Chirurgische Grundlagen der Bauchdeckenstraffung

Der Kunststoff der vorderen Bauchwand bietet eine signifikante kosmetische und funktionelle Wirkung, kann aber auch zu gefährlichen postoperativen Komplikationen führen. Die Wirksamkeit und Sicherheit eines solchen Eingriffs hängt von der Genauigkeit der nachstehend erörterten Prinzipien ab.

• Planung für effektive Intervention

Die Entscheidung über die Abdominoplastik bei einem bestimmten Patienten basiert auf einer Analyse einer Anzahl von Faktoren, die in zwei Gruppen unterteilt werden können: 1) abhängig vom Patienten und 2) abhängig vom Chirurgen.

Das Ergebnis dieser Beurteilung ist die Wahl einer geeigneten Methode zur Korrektur der Deformität der Bauchwand oder zur Verweigerung der Operation.

Faktoren, die vom Patienten abhängen. Realistische Erwartungen. Der Patient sollte über die Schwere und relative Schwere der bevorstehenden Intervention informiert werden. Besonderes Augenmerk wird im Gespräch auf die Frage nach dem Ort und der Qualität der Narben, dem Inhalt und der Dauer der postoperativen Phase, der Möglichkeit von Komplikationen einschließlich ihrer Abhängigkeit vom Verhalten des Patienten gelegt. Erst wenn dieser auf diese Information adäquat reagiert, entscheidet der Chirurg, die Operation durchzuführen.

• Einhaltung der postoperativen Behandlung

In der postoperativen Phase erfordert der Patient ein hohes Maß an Disziplin bei der Einhaltung der Empfehlungen des Arztes. Schlaffheit und unordentliches Aussehen sowie unzureichende Reaktionen auf die Diskussion relevanter Themen sollten den Chirurgen alarmieren. Jeder Patient, der eine Bauchdeckenstraffung bekommt, sollte die Möglichkeit einer allmählichen Erholung in der postoperativen Phase haben und sollte daher für mindestens die ersten 2-3 Wochen nach der Operation von harter Hausarbeit befreit werden.

Von Patienten mit kleinen Kindern, weiblichen Anführern und alleinerziehenden Müttern kann unter dem Einfluss von Lebensumständen eine vorzeitige körperliche Aktivität erwartet werden. Dies kann wiederum zu postoperativen Komplikationen führen.

Besondere Aufmerksamkeit sollte den Frauen gewidmet werden. Für sie sollte eine wichtige Bedingung für die Zustimmung zu einer Operation unter der Aufsicht des Operateurs für mindestens 2 Wochen nach dem Eingriff sein. Die Erlaubnis zum Verlassen kann nur gegeben werden, wenn kein Verdacht auf Komplikationen besteht.

Optimales, stabiles Körpergewicht. Die besten Operationsergebnisse werden bei Patienten mit normalem oder mäßigem Übergewicht erzielt. Bei der geäusserten Fettleibigkeit und entsprechend der bedeutenden Dicke des subkutanen Fettgewebes erhöht sich die Möglichkeit der Entwicklung der lokalen und sogar allgemeinen Komplikationen heftig.

Ein bestimmter Anteil der Patienten kann durch gezielte Vorbereitung auf die Operation signifikant reduziert werden. Dies erleichtert den Eingriff und verbessert seine Wirksamkeit. Jeder Patient sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass signifikante Schwankungen des Körpergewichts nach dem Eingriff das Ergebnis erheblich verschlechtern können. Es versteht sich von selbst, dass die Abdominoplastik bei Frauen, die eine wiederholte Schwangerschaft nicht ausschließen, nicht sinnvoll ist.

Gute Gesundheit. Die tatsächliche Schwere der Abdominoplastik, kombiniert mit der relativ langen postoperativen Hypodynamie der Patienten, erfordert eine ausreichend tiefe Untersuchung vor der Operation und eine genaue Beurteilung ihres Gesundheitszustandes und ihrer funktionellen Reserven. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, instabilem Herz-Kreislauf-System, Neigung zu katarrhalischen Erkrankungen kann die Eingriffsmenge reduziert oder die Operation für eine bestimmte Zeit zur gezielten Vorbereitung verschoben werden.

Kriterien, die für die Ablehnung der Abdominoplastik ausreichend sind, werden vom Chirurgen zusammen mit einem Anästhesisten festgestellt. Es liegt auf der Hand, dass eine ausreichende Sicherheit der Operation nur mit einem relativ starren Ansatz zur Beurteilung des Gesundheitszustands von Patienten gewährleistet werden kann.

Faktoren, die vom Chirurgen abhängen. Gute individuelle theoretische Ausbildung, Erfahrung in der Durchführung der Plastik der vorderen Bauchwand mit hoher Operationstechnik sind die Voraussetzungen, die die Bauchstraffung zu einem hochwirksamen Eingriff machen. Auf der anderen Seite kann die Unkenntnis der vaskulären Anatomie, die Nichteinhaltung der Prinzipien der plastischen Chirurgie und der raue Umgang mit Gewebe zu gefährlichen postoperativen Komplikationen führen.

Der optimale Weg zur Korrektur der Deformation der vorderen Bauchwand. Die individuell gewählte Methode sollte im maximal zulässigen (und sicheren) Grad anormale Gewebeveränderungen beseitigen und den tatsächlichen Fähigkeiten des Chirurgen und Patienten entsprechen.

Insbesondere bei einem erhöhten Risiko von postoperativen Komplikationen aufgrund der Anwesenheit von relativen Kontraindikationen kann das Volumen der Operation reduziert werden (zum Beispiel vor dem Abschneiden der Hautfettfalte mit dem Vorhandensein einer "Schürze" von Weichteilen im Unterbauch). Nach Wunsch des Patienten kann die Abdominoplastik in anderen anatomischen Bereichen mit einer Fettabsaugung kombiniert werden, jedoch nur dann, wenn das Ausmaß der gesamten Intervention der Möglichkeit entspricht, sie bei einem bestimmten Patienten durchzuführen.

Es versteht sich von selbst, dass die Bauchdeckenstraffung bei sonst gleichen Bedingungen alle Elemente umfassen sollte, die für eine möglichst vollständige Korrektur bestehender Erkrankungen notwendig sind.

• Komplette präoperative Vorbereitung

Nach der Entscheidung über die Operation hängt vieles von der vollständigen präoperativen Vorbereitung der Patienten ab. Die am schwierigsten zu implementierende Anforderung, die an Patienten mit signifikanter Fettleibigkeit gestellt wird, ist die Notwendigkeit, das Körpergewicht auf akzeptable Werte zu reduzieren und es dann zu stabilisieren. Wenn dies für Patienten nicht vollständig möglich ist, ist es ratsam, vor der Abdominoplastik eine Fettabsaugung der vorderen Bauchwand durchzuführen.

Bei einer deutlich zugewachsenen vorderen Bauchwand ist, wenn die Operation geplant ist, den Bauchumfang signifikant zu reduzieren, besonders wichtig die Darmaufbereitung. Zusätzlich zur Standardreinigung wird solchen Patienten empfohlen, zwei Tage vor der Operation zu fasten.

Bei der Planung einer flächigen Ablösung des Hautfettlappens ist die Verweigerung des Rauchens für 2 Wochen vor der Operation und einen Monat danach von großer Bedeutung.

• Korrekte Markierung des Operationsfeldes

Die Zugangsmarkierung erfolgt mit der vertikalen Position des Patienten, wenn die Weichteile der vorderen Bauchwand durch Schwerkraft abgesenkt werden. Unter Berücksichtigung der individuellen Mobilität der Hautfettschicht markiert der Chirurg die Zugangslinie, die vorgeschlagenen Grenzen für die Trennung und die Entfernung von Geweben. Markieren Sie auch die mittlere Linie, auf der sich der Nabel befinden soll, und am Ende des Markups bestimmt der Chirurg die Symmetrie der verwendeten Linien.

• Optimaler Zugang

Trotz der Vielfalt der Ansätze, die für die Durchführung der Bauchstraffung vorgeschlagen werden, wird am häufigsten die horizontale Inzision an der Unterseite des Abdomens verwendet. Der maximale ästhetische Effekt von seiner Anwendung wird mit der Anordnung sogar einer langen Narbe innerhalb der Zone von "Badehosen" (Badeanzug) erreicht. Diese Zone ist für jeden Patienten individuell und muss vor der Operation markiert werden. Dies berücksichtigt den Grad der Verschiebung sowohl der oberen als auch der unteren Wundränder.

In vielen Fällen ist der untere laterale Zugang jedoch nicht ausreichend und wird mit einem vertikalen medianen Zugang kombiniert. Dies ist in den folgenden Situationen nützlich:

• wenn nach der Laparotomie eine mittlere Narbe vorhanden ist;
• mit einem relativ kleinen Überschuss an Weichteilen in der vorderen Bauchwand,
• was es unmöglich macht, die Deckgläser in kaudaler Richtung zu bewegen, ohne eine vertikale Naht unterhalb des Nabels zu bilden;
• mit einer ausgeprägten vertikalen Fettfalle entlang der geraden Bauchmuskeln und einer signifikanten Dicke der subkutanen Fettschicht in den umliegenden Zonen, die klassische Bauchdeckenstraffung aus dem unteren horizontalen Zugang unzureichend wirksam macht.

• Rationale Ablösung des Hautfettlappens

Ablösen der Haut und Fett Klappe auf der tiefen Faszie ist ein wichtiges Element der abdominoplasty und kann auf die xiphoid erstrecken und seitlich - je nach Art der abdominoplasty: an den Rand des Rippenbogens und der vorderen Achsellinie, oder nur in einem para Linien.

Wie allgemein bekannt ist, ist das natürliche Ergebnis des Lösens der Klappe von Haut und Fett in erster Linie die Bildung großer Wundflächen, und zweitens, - Verringerung der Zirkulationsniveaus des Gewebes an der Kante und mittleren Teil der Klappe.

Je größer die Fläche der Wundfläche ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für Hämatome und Graubildungen in der postoperativen Phase. Andererseits kann eine Abnahme der Blutversorgung des Hautfettlappens auf ein kritisches Niveau zur Entwicklung von Randnekrosen und nachfolgender Eiterung führen. Deshalb ist eines der wichtigsten Prinzipien der Bauchdeckenstraffung das Prinzip der optimalen Ablösung des Hautfettlappens. Es wird zum einen durch die Trennung von Geweben nur in den minimal notwendigen Maßstäben realisiert, die es dem Chirurgen ermöglichen, die Aufgabe, den Lappen nach unten zu bewegen, mit Exzision von überschüssigem Weichgewebe effektiv zu lösen.

Auf der anderen Seite ist ein wichtiges Element dieser Phase der Operation wird die Isolierung und Erhaltung des Teils Perforieren Gefäße, die auf dem Umfangsabschnitt von Haut und Fett Trennklappe angeordnet sind, und kann in seiner Diät, ohne Behinderung die Bewegung der Gewebe im kaudalen Richtung teilnehmen.

Eine wichtige Rolle spielt auch die minimale Traumatisierung des geteilten Gewebes, die die Produktion seröser Flüssigkeit in der postoperativen Phase reduziert. Angesichts dieses wichtigen Umstandes sollte die Ablösung der Gewebe eher mit einem Skalpell als mit einem Elektronenmesser erfolgen. Es ist auch ratsam, etwa einen halben Zentimeter Fettgewebe auf der Oberfläche der muskulären aponeurotischen Schicht zu belassen.

• Plastizität der muskulären aponeurotischen Schicht

Die Überwucherung der muskuloaponeurotischen Schicht der vorderen Bauchwand ist eine Folge der Schwangerschaft und verschlimmert in Verbindung mit Veränderungen der Oberflächengewebe die Konturen des Rumpfes erheblich. Aus diesem Grund ist der obligatorische Teil der radikalen Abdominoplastik die Verdopplung des oberflächlichen Blattes der Aponeurose der vorderen Bauchwand. Kontinuierliches Nahtmaterial wird durch ein starkes Monofilament (Makson oder Nylon Nr. 0) nach vorheriger Markierung der Annäherungslinien aufgebracht. Die zweite Schicht der Matratzennähte kann auch überall oder nur an einigen Stellen (auf beiden Seiten des Nabels, an den äußersten Punkten der Duplizierungslinie und in den Zwischenräumen dazwischen) aufgebracht werden.

In der Regel beträgt die Breite der Vervielfältigung 3-10 cm und manchmal mehr. Es ist wichtig zu beachten, dass bei einem signifikanten Anteil der vernähten Aponeurose-Sektion dieses Verfahren den intraabdominalen Druck erhöht und eine signifikante Wirkung auf die Position des Nabels und den Zustand der Hautfettklappe, die die gegebene Fläche bedeckt, hat.

Wenn die Punkte auf der Vorderseite der Vagina des Rectus Abdominas zusammenkommen, werden die zwischen ihnen liegenden Gewebe (einschließlich des Nabels) in der Tiefe verschoben, und desto größer ist das Ausmaß der Aponeurose, auf der die Duplikation entsteht. Mit einer Breite von mehr als 10 cm, einem tiefen Bauchnabel und einer signifikanten Dicke der Fettschicht, die den Bauchnabel ohne übermäßige Spannung mit der Hautoberfläche verbindet, versagt es manchmal. Dies kann die Grundlage sein, um den Nabel mit seinem nachfolgenden Kunststoff zu entfernen.

Auf der anderen Seite führt die Konvergenz Recti zur Bildung von überschüssiger Haut und Fett von der Klappenbreite, Vorsprung der Hautkontur im epigastric Bereich der Wunde, und die Bildung eines Hohlraums in dem Hämatom gebildet wird. Bei einem relativ geringen Überschuss an Weichgewebe kann dieses Problem gelöst werden, indem Catgut-Nähte zwischen der tiefen Oberfläche des Hautfettlappens und der Aponeurose angewendet werden.

Bei einem größeren Hautübermaß steht der Chirurg vor der Wahl, entweder den Lappen-Ablösebereich zu verbreitern und somit seinen Überschuss über eine größere Fläche zu verteilen, oder einen zusätzlichen medialen Zugang zu verwenden, bei dem der Lappen-Ablösungsbereich (in lateraler Richtung) minimal sein kann.

Bei ausgeprägter Relaxation der muskuloaponeurotischen Schicht der vorderen Bauchwand kann zusätzlich die Plastizität der Aponeurose des M. Obliquus externus durchgeführt werden.

Bei der Bildung der Aponeurose-Duplikation ist es notwendig, den Grad des Anstiegs des intraabdominalen Drucks zu berücksichtigen, indem der Grad der Veränderung des intrapulmonalen Drucks gemäß den Angaben eines Manovakuums-Messgeräts des Anästhesiegeräts bewertet wird. Die relativ sichere Erhöhung der Druckfestigkeit sollte 5-7 cm Wasser nicht überschreiten. Kunst. Ein signifikanter Anstieg des intrapulmonalen Drucks in der frühen postoperativen Phase kann zu einer Störung der Atmungsfunktion bis hin zur Entwicklung eines Lungenödems führen.

• Optimale Lage und Form des Nabels

Der "ideale Nabel" sollte auf der Mittellinie in der Mitte zwischen dem Processus xiphoidea und dem Schambein in Höhe der Spina iliaca anterior superior oder etwa 3 cm darüber liegen. Abweichungen von der Medianlinie nach der Transposition des Nabels können auftreten: 1) ohne präoperative Markierung; 2) wenn ungenau das Niveau des Ortes des Nabels im Laufe der Operation bestimmt wird; 3) mit asymmetrischem Anlegen und Festziehen der Befestigungsnabelnähte; 4) mit einer ungenau gebildeten Verdoppelung der Aponeurose der Bauchdecke; 5) mit asymmetrischer Resektion der Lappenränder und falscher Position des Patienten auf dem Operationstisch.

R. Baroudi und M. Moraes fanden heraus, dass die Struktur des Körpers die Form des Nabels sowohl vor als auch nach der Operation beeinflusst. Bei adipösen Patienten ist der Nabel tiefer und breiter, und bei dünner Haut ist er klein oder hervorstehend. Mit dünner Haut und einer begrenzten Menge an Fettgewebe ist es nicht möglich, bei dünnen Menschen einen tiefen Nabel zu bilden.

Bei der Bauchstraffung gibt es drei Hauptoptionen für die Taktik des Chirurgen in Bezug auf den Bauchnabel.

• Der Nabel bleibt intakt mit einer unteren Bauchdeckenplastik und mit einer Dermolipektomie, wenn die Zone der Ablösung des Hautfettlappens an der vorderen Bauchdecke nicht bis in die Oberbauchregion reicht. Diese Taktik wird bei mäßig ausgeprägten Veränderungen der vorderen Bauchwand angewendet, die vorwiegend in den Unterbauchbereichen auftreten, oder bei einem reduzierten Operationsvolumen mit Kontraindikationen für eine weitergehende Intervention.
• Während der Abdominoplastik wird der Nabel in der orthotopischen Position an der entsprechenden Stelle des verlagerten Hautfettlappens gehalten und fixiert (mit oder ohne Kunststoff). Dies ist die häufigste Option für den Kunststoff der vorderen Bauchwand.
• Exzision des Nabels, die bei ausgedehnter Verdoppelung der Aponeurose in Verbindung mit einer erheblichen Dicke der Fettschicht der vorderen Bauchwand notwendig werden kann. Es ist verständlich, dass die Möglichkeit der Verwendung dieser Option mit dem Patienten im Voraus vereinbart werden muss.

Die wichtigsten Optionen für den Kunststoff des Bauchnabels mit Abdominoplastik. Die neue Nabellokalisierung wird mit der entwirrten (!) Position des Patienten auf dem Operationstisch bestimmt, nachdem der Hautfettlappen vollständig isoliert, nach kaudal bewegt und durch temporäre Nähte entlang der zuvor markierten Mittellinie fixiert wurde. Um die neue Position des Nabels zu markieren, verwenden Sie einen speziellen Markierungsclip Pitanga mit langen Brunchs.

Abhängig von der Dicke des Unterhautgewebes und den Vorlieben des Chirurgen können drei Grundversionen des Nabels verwendet werden.

Bei relativ dünnen subkutanem Fett an der Position des Nabels angewendet Querschnittslänge von etwa 1,5 cm, und nach dem Einschnitt zu vergleichen Kanten mit den Kanten des Nabels Aponeurose capture nähende Gewebe in vier Hauptpunkten in gleichmäßigem Abstand voneinander angeordnet sind.

Diese Nähte können nur unvollständig festgezogen werden, und nur bei gleichem Anziehen der Knoten wird der Nabel symmetrisch angeordnet. Die nachfolgenden Nähte verbinden nur die Kanten der Schnitthaut. Dieser Vorgang kann sowohl ohne Duplizierung der Aponeurose als auch danach durchgeführt werden.

Bei einer größeren Dicke von subkutanem Fett oder wenn der Chirurg einen tieferen Nabel bekommen möchte, führt eine signifikante Straffung der Hauptnaht zu einer Vertiefung der Wundränder und zu einer Kompression des darunter liegenden Fettes. Dies kann zur Entwicklung von Nekrose von Fettgewebe mit nachfolgender Vereiterung der Wunde führen.

Damit dies geschehen kann, muss der Chirurg den Bereich des subkutanen Fettgewebes ausschneiden, der sich entlang der tiefen Kante des neu geschaffenen Kanals in der Klappe befindet. Danach führt das Nähen nicht zu Mikrozirkulationsstörungen.

Eine andere Option ist für den Kunststoff des Nabels möglich, was ein kosmetischeres Ergebnis ergibt. Dieses Verfahren liegt in der Tatsache, dass mit einer Seitenlänge von etwa 15-20 mm an der Stelle Nabel Anordnung Dreiecklappens gebildet, wobei die Basisbreite von etwa 15 mm in der kaudalen Richtung.

Der Nabel ist in seinem distalen Teil vertikal präpariert, und der gebildete dreieckige Lappen ist in den Nabelschnitt eingenäht. Zusätzlich werden 1-2 Nähte am kranialen Teil der dreieckigen Inzision angelegt, was zu einer Vertiefung des Nabels führt.

Nach Entfernen des Nabels kann der Kunststoff durch Ausschneiden von subkutanem Fett (vollständig oder teilweise) auf Höhe des zukünftigen Nabels mit anschließender Annäherung des verdünnten Lappenplastiks an die Aponeurose mit Hilfe von Nähten durchgeführt werden.

• Überschüssiges Weichteilgewebe entfernen und Wunde vernähen

Nach Verlagerung des Hautfettlappens in distaler Richtung mit der rektifizierten Position des Rumpfes des Patienten wird die Abschneidelinie des überschüssigen Gewebes durch eine spezielle Markierungsklammer bestimmt. Danach wird überschüssige Klappe entfernt.

Eine wichtige Bedingung für dieses Stadium der Operation ist die Möglichkeit des nachfolgenden Vernähens der Wunde mit minimaler Spannung auf der Linie der Hautgelenke. Gleichzeitig ist eine leichte Spannung an der Nahtlinie akzeptabel und zweckmäßig, da ansonsten eine weiche Gewebefalte im Bauchbereich verbleiben kann. Deshalb wird der Operationstisch nach der Markierung der Exzisionsgrenzen um 25-30 ° gebogen, was die Nahtlinie einschließlich der nächsten postoperativen Phase vollständig entlastet.

Beim Schließen der Wunde werden folgende Prinzipien verwendet:

• für eine stärkere Verschiebung des Hautfettlappens in kaudaler Richtung werden die Nähte mit Spannung angelegt, aber nur auf einer dichten Faszienplatte, während die Nähte auf der Haut mit minimaler Spannung überlagert werden sollten;
• in Verbindung mit einer großen Wunde Oberfläche und das Risiko ihrer Verschiebung relativ zueinander während der Bewegungen (mit anschließender Entwicklung seroma) ratsam, einige Catgutnähte zu verhängen, um die tiefe Oberfläche der Klappe der Haut und Fettes und die Oberfläche des aponeurosis verbinden;
• Die distalen Abschnitte der Wunde werden durch Schläuche (mit aktiver Aspiration des Wundinhalts) drainiert, deren Enden durch den Schambeinteil entfernt werden;
• Wenn die Wunde genäht wird, werden tiefe Fettfäden auf das Fettgewebe, die Hautnahtschicht mit Vicril Nr. 3/0 aufgetragen und die Hautränder mit dem entfernten Stich mit einem Nr. 4/0-Transplantat zusammengebracht;
• Nach dem Vernähen der Wunde wird der Rumpf mit einem speziellen weichen Kompressionskorsett fixiert, das die Fixierung der Weichteile in der postoperativen Phase gewährleistet.

Es gibt zwei Hauptoptionen zum Schließen der Hautwunde. Bei ausreichender Verlagerung des Hautmesserlappens in kaudaler Richtung kann der distale Wundrand spannungsfrei mit dem zentralen Rand verglichen werden, der sich entlang der Mittellinie des Abdomens an der j-Verbindungsstelle des ausgewählten Nabels befindet.

Bei ungenügender Beweglichkeit des Hautfettlappens ist das Niveau der Bauchnabelöffnung kranial, was dazu führt, dass der Chirurg die Nahtlinie in einer vertikalen Richtung um einige Zentimeter fortsetzt, wenn die Wunde schließlich geschlossen wird.

• Postoperatives Management von Patienten

Die Hauptprinzipien des postoperativen Managements der Patienten sind einerseits die relative Ruhigstellung des Gewebes im Bereich der Operation, andererseits die frühe Aktivierung der Patientinnen.

Die Immobilisierung der Gewebe wird sichergestellt, indem der mäßig gebogene Rumpf des Patienten vom Ende der Operation und während der ersten postoperativen Woche gehalten wird. Dies wird durch eine eng verbundene Bandage erleichtert, die den Lappen zur Aponeurose drückt und verhindert, dass sich das Gewebe bewegt. Schließlich ist ein wichtiger Bestandteil des Patientenmanagements die Bettruhe während der ersten 24 Stunden nach der Operation, wenn der Patient die hungrige Diät verlässt.

Längere Ruhigstellung von Patienten ist mit der Entwicklung von so gefährlichen Komplikationen wie Thrombophlebitis und Thromboembolien belastet. Daher werden in der postoperativen Phase spezielle Behandlungsregime verwendet, zu denen gehören:

• dosierte Infusionstherapie zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften von Blut;
• Kontrolle des Gerinnungssystems Blut, nach den Indikationen - der Verlauf der vorbeugenden Behandlung mit Fractiparin;
• dosierte Rücken- und Gliedermassage des Patienten, 3-4 mal täglich durchgeführt, unter Beibehaltung der Flexion des Rumpfes;
• Walking vom 2. Bis 3. Tag nach der Operation unter Beibehaltung einer halbgebogenen Position des Rumpfes des Patienten.

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