Oberlidplastik (Blepharoplastik)

In den meisten Fällen kann eine plastische Oberlidoperation ambulant unter örtlicher Betäubung und mit minimaler präoperativer und intraoperativer medikamentöser Unterstützung durchgeführt werden.

Kürzungen planen

Die Operation beginnt mit dem Markieren der Augenlider. Um die Abwaschbarkeit der Markierungen zu verringern und die aufgetragenen Linien dünn zu halten, müssen die Augenlider vollständig von natürlichem Talg gereinigt werden. Das gesamte Make-up wird am Abend vor der Operation entfernt. Vor dem Markieren werden die Augenlider mit Alkohol oder Aceton entfettet.

Zunächst wird der natürliche Sulcus des Augenlids markiert, der bei hellem Licht und ausreichender Vergrößerung fast immer sichtbar ist. Die Lidfalte befindet sich am oberen Rand der darunterliegenden oberen Tarsalplatte. Liegt der natürliche Sulcus des Augenlids 8 mm oder mehr über dem Lidrand, ist es immer am besten, diesen natürlichen Orientierungspunkt zu verwenden. Die Lidfalten auf beiden Seiten sind normalerweise auf gleicher Höhe. Besteht eine Diskrepanz von 1 mm zwischen den Lidern, wird die Lidfaltenmarkierung so angepasst, dass sie 8 bis 10 mm über dem Lidrand liegt. Das mediale Ende der Inzision wird nahe genug an der Nase platziert, um die gesamte dünne, faltige Haut zu erfassen, jedoch niemals über die Orbitavertiefung der Nase hinaus. Wird die Inzision zu weit auf die Nase gelegt, führt dies zu nahezu irreversiblen Verwachsungen. Lateral folgt die Lidfaltenlinie der natürlichen Falte des Sulcus zwischen Orbitarand und Augenlid. An diesem Punkt wird die Linie lateral oder leicht superior gezogen.

In liegender Position des Patienten kann der tatsächliche Hautüberschuss am Oberlid erst nach dem Absenken der Braue bestimmt werden. In liegender Position ziehen Beweglichkeit und Gewicht von Kopfhaut und Stirn die Braue über den Augenhöhlenrand. Dies entspricht nicht der korrekten, natürlichen Position der Braue. Die überschüssige Oberlidhaut wird vorübergehend reduziert. Für eine korrekte Planung der Oberlidoperation muss die Braue vorsichtig nach unten, in Richtung Augenhöhlenrand, in die im Sitzen oder Stehen markierte Position bewegt werden. Anschließend wird die Oberlidhaut vorsichtig mit einer Klammer gefasst. Eine Klammer wird auf die zuvor markierte Lidfalte aufgesetzt. Die andere Klammer hält genügend Haut, um die Oberfläche des Augenlids zu glätten, bewegt den Rand jedoch nicht nach oben. Anders ausgedrückt: Wird die Haut zwischen den Klammern entfernt, kommt es nicht zu einer Retraktion des Augenlids und einem Lagophthalmus. Diese Markierungstechnik wird an mehreren Stellen entlang des Augenlids angewendet. Durch Verbinden dieser Punkte entsteht eine Linie parallel zur Lidfaltenlinie. Medial und lateral verlaufen die Linien in einem Winkel von 30 Grad. Bei Patienten mit viel medialem Fett sollte der mediale Hautüberschuss stets etwas zurückhaltend sein. Der durch die Exzision großer Mengen dieses Fetts entstehende Defekt kann einen subkutanen Totraum verursachen. Wird medial etwas weniger Haut exzidiert, wölbt sich das vernähte mediale Ende des Augenlids nach innen, anstatt über dem Bereich zu hängen, wo das Fett entfernt wurde. Hängt die Lidhaut medial über, entsteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine dichte Narbe.

Das Ausmaß der geplanten lateralen Hautexzision richtet sich nach der Größe der lateralen Lidfalte. Fehlt diese bei jüngeren Patienten, liegt der laterale Exzisionsrand unmittelbar hinter dem lateralen Rand der Lidspalte. Bei übermäßiger Lidfalte kann der Schnitt 1 cm oder mehr über den lateralen Rand der Augenhöhle hinausragen. Die entstehende Narbe sollte stets zwischen den lateralen Rändern der Lidspalte und der Augenbraue verlaufen. Bei Frauen mit Lidschatten kann ein solcher Schnitt verdeckt werden. Der mit einem chirurgischen Marker markierte Bereich sollte leicht gewellt sein.

Anästhesie

Nach Abschluss der Markierung kann eine Infiltrationsanästhesie durchgeführt werden. Empfohlen wird 2%iges Xylocain mit Adrenalin 1:100.000, gepuffert mit 8,4%igem Natriumbikarbonat. Das Verhältnis beträgt 10 ml Xylocain zu 1 ml Bikarbonat. Etwa 1 ml wird mit einer 25–27 G-Nadel subkutan in das Oberlid infiltriert. Für eine maximale Wirkung des Adrenalins sollten mindestens 10 Minuten vor der Inzision vergehen.

Erster Einschnitt und Entfernung des Muskels

Der erste Schnitt wird durch Ziehen an der Augenlidhaut gesetzt, sodass die mit dem Marker gezogene Linie begradigt wird. Die Augenlidhaut wird innerhalb der Markierung mit einer Skalpellklinge exzidiert. Eine Beaver-Klinge Nr. 67 wird bevorzugt, da sie scharf und klein ist. Ein oberer Schnitt wird gesetzt und die Haut mit einer Klemme und einer gebogenen Stevens-Schere entfernt. An dieser Stelle wird der darunterliegende Musculus orbicularis oculi präpariert. In fast allen Fällen wird etwas Muskel entfernt. Typischerweise muss bei älteren Patienten mit dünner Haut weniger Muskel entfernt werden, während bei jüngeren Patienten mit dicker Haut mehr Muskel entfernt werden muss, um ein gutes ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

Der Muskel wird entlang der Hautexzisionsrichtung exzidiert. Die Breite des exzidierten Hautstreifens wird individuell bestimmt. Die Exzision erfolgt in der Tiefe bis zum Orbitaseptum.

Fettentfernung

Bei überschüssigem Fett sollte der zentrale Anteil vor dem medialen entfernt werden. Der zentrale Raum kann durch einen Einschnitt des Orbitaseptums an einer Stelle oder über die gesamte Länge geöffnet werden. Eine kleine, falsche Fettvorwölbung kann mit einer einzigen Klemme entfernt werden. Bei einer größeren Vorwölbung kann die Unterteilung des zentralen Raums in zwei oder mehr Abschnitte erforderlich sein. Das mediale Fett wird in die Wunde eingebracht und exzidiert. Obwohl im Oberlid meist kein lateraler Fettraum vorhanden ist, kann sich lateral der Tränendrüse Fett befinden, das einen lateralen Raum bildet. Vor dem Abklemmen wird eine geringe Menge Lokalanästhetikum in das Fett injiziert. Subkutan injiziertes Lokalanästhetikum dringt in der Regel nicht in das Orbitaseptum ein. Ohne zusätzliche Anästhesie verspürt der Patient beim Abklemmen Schmerzen. Ein Teil des Fettes wird mit einer kleinen, feinen hämostatischen Klemme gefasst und anschließend mittels Elektrokauterisation der Basis exzidiert. Es ist wichtig, das zu entfernende Fett nicht zu heftig aus der Augenhöhle in die Wunde zu ziehen. Es sollte nur das Fett entfernt werden, das leicht in die Wunde gelangt. Dies ist besonders im Bereich des medialen Randes des Zentralraums wichtig. Wird hier zu viel Fett entfernt, kann dies zu einer Retraktion des Augenlids und einem Überhang des Orbitarandes führen. Die Folge ist ein gealtertes Aussehen, das vermieden werden sollte.

Das mediale Fettpolster kann schwer zu definieren sein. Es ist wichtig, sein Ausmaß präoperativ zu bestimmen, damit es intraoperativ entfernt werden kann. Manchmal, abhängig von der Position des Patienten, bleibt das mediale Fett zurück und trägt nicht zum Erscheinungsbild bei. Wenn dieses Gewebe präoperativ als problematisch identifiziert wird, sollte es identifiziert und entfernt werden. Die Unterschätzung des medialen Fettüberschusses ist der häufigste ästhetische Fehler bei Oberlidoperationen. Mediales Fett hat eine blassgelbe Farbe und ist dichter als das zentrale Fett. Die Lage des medialen Fetts variiert stärker als die der oberen und unteren Augenlidräume. Die zentralen und medialen Räume werden durch den oberen schrägen Muskelmuskel des Auges getrennt. Anders als der untere schräge Muskel ist dieser Muskel im oberen Augenlid selten zu sehen. Sein Vorhandensein sollte jedoch immer in Betracht gezogen werden, bevor eine hämostatische Klammer am Fettpolster angebracht wird.

Stellt sich bei der präoperativen Untersuchung heraus, dass das laterale Augenlidfettpolster ein ästhetisches Problem darstellt, kann es ebenfalls entfernt werden. Dazu wird der obere äußere Rand der Inzision nach hinten gezogen. Das laterale orbitale Fettpolster wird durch stumpfe Präparation unter dem Musculus orbicularis isoliert. Das Fett wird mit einer Schere entfernt. Es enthält mehrere kleine Gefäße, deren Blutung sorgfältig gestillt werden muss.

Das mediale Fett kann auch transkonjunktival entfernt werden. Das Oberlid wird mit einem speziellen Retraktor angehoben. Das mediale Fett wird mit den Fingern eingedrückt und wird unter der Bindehaut als Wölbung sichtbar. Die Levatoraponeurose liegt hier nicht zwischen Bindehaut und unter dem Septumfett, wie es im zentralen Raum der Fall ist. Wie beim transkonjunktivalen Zugang am Unterlid wird eine Injektion in die Bindehaut vorgenommen. Die Bindehaut wird eingeschnitten, das Fett in die Wunde gebracht, mit einer Klammer gefasst und entfernt. Nähte sind nicht erforderlich. Dieser Zugang kann sinnvoll sein, wenn das einzige Problem das Vorstehen des medialen Fetts ist. Er kann auch angewendet werden, wenn nach einer Oberlidstraffung mediales Fett verbleibt. Der Musculus obliquus superior sollte geschont werden.

Kauterisation

Kontaktthermokauterisierung wird bevorzugt; bipolare Elektrokauterisierung kann jedoch ebenfalls angewendet werden. Monopolare Kauterisierung direkt an der Klemme kann Schmerzen verursachen, insbesondere bei Lokalanästhesie und leichter Prämedikation. Dies ist eine offensichtliche Folge der elektrischen Impulse, die tief in die Augenhöhle übertragen werden. Der Patient berichtet von „Schmerzen hinter dem Auge“. Tierstudien an der University of Oregon haben eine Wärmeübertragung bis zu 1 cm über die Anwendung der monopolaren Elektrokauterisierung an der Fetthalteklemme hinaus gezeigt. Die Wärmeübertragung wird durch Kontaktthermokauterisierung und bipolare Elektrokauterisierung minimiert.

Vor dem Wundverschluss sollte eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt werden. Es ist wichtig, die Elektrokoagulation im Unterhautgewebe an den Schnitträndern nicht zu aggressiv anzuwenden, da thermische Schäden die Bildung einer dünnen Narbe verhindern können.

Die Wunde schließen

Prolene 6/0 eignet sich am besten zum Nähen von Augenlidwunden. Die Integrität einer solchen Naht wird fast nie beeinträchtigt, selbst in einigen unvorhersehbaren Fällen bleibt die Naht normalerweise länger als die idealen 3–4 Tage an Ort und Stelle. Auch die Bildung von Nahttunneln oder Milien ist selten. Der seitliche Teil der Wunde, wo die Spannung am größten ist, wird zuerst genäht. Dieser Bereich wird mit mehreren einfachen Einzelknopfnähten verschlossen. Nach dem Nähen des seitlichen Wundviertels wird im verbleibenden Teil der Wunde eine fortlaufende subkutane Naht mit Prolene 6/0-Faden angebracht, beginnend medial. Prolene wird normalerweise am Eingang unter der Haut und am Austritt darunter verknotet. Die Enden der subkutanen Naht werden an der Stirn festgeklebt. Bei Zweifeln hinsichtlich der Wundspannung kann die gesamte Wunde mit 3 mm breiten chirurgischen Streifen abgeklebt werden.

Am Ende der Operation wird der mediale Teil des Augenlids behandelt. Eventuelle Hautfalten werden durch Exzision kleiner Dreiecke oberhalb und unterhalb des medialen Teils der Inzision beseitigt. Die dreieckigen Bereiche sollten einander gegenüberliegen oder abgestuft sein. Die Basis des Dreiecks liegt auf der Inzision. Die Haut wird vorsichtig exzidiert, um die angelegte subkutane Naht nicht zu berühren. Diese dreieckigen Defekte können mit 3 mm breiten chirurgischen Quadraten vernäht werden. Manchmal wird hierfür eine einzelne 6/0 Prolene-Naht verwendet. In den meisten Fällen sind die Hautränder korrekt ausgerichtet, und ein zusätzliches Debridement ist nicht erforderlich. Dieses letzte Manöver glättet den medialen Teil des Augenlids. Wird am Ende der Operation eine Divergenz der Hautränder der Wunde festgestellt, kann in diesem Bereich erhöhter Spannung eine zusätzliche Einzelknopfnaht angelegt werden.

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