepatischer Kollateralen. Dadurch wird der TIPS-Block deutlich prophylaktischer als bei älteren Therapieschemata, bei denen der Arzt oft erst auf eine bereits bestehende Enzephalopathie reagierte. [24]

Schließlich enthält das Dokument auch einen Hinweis zur Transplantation. In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass Patienten mit wiederholten Episoden einer hepatischen Enzephalopathie und einem MELD-Score < 15 für eine Lebendnierentransplantation in Betracht gezogen werden sollten. Dies stellt eine wichtige Erweiterung des klinischen Denkens dar: Selbst bei einem relativ niedrigen MELD-Score kann eine rezidivierende Enzephalopathie die Gesundheit und Sicherheit des Patienten ernsthaft beeinträchtigen. [25]

Tabelle 5. Praktische Schwerpunkte außerhalb der Arzneimittelversorgung

Richtung	Was empfiehlt ACG?
Protein	nicht einschränken
Zielprotein	1,2–1,5 g pro kg pro Tag
Später Abendimbiss	empfohlen für Patienten mit Leberzirrhose
Übungen	empfohlen als Teil der Behandlung von Sarkopenie
Risiko nach TIPS	durchdachte Prävention vor und nach der Intervention
Rifaximin im Kontext von TIPS	Beginnen Sie 14 Tage vor dem geplanten Termin.
Dauer nach TIPS	Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose sollte die Behandlung bis zu 6 Monate fortgesetzt werden.
Transplantation	Bei mehreren Krankheitsepisoden und einem MELD-Score <15 sollte die Option einer Lebendspende erwogen werden.

Tabellenquelle: ACG-Leitlinien-Highlights. [26]

Was bedeutet das nun für die Praxis?

Die wichtigste Schlussfolgerung der neuen Leitlinien lässt sich einfach zusammenfassen: Die hepatische Enzephalopathie darf nicht länger als episodisches Problem „nur bei schwerer Dekompensation“ betrachtet werden. Dieser Zustand muss früher erkannt, systematischer behandelt und aktiver präventiv behandelt werden. Der Schwerpunkt hat sich von reaktiver zu proaktiver Medizin verlagert. [27]

Für den Arzt bedeutet dies dreierlei: Erstens sollte man sich nicht allein auf den Ammoniakspiegel verlassen, sondern das klinische Bild berücksichtigen. Zweitens sollte man die latente Form bei Patienten mit Konzentrationsstörungen, verminderter Lebensqualität, Hypoalbuminämie, dekompensierter Leberzirrhose, portosystemischen Shunts oder bei Tätigkeiten, bei denen kognitive Beeinträchtigungen besonders gefährlich sind (z. B. bei Fahrern und Piloten), nicht unterschätzen. Drittens sollte man die ambulante Rezidivprophylaxe aktiv nutzen. [28]

Für den Patienten und seine Familie bedeutet dies etwas ebenso Wichtiges. Die Behandlung sollte nicht auf die Aussage „Trinken Sie Sirup, bis Sie sich besser fühlen“ reduziert werden. Die neue Vorgehensweise umfasst die Überwachung des Stuhlgangs und seiner Form, eine nährstoffreiche Ernährung, die Vorbeugung von Muskelschwund, die Beurteilung der Sicherheit im Haushalt, die frühzeitige Erkennung kognitiver Beeinträchtigungen und die Besprechung des weiteren Krankheitsverlaufs, einschließlich TIPS und Transplantation, falls angebracht. [29]

Genau deshalb kann diese Leitlinie als eine der praxisorientiertesten Publikationen zu diesem Thema der letzten Jahre gelten. Sie bestätigt nicht nur die Rolle von Lactulose und Rifaximin, sondern modernisiert auch die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie: weniger Laborfixierung, mehr klinisches Denken, Ernährungstherapie, Prävention und Berücksichtigung der Lebensqualität. [30]

Nachrichtenquelle

Bajaj JS, Jakab SS, Jesudian AB, Rahimi RS, Duarte-Rojo A, Chen PH, Wong RJ, Tapper EB, Tandon P. ACG-Leitlinie: Hepatische Enzephalopathie. The American Journal of Gastroenterology. 2026;121(3):679-688. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003899.