Anästhesie in der ästhetischen (plastischen) Chirurgie

In der ästhetischen Chirurgie werden Operationen sowohl als einfach als auch als komplex eingestuft. Die Dauer der Operationen kann erheblich variieren: von einigen Minuten bis zu mehreren (7-8) Stunden. Die Operationen werden sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt, wobei der Anteil ambulanter Operationen laut dem Zentrum für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie etwa 3-5 % beträgt.

Die meisten Patienten, die sich einer ästhetischen Operation unterziehen, befinden sich in der körperlichen Verfassungsklasse I-II, und das Narkose- und Operationsrisiko liegt üblicherweise im Bereich IA-PI (ASA I-II). Die präoperative Untersuchung erfolgt nach allgemein anerkannten Standards und umfasst notwendigerweise Routinelaboruntersuchungen, ein Elektrokardiogramm und eine Untersuchung durch einen Anästhesisten.

Es ist wichtig, den psychischen Zustand des Patienten zu beurteilen, da dieser unter anderem die Wahl der Anästhesiemethode beeinflusst, obwohl die Patienten in der Klinik für ästhetische Chirurgie in den meisten Fällen auch bei kleineren ambulanten Eingriffen einen medikamentös induzierten Schlafzustand bevorzugen.

Gegenseitiges Verständnis und Vertrauen zwischen Anästhesist und Patient sind für die Wahl der Narkosemethode und die Einschätzung der Qualität der durchgeführten Narkose durch den Patienten von großer Bedeutung.

Wie bekannt ist, wird die Wahl der einen oder anderen Anästhesiemethode von vielen Faktoren beeinflusst:

• traumatische Natur der Operation;
• der Körperbereich, in dem der Eingriff durchgeführt wird;
• Dauer der Operation;
• Position des Patienten auf dem Operationstisch;
• das Ausmaß des Einflusses der Operation und der Anästhesie auf den Kreislauf, die Atmung und andere lebenswichtige Systeme des Patienten;
• Durchführung von Operationen ambulant oder stationär.

Lokale Infiltrationsanästhesie

Die lokale Infiltrationsanästhesie ist die einfachste und sicherste Methode zur Schmerzlinderung und beeinträchtigt die Vitalfunktionen des Patienten weniger als andere Narkosearten.

Darüber hinaus reduziert die Lokalanästhesie afferente Impulse und verhindert die Entwicklung pathologischer Reaktionen, die mit Schmerzen und Gewebetraumata während der Operation verbunden sind.

Die Gewebeinfiltration mit einer Lokalanästhesielösung kann auf verschiedene Weise angewendet werden: allein, mit intravenöser Gabe von Beruhigungsmitteln und auch als schmerzstillender Bestandteil einer Vollnarkose.

Die Verabreichung der ersten Lokalanästhetika-Portionen verursacht Schmerzen oder Beschwerden. Daher werden narkotische Analgetika oder Sedativa zur Prämedikation oder intravenösen Sedierung während der Narkosephase eingesetzt.

Das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum sind Lidocainlösungen in einer Konzentration von 0,25–0,5 % (Maximaldosis 2000 mg 0,25 %ige Lösung und 400 mg 0,5 %ige Lösung).

Der Einsatz von 0,25%iger Bupivacain-Lösung zur langfristigen postoperativen Schmerzlinderung ist möglich, aber aufgrund der hohen Toxizität eingeschränkt (Maximaldosis 175 mg, unter Zusatz von Adrenalin in einer Verdünnung von 1:200.000 – 225 mg).

Die Zugabe von Adrenalin zu Lokalanästhesielösungen verlängert die Dauer der Lokalanästhesie erheblich, verlangsamt den Eintritt des Arzneimittels in das zirkulierende Blut und verringert somit die Auswirkungen der Resorptivwirkung.

Selbst wenn die empfohlenen Dosen der verabreichten Lokalanästhetika überschritten werden, sind Manifestationen ihrer Toxizität selten. So überschritt laut C. Gumicio et al. bei der Verabreichung von Lidocain in einer Dosis von 8,5 mg/kg (durchschnittlich 600 mg für einen Erwachsenen) mit Adrenalin die Lidocainkonzentration im Blutplasma 1 mg/ml nicht.

Es ist bekannt, dass toxische Wirkungen bei Konzentrationen von 5 µg/ml und höher beobachtet werden. Es ist zu beachten, dass die üblichen Dosen für Erwachsene für Kinder toxisch sein können.

Bei ästhetischen Operationen im Gesicht, kleineren Korrekturoperationen an Brustdrüsen und Gliedmaßen sowie bei kleinen Fettabsaugungen kann eine örtliche Betäubung mit oder ohne intravenöse Beruhigungsmittel angewendet werden.

Als analgetische Komponente der Vollnarkose empfiehlt sich die Einführung von Lokalanästhetika bei komplexen ästhetischen Operationen am Kopf und bei Nasenkorrekturen, volumetrischen Mammoplastiken sowie Operationen an der vorderen Bauchdecke. Die Menge des verabreichten Arzneimittels sollte die maximal zulässigen Dosen nicht überschreiten.

Intravenöse Verabreichung von Nährstoffen

In der plastischen Chirurgie ist die intravenöse Sedierung in Kombination mit einer Lokalanästhesie kein einfacher Eingriff. Diese Methode eignet sich am besten für ruhige und ausgeglichene Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen.

Durch die intravenöse Sedierung bleibt der Patient während der Operation unter örtlicher Betäubung ruhig und still und verringert die Unannehmlichkeiten, die mit dem Aufenthalt im Operationssaal und der Verabreichung des Lokalanästhetikums verbunden sind.

Benzodiazepine werden am häufigsten im Operationssaal eingesetzt. Midazolam hat einige Vorteile. Es ist hinsichtlich der sedativ-hypnotischen Wirkung doppelt so wirksam wie Diazepam, setzt schneller ein und verursacht eine ausgeprägtere Amnesie, sorgt für ein frühes und vollständiges Erwachen und eine kürzere sedierende Wirkung nach der Operation. Darüber hinaus verursacht Diazepam bei Injektion Schmerzen und Venenreizungen.

Der Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil hebt alle Wirkungen von Benzodiazepinen auf, was insbesondere für ambulante Patienten wichtig ist. Der hohe Preis von Flumazenil wird seinen Einsatz in der klinischen Praxis jedoch voraussichtlich noch lange einschränken.

Die kombinierte Anwendung von Benzodiazepinen mit narkotischen Analgetika erhöht den Patientenkomfort während der Lokalanästhesie deutlich. Midazolam (2–5 mg intravenös) gefolgt von Fentanyl (25–50 µg intravenös) wird häufig eingesetzt. Diese Kombination kann jedoch eine signifikante Atemdepression und eine hohe Wahrscheinlichkeit für Hypopnoe und Apnoe verursachen. Die Anwendung des Agonisten-Antagonisten Butorphanol (Stadol, Moradol) in einer Dosis von 0,03–0,06 mg/kg anstelle von Fentanyl verursacht eine deutlich geringere Atemdepression. Wenn eine stärkere sedierende Wirkung erforderlich ist, können Barbiturate eingesetzt werden.

Die Kombination von Benzodiazepinen mit Ketamin ist eine weitere gute Kombination, um während der Infiltration des Operationsbereichs mit einem Lokalanästhetikum eine kurze Phase tiefer Analgesie zu erreichen.

Der Vorteil von Ketamin besteht darin, dass es eine geringere Muskelentspannung verursacht, wodurch ein Zurückfallen der Zunge verhindert und die Durchgängigkeit der oberen Atemwege gewährleistet wird. Diese Eigenschaft von Ketamin ermöglicht ein hohes Maß an Sicherheit bei Operationen an Kopf und Hals des Patienten unter zusätzlicher Anwendung einer Lokalanästhesie.

Die Verabreichung von Ketamin kann bei manchen Patienten Komplikationen hervorrufen. Kontraindikationen für die Anwendung können daher Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Schlaganfall, Krampfanfälle, psychische Störungen, Schilddrüsenerkrankungen mit Überfunktion und erhöhter Augeninnendruck sein.

Midazolam neutralisiert die kardiovaskulären und psychosomatischen Reaktionen auf die Gabe von Ketamin signifikant. Zur Induktion beträgt die Midazolam-Dosis 0,03–0,075 mg/kg und die Ketamin-Dosis 0,5–1 mg/kg. Bei Bedarf kann Ketamin als Dauerinfusion verabreicht werden – 10–20 mg/(kg – min). Atropin sollte zur Vorbeugung von Speichelfluss und anderen Nebenwirkungen eingesetzt werden.

Es ist ratsam, Patienten nach der Operation vor möglichen Träumen zu warnen. Wenn die Verwendung von Ketamin höchst unerwünscht ist, kann eine Analgesie mit narkotischen Analgetika durchgeführt werden.

Propofol (Diprivan – Zeneca) wird zunehmend als Hypnotikum eingesetzt. Seine Hauptvorteile sind: schnelles und vollständiges Erwachen auch nach langen Operationen, gute Gesundheit und gute Stimmung der Patienten sowie geringeres Auftreten von Übelkeit und Erbrechen als nach der Einnahme anderer Medikamente. Nachteile von Propofol sind Schmerzen während der Verabreichung und Blutdruckabfall. Schmerzen während der Verabreichung des Hypnotikums werden nach vorheriger intravenöser Gabe von Lidocain oder einem narkotischen Analgetikum gelindert. Ein Blutdruckabfall kann durch Variation der Wirkung verhindert werden.

Bei langwierigen Operationen stehen die Vorteile des sehr teuren Propofols manchmal den Kosten der gesamten Narkose gegenüber. Daher empfiehlt es sich in solchen Situationen, Midazolam als Basisanästhesie einzusetzen und diese mit Lachgas und kontinuierlicher Propofolgabe in kleinen Dosen aufrechtzuerhalten.

Trotz der hohen Kosten ist zu berücksichtigen, dass Propofol die Dauer der postoperativen Beobachtung und den dafür erforderlichen medizinischen Personalbedarf reduziert. Seine Anwendung ermöglicht eine schnelle Entlassung und hinterlässt vor allem beim Patienten einen guten Eindruck von der Narkose.

Andere in der plastischen Chirurgie verwendete Beruhigungsmittel sind Droperidol, Benzodiazepine, Antihistaminika und Phenothiazine.

Der Hauptnachteil all dieser Medikamente ist ihre lange Wirkdauer, die ihren Einsatz nur bei längeren Operationen und im Krankenhaus ermöglicht. Eine erfolgreiche intravenöse Sedierung erfordert daher die richtige Wahl des Medikaments und eine Anpassung der Wirkung an die Reaktion des Patienten.

Die Methode der intravenösen Sedierung in Kombination mit einer Lokalanästhesie kann bei den meisten ästhetischen Operationen angewendet werden, außer in Fällen, in denen eine ausreichende Spontanbeatmung der Lunge nicht gewährleistet werden kann, sowie bei Operationen mit erheblichem Blutverlust und bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen.

Vollnarkose

Operationen an Rumpf und Gesicht können mit oder ohne Trachealintubation durchgeführt werden. Die Narkoseeinleitung und Trachealintubation erfolgen standardmäßig mit Barbituraten.

Die Narkose kann durch verschiedene Methoden aufrechterhalten werden. Da kosmetische Operationen häufig die Infiltration des Operationsgebiets mit adrenalinhaltigen Lokalanästhetika erfordern, kann der Bedarf an narkotischen Analgetika auf die Induktionsphase und die Infiltration des Operationsgebiets mit Lokalanästhetika beschränkt sein. Narkotische Analgetika werden wiederholt vor der Infiltration des nächsten Operationsgebiets oder kontinuierlich in kleinen Dosen verabreicht, um die Reaktion des Patienten auf den Intubationsschlauch zu lindern.

Durch die Anwendung einer Lokalanästhesie kann der Schmerzmittelverbrauch sowohl während als auch nach der Operation deutlich reduziert werden. Gleichzeitig wird die Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase deutlich reduziert.

Propofol kann in Kombination mit narkotischen Analgetika sowohl zur Narkoseeinleitung als auch zur Narkoseerhaltung eingesetzt werden. Diese Medikamente können mit Lachgas, Midazolam oder niedrig konzentrierten Inhalationsanästhetika kombiniert werden. Propofol mit Lachgas (im Vergleich zu Barbituraten) ermöglicht ein schnelleres Erwachen und die Fähigkeit des Patienten zur Selbstversorgung. Die intravenöse Verabreichung von Medikamenten ermöglicht eine Reduzierung der erforderlichen Dosis und eine schnellere Erholung von der Narkose.

Eine Vollnarkose mit künstlicher Beatmung ist bei plastischen Operationen an der vorderen Bauchdecke, ausgedehnten Mammaplastiken, großvolumigen Fettabsaugungen, Nasenkorrekturen sowie bei älteren Patientinnen mit Begleiterkrankungen angezeigt.

Anwendung adrenalinhaltiger Lösungen

Umfangreiche Schönheitsoperationen und großvolumige Fettabsaugungen können mit erheblichem Blutverlust einhergehen, der eine Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts während der Operation und in der postoperativen Phase erfordert. Die Infiltration des Operationsgebiets mit adrenalinhaltigen Lösungen (1:200.000) ermöglicht eine deutliche Reduzierung des Blutverlusts. Dies ist bei vielen Schönheitsoperationen erwünscht und wird zunehmend zur zwingenden Voraussetzung für eine Fettabsaugung.

Die Verwendung frisch zubereiteter Lösungen mit Adrenalin, die vorsichtige Infiltration und das Abwarten, bis das Adrenalin zu wirken beginnt (10–15 Minuten), sind wichtige Regeln für Chirurgen.

In der plastischen Chirurgie wird häufig eine Infiltration des Unterhautfettgewebes mit einer großen Menge eines Lokalanästhetikums mit Adrenalin durchgeführt, daher ist eine Kontrolle der Gesamtdosis des verabreichten Lokalanästhetikums zwingend erforderlich.

Da adrenalinhaltige Lösungen subkutan verabreicht werden, tritt nach der anfänglichen Resorptionsphase ein lokaler vasokonstriktiver Effekt auf, der den weiteren Eintritt des Arzneimittels in das zirkulierende Blut begrenzt. Es kommt jedoch häufig zu vorübergehender Tachykardie, manchmal mit Bluthochdruck und Arrhythmie. Versuche, Tachykardie, Bluthochdruck und Arrhythmie mit geeigneten Medikamenten zu behandeln, können zu einer verlängerten Wirkung der letzteren führen, die auch nach Beendigung der Adrenalinwirkung anhält und Bradykardie und Hypotonie verursacht. Liegen Risikofaktoren wie Arrhythmie, koronare Durchblutungsstörungen oder zerebrovaskuläre Erkrankungen vor, können geringe Dosen ultrakurzwirksamer Betablocker zur Vorbeugung von Tachykardie und Bluthochdruck eingesetzt werden. In solchen Situationen ist es jedoch besser, auf die Gabe von Adrenalinlösungen und gegebenenfalls sogar auf eine Operation zu verzichten.

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