CHEST hat neue Empfehlungen für die biologische Therapie von schwerem Asthma bei Erwachsenen veröffentlicht.

Eine neue Leitlinie des American College of Chest Physicians zur Auswahl von Biologika für Erwachsene mit schwerem Asthma wurde in der Fachzeitschrift CHEST veröffentlicht. Es handelt sich dabei nicht um eine Einzelstudie, sondern um ein praxisorientiertes Dokument, das Ärzten bei der Medikamentenwahl helfen soll – sowohl zu Beginn der Behandlung als auch nach dem Versagen des ersten Biologikums. Die Leitlinie wurde am 24. September 2025 online publiziert und anschließend in die Februar-Ausgabe 2026 von CHEST aufgenommen.

Die Autoren betonen, dass schweres Asthma nur 5–10 % aller Asthmafälle ausmacht, diese Gruppe aber fast die Hälfte der krankheitsbedingten Gesundheitskosten verursacht. Der Grund dafür ist klar: Diese Patienten haben häufigere Exazerbationen, einen größeren Bedarf an systemischen Glukokortikosteroiden, werden häufiger stationär aufgenommen und beanspruchen insgesamt mehr Gesundheitsleistungen.

Das Problem ist in der Praxis seit Langem bekannt: Biologika sind zum Therapiestandard für Erwachsene geworden, bei denen die konventionelle Therapie keine ausreichende Asthmakontrolle ermöglicht. Die Wahl zwischen Omalizumab, Dupilumab, Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor sowie Tezepelumab gestaltet sich jedoch schwierig. Hauptgrund für diese Unsicherheit ist das Fehlen direkter Vergleichsstudien zwischen vielen Biologika. Ärzte stützen sich daher häufig auf indirekte Daten, den Asthma-Phänotyp und Begleiterkrankungen.

Die Neuigkeit besteht daher nicht in der Einführung eines weiteren Medikaments, sondern vielmehr im erstmaligen Versuch, sieben evidenzbasierte Empfehlungen zur Auswahl und zum Wechsel der Biologika-Therapie bei Erwachsenen mit schwerem Asthma in einem einzigen Dokument zusammenzufassen. CHEST stellt ausdrücklich klar, dass die Leitlinie als Arbeitsgrundlage für Pneumologen, Allergologen und Immunologen erstellt wurde.

Tabelle 1. Wichtigste Punkte zur Veröffentlichung

Parameter	Daten
Magazin	BRUST
Publikationstyp	Klinische Leitlinien
Online-Publikation	24. September 2025
Gedruckte Ausgabe	Februar 2026
Bevölkerung	Erwachsene ab 18 Jahren mit schwerem Asthma
Das Hauptziel	Unterstützung bei der Auswahl und gegebenenfalls Umstellung der biologischen Therapie
Anzahl der wichtigsten Empfehlungen	7

Die Tabellenzusammenfassung basiert auf der PubMed-Veröffentlichung selbst und der offiziellen CHEST-Seite. [1]

Warum ist das Aufkommen eines solchen Leitfadens wichtig?

Schweres Asthma ist nicht einfach nur „schwerstes Asthma“. Die offizielle Stellungnahme der CHEST-Studie beschreibt es als einen Zustand, bei dem Patienten typischerweise hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide sowie ein zweites Kontrollmedikament benötigen, aber selbst das reicht oft nicht aus. Deshalb ist die Frage der Biologika-Therapie keine Option für die Zukunft mehr, sondern ein realer nächster Behandlungsschritt.

Doch selbst wenn die Entscheidung für eine Therapie mit einem Biologikum bereits gefallen ist, steht der Arzt vor einer neuen Herausforderung: Verschiedene Medikamente wirken auf unterschiedliche Komponenten der Entzündung. Eines eignet sich besser bei ausgeprägter allergischer Komponente, ein anderes bei eosinophiler Entzündung, ein drittes, um die Abhängigkeit von systemischen Glukokortikosteroiden zu reduzieren, und ein viertes für Patienten mit weniger ausgeprägten klassischen Markern einer Typ-2-Entzündung.

Die Leitlinie ist auch deshalb wichtig, weil sie sich nicht nur auf die Erstwahl konzentriert, sondern auch auf eine im Praxisalltag häufig auftretende Frage: Was tun, wenn ein Medikament verschrieben wurde, vier bis sechs Monate vergangen sind und keine klinische Besserung eintritt? Laut dem Hauptautor gab es bisher praktisch keine veröffentlichte Leitlinie, die systematisch bei der Auswahl des nächsten Biologikums nach dem Versagen eines oder mehrerer vorheriger Medikamente helfen würde.

CHEST weist zudem ausdrücklich darauf hin, dass selbst die besten Leitlinien die individuelle Entscheidung nicht ersetzen können. In der offiziellen Pressemitteilung heißt es, die Entscheidung solle in Absprache mit dem Patienten getroffen werden und Begleiterkrankungen, Biomarker für Typ-2-Entzündungen, Injektionshäufigkeit, Verabreichungsweg und Zugang zur Behandlung berücksichtigen. Dies ist ein wichtiges Signal: Die moderne Asthmamedizin stützt sich zunehmend weniger auf einen einzelnen Indikator und mehr auf das individuelle klinische Profil des Patienten.

Tabelle 2. Welches klinische Problem löst das Dokument?

Problem	Warum ist das wichtig?
Es gibt nur wenige direkte Vergleiche zwischen Biologika.	Es ist schwierig, beim ersten Mal das beste Medikament auszuwählen.
Hohe Kosten und hohe Krankheitslast	Eine falsche Entscheidung führt zu Zeit- und Ressourcenverlust.
Unsicherheit nach dem Scheitern des ersten biologischen Kampfstoffs	Ein klarer Umschaltalgorithmus ist erforderlich.
Heterogenität des schweren Asthmas	Eine Auswahl auf Grundlage von Phänotyp, Biomarkern und Komorbidität ist erforderlich
Abhängigkeit einiger Patienten von systemischen Glukokortikosteroiden	Eine steroidsparende Strategie ist erforderlich

Die Daten in der Tabelle fassen die wichtigsten Punkte der Veröffentlichung und der offiziellen Bekanntmachung von CHEST zusammen. [2]

Wie die Empfehlungen erstellt wurden

Das Expertengremium formulierte klinische Fragestellungen im Format „Population, Intervention, Vergleichsgruppe, Ergebnis“, d. h. mit einer klaren Unterscheidung zwischen Population, Intervention, Vergleichsgruppe und Ergebnis. Dies deutet darauf hin, dass das Dokument nicht als allgemeiner Überblick über Biologika konzipiert wurde, sondern vielmehr als sequentielle Analyse spezifischer klinischer Situationen.

Zur Recherche nach relevanten Studien wurden mehrere große Datenbanken genutzt: MEDLINE, EMBASE, Web of Science und CINAHL. Die Artikel wurden anschließend gesichtet, ihre Qualität bewertet, die Daten extrahiert und zusammengeführt, um die Stärke der Empfehlungen zu bestimmen. Das Dokument basiert somit auf der Methodik einer systematischen Übersichtsarbeit und nicht lediglich auf einem Expertenkonsens.

Letztendlich erarbeitete das Expertengremium sieben evidenzbasierte Empfehlungen, die jeweils die Wahl der Biologika-Therapie in einem spezifischen klinischen Kontext betreffen. CHEST betont ausdrücklich, dass diese Empfehlung speziell für Erwachsene ab 18 Jahren mit schwerem Asthma gilt.

Die Autoren weisen auch offen auf Einschränkungen hin. Die wichtigste ist der Mangel an ausreichenden Studien zur vergleichenden Wirksamkeit verschiedener Medikamente. Daher bleiben selbst gute Empfehlungen vielerorts vorläufig und bedürfen weiterer qualitativ hochwertiger Forschung.

Tabelle 3. Methodische Grundlagen des Handbuchs

Komponente	Was wurde getan
Frageformat	Population, Intervention, Vergleichsgruppe, Ergebnis
Datenbanken	MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CINAHL
Dokumenttyp	Systematische Übersichtsarbeit plus Leitlinie für die klinische Praxis
Zielgruppe	Erwachsene ab 18 Jahren
Ergebnis	7 evidenzbasierte Empfehlungen
Die größte Einschränkung	Fehlende direkte Vergleiche zwischen Medikamenten

Die Tabelle basiert auf dem PubMed-Abstract und der offiziellen CHEST-Seite. [3]

Was ist bei der Wahl einer Biologika-Therapie zu empfehlen?

Die erste wichtige Entscheidung betrifft Erwachsene mit schwerem allergischem Asthma und mindestens einer Exazerbation pro Jahr, die eine systemische Glukokortikoidtherapie erfordert. Für diese Patientengruppe empfiehlt CHEST die Erwägung von Omalizumab oder Dupilumab. Dies allein ist bedeutsam: Das Dokument legt kein einziges „bestes“ Medikament für alle fest, sondern erkennt vielmehr an, dass mindestens zwei sinnvolle Therapieoptionen zur Verfügung stehen.

Innerhalb dieser Gruppe gibt es jedoch eine Klarstellung. Bei häufigeren und schwereren Exazerbationen oder Exazerbationen, die zu einer Hospitalisierung führen, bevorzugt das Expertengremium Dupilumab gegenüber Omalizumab. Mit anderen Worten: Bei aggressiverem Krankheitsverlauf empfiehlt das Dokument, auf das Medikament umzusteigen, das das Gremium in der jeweiligen klinischen Situation als geeigneter erachtet.

Es gibt aber auch den umgekehrten Fall. Treten weniger als zwei Exazerbationen pro Jahr auf, ist die Lebensqualität aber stark beeinträchtigt, empfiehlt das Expertengremium Omalizumab. Das ist interessant, denn die Leitlinien zeigen, dass die Wahl des Biologikums nicht nur von schwerwiegenden Ereignissen wie Krankenhausaufenthalten abhängt, sondern auch davon, inwieweit die Erkrankung den Alltag des Patienten beeinträchtigt.

Ein separater Abschnitt ist Erwachsenen mit steroidabhängigem schwerem Asthma gewidmet. Für diese Patienten empfiehlt CHEST die Gabe von Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder von Dupilumab. Die offiziellen Leitlinien betonen zudem, dass Tezepelumab in dieser Situation nicht als bevorzugte Option gegenüber diesen beiden Strategien gilt.

Die anfängliche Auswahl im neuen Dokument basiert daher auf drei Achsen: der allergischen Komponente, dem Schweregrad der Exazerbationen und der Abhängigkeit von systemischen Glukokortikosteroiden. Schon jetzt wird deutlich, dass die Wahl eines Biologikums immer weniger einem Einheitsansatz und immer mehr einer krankheitsspezifischen Profilerstellung gleicht.

Tabelle 4. Empfehlungen für den Start des Brustkorb-Schlüssels

Klinische Situation	Was bietet das Panel?
Schweres allergisches Asthma und mindestens eine steroidpflichtige Exazerbation pro Jahr	Omalizumab oder Dupilumab
Häufigere, schwerere Krankheitsschübe oder Krankenhausaufenthalte	Präferenz für Dupilumab
Weniger als 2 Verschlimmerungen pro Jahr, aber ein deutlicher Rückgang der Lebensqualität	Präferenz für Omalizumab
Steroidabhängiges schweres Asthma	Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder Dupilumab
Steroidabhängiges schweres Asthma im Vergleich zu Tezepelumab	Dupilumab oder Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor scheinen vorzuziehen zu sein.

Die Tabelle fasst den Wortlaut der offiziellen CHEST-Seite und die veröffentlichten Empfehlungszusammenfassungen zusammen.[4]

Was tun, wenn das erste Biologikum nicht wirkt?

Eine der größten Stärken der neuen Leitlinien liegt in der Erörterung von Wechselszenarien. Laut CHEST sollte ein Wechsel zu einem anderen Biologikum erwogen werden, wenn innerhalb von vier bis sechs Monaten kein gutes klinisches Ansprechen erzielt wird. Dies setzt einen praktischen Zeitrahmen für die erste umfassende Wirksamkeitsüberprüfung.

Spricht ein Patient innerhalb von 4–6 Monaten nicht auf Omalizumab an, empfiehlt das Expertengremium, entweder Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder Dupilumab in Betracht zu ziehen. Veröffentlichte Studien legen nahe, dass die endgültige Entscheidung hier von Biomarkern, Komorbiditäten und dem gesamten Entzündungsphänotyp abhängen sollte.

Wenn eine Therapie mit Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor nicht anschlägt, bietet CHEST zwei Hauptoptionen für einen Therapiewechsel: Dupilumab oder Tezepelumab. Die offiziellen Unterlagen heben insbesondere die Bedeutung der fraktionierten Stickoxidkonzentration in der Ausatemluft hervor: Dieser Indikator kann helfen zu entscheiden, wann ein Wechsel zu Dupilumab sinnvoller ist.

Bei unzureichendem Ansprechen auf Dupilumab empfehlen veröffentlichte Leitlinien zwei Alternativen: Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder Tezepelumab. Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor gelten bei steroidabhängigen Patienten als geeigneterer Therapieweg, während Tezepelumab eine sinnvollere Option für Patienten mit niedriger Eosinophilenzahl oder niedrigem fraktioniertem Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft darstellt.

Ein weiterer, sehr praktischer Aspekt: Nach Therapieversagen mit Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor kann ein fraktionierter Stickoxidspiegel in der Ausatemluft von 25 ppb oder höher als zusätzliche Richtlinie für den Wechsel zu Dupilumab herangezogen werden. Dies ist womöglich einer der spezifischsten Biomarker-Schwellenwerte im gesamten Dokument.

Tabelle 5. Umschaltalgorithmus gemäß den neuen Empfehlungen

Wenn das Medikament nicht wirkte	Was das Management bietet
Omalizumab	Wechsel zu Dupilumab oder Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor
Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor	Wechseln Sie zu Dupilumab oder Tezepelumab.
Dupilumab	Wechsel zu Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder zu Tezepelumab
Wann sollte Dupilumab nach Versagen von Interleukin-5 und seinen Rezeptor-Antikörpern in Betracht gezogen werden?	Bei einem Stickoxidanteil in der Ausatemluft von 25 Teilen pro Milliarde oder höher
Wann sollte man nach Versagen von Dupilumab Anti-Interleukin-5- und dessen Rezeptor-Antikörper in Betracht ziehen?	Bei Steroidabhängigkeit
Wann sollte Tezepelumab insbesondere nach Versagen von Dupilumab in Betracht gezogen werden?	Bei niedriger Anzahl von Eosinophilen oder niedrigem Anteil an Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft

Die Tabelle basiert auf offiziellen CHEST-Materialien und veröffentlichten Rezensionen und gibt die 7 klinischen Fragen des Dokuments wieder.[5]

Warum Biomarker und Komorbiditäten immer wichtiger werden

Die Zusammenfassung der Publikation stellt ausdrücklich fest, dass die Wahl der Biologika-Therapie von der Lebensqualität, der Lungenfunktion zu Beginn der Behandlung, der Häufigkeit von Exazerbationen, der systemischen Glukokortikoid-Einnahme zu Beginn der Behandlung, dem Asthma-Endotyp, Biomarkern und Komorbiditäten beeinflusst wird. Dies bedeutet, dass sich die Biologika-Therapie bei schwerem Asthma endlich in Richtung einer präzisen Stratifizierung entwickelt, anstatt einfach nur eine „potentere Behandlung“ anzustreben.

Der Anteil an Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft spielt in diesem Dokument eine besondere Rolle. Die Leitlinien erwähnen ihn nicht nur als ergänzenden Test, sondern machen ihn sogar zu einem der Instrumente für die Auswahl des nächsten Medikaments, wenn Antikörper gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor nicht wirken. Dies ist ein wichtiges Signal für die Praxis: Biomarkerbasierte Therapieunterstützung ist nicht länger zweitrangig und beginnt, konkrete Therapieentscheidungen zu beeinflussen.

CHEST weist jedoch darauf hin, dass auch Biomarker nicht isoliert betrachtet werden dürfen. Die offizielle Pressemitteilung betont, dass die Entscheidung in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, Behandlungsverfügbarkeit, Verabreichungsweg und Injektionshäufigkeit getroffen werden sollte. Dies verleiht dem Dokument klinische Relevanz: Es unterstützt die Präzisionsmedizin, ohne sie auf einen einzelnen Laborwert zu reduzieren.

Deshalb ist es unwahrscheinlich, dass die neuen Leitlinien so interpretiert werden, als ob „Dupilumab das beste Medikament ist“ oder „das Medikament sollte immer nach 4 Monaten gewechselt werden“. Ihre Logik ist komplexer: Zuerst wird die Art der Entzündung und das Krankheitsprofil bestimmt, dann wird ein sinnvoller Ausgangspunkt gewählt, dann werden im Voraus die Kriterien festgelegt, anhand derer das Ansprechen beurteilt wird, und erst dann wird eine Entscheidung über die Fortsetzung oder den Wechsel der Therapie getroffen.

Tabelle 6. Welche Faktoren sollten die Wahl des Medikaments beeinflussen?

Faktor	Warum ist das wichtig?
Häufigkeit der Exazerbationen	Hilft bei der Auswahl zwischen eher „eskalationsorientierten“ Strategien
Krankenhausaufenthalte	Weist auf einen schwereren Krankheitsverlauf hin.
Lungenfunktion	Beeinflusst die Arzneimittelpriorität
Abhängigkeit von systemischen Glukokortikosteroiden	Schlägt eine steroidsparende Strategie vor
Anteil des Stickoxids in der Ausatemluft	Hilft bei der Entscheidung für einen Therapiewechsel, insbesondere nach dem Versagen von Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor.
Begleiterkrankungen	Sie können ein Medikament praktischer machen als ein anderes.
Häufigkeit der Injektionen und Art der Verabreichung	Beeinflussen Sie Engagement und Bequemlichkeit

Die Tabelle basiert auf der Managementzusammenfassung und der offiziellen Pressemitteilung von CHEST. [6]

Was ändert sich dadurch in der Praxis?

Für Ärzte liegt der Hauptnutzen des Dokuments darin, dass es die Wahl der Biologika-Therapie erstmals von unkoordinierten Vorgehensweisen und lokal begrenzten Algorithmen hin zu einem systematischeren Ansatz transformiert. Besonders wichtig ist der Abschnitt zum Therapiewechsel: Kliniker verfügen nun zumindest über eine grobe Richtlinie für das weitere Vorgehen nach dem Versagen des ersten Biologikums.

Für Patienten bedeutet dies, dass ein fehlendes Ansprechen auf das erste Medikament nicht länger als Sackgasse erscheint und nicht automatisch als „die gesamte Biologika-Therapie wirkt nicht“ interpretiert werden sollte. Die neuen Leitlinien legen vielmehr das Gegenteil nahe: Das Versagen eines Wirkmechanismus ist ein Grund, den Krankheitsphänotyp neu zu bewerten und das nächste Medikament sorgfältig auszuwählen.

Gleichzeitig sollte das Dokument nicht überbewertet werden. Die Autoren selbst weisen darauf hin, dass die Aussagekraft einiger Empfehlungen aufgrund fehlender direkter Vergleichsstudien eingeschränkt ist. Daher bleiben viele Entscheidungen vorläufig und hängen von der lokalen Erfahrung des Zentrums, der Verfügbarkeit von Medikamenten und der Bereitschaft zu wiederholten Biomarker-Untersuchungen ab.

Dennoch stellt dies ein wichtiges Update für die klinische Asthmatologie dar. CHEST listete nicht einfach nur Medikamente auf, sondern bot Ärzten einen praktischen Leitfaden: Wer sollte initial mit welchem Medikament behandelt werden? Wann ist ein Therapieansprechen als unzureichend einzustufen? Wann sollte ein Medikamentenwechsel erfolgen? Welche klinischen Anzeichen und Biomarker dienen als Leitlinien? In der Praxis sind solche Dokumente in der Regel hilfreicher als elegante, aber zu allgemeine Übersichten.

Abschluss

Die neue CHEST- Publikation ist eine wichtige Neuigkeit für die Behandlung von schwerem Asthma bei Erwachsenen, da sie erstmals die Wahl von Biologika und insbesondere die Umstellungsstrategie nach initialem Therapieversagen formalisiert. Zu den Kernpunkten des Dokuments gehören: Omalizumab oder Dupilumab bei schwerem allergischem Asthma, die Priorität von Antikörpern gegen Interleukin-5 und seinen Rezeptor oder Dupilumab bei steroidabhängigen Patienten, die erneute Beurteilung des Ansprechens nach 4–6 Monaten sowie die Verwendung der fraktionierten Stickoxidkonzentration in der Ausatemluft als einer der Parameter für die Umstellung der Therapie.

Die Kernaussage des Dokuments lässt sich einfach zusammenfassen: Bei schwerem Asthma sollte die Wahl der Biologika-Therapie immer weniger auf dem Prinzip „Lasst uns jedes verfügbare Medikament ausprobieren“ und immer mehr auf dem Krankheitsphänotyp, Biomarkern, dem Schweregrad der Exazerbationen, der Abhängigkeit von systemischen Glukokortikosteroiden und dem klinischen Ansprechen in den ersten Monaten der Therapie basieren.

Quelle: Oberle AJ, Abbas F, Adrish M, Agache I, Conroy M, Coz Yataco AO, Little FF, Mammen MJ, Anand MP, Reddy R, Solanki N, Holguin F. Biologische Therapie bei schwerem Asthma bei Erwachsenen: Eine klinische Leitlinie des American College of Chest Physicians. Chest. 2026;169(2):336-348. DOI: 10.1016/j.chest.2025.08.042.