Was sind Arbeitsanomalien?

Anomalien der Wehentätigkeit sind ein dringendes Problem in der modernen wissenschaftlichen und praktischen Geburtshilfe. Die Bedeutung dieses Themas liegt vor allem darin begründet, dass diese Pathologie eine der Hauptursachen für schwerwiegende Komplikationen bei Mutter und Kind ist. Es ist wichtig zu beachten, dass sich alle biologischen Systeme nicht nur durch die genetische Kontinuität ihrer Komponenten und die Sicherheit ihrer Struktur auszeichnen, sondern auch durch eine gewisse Stabilität – die Fähigkeit, diese Struktur bei Störungen zu erhalten und wiederherzustellen, also die Fähigkeit zur Regulierung.

Alle Regulationsprozesse werden durch Kräfte gesteuert, die innerhalb eines Systems wirken. Biologische Regulation ist daher immer Selbstregulation.

Biologische Systeme – eine Zelle, ein mehrzelliger Organismus, eine Population, eine Rasse, eine Art, eine Unterart – bilden eine einzige Reihe miteinander verbundener, hierarchisch untergeordneter Einheiten.

Aus der Perspektive der Regulationstheorie biologischer Systeme geht man davon aus, dass lebende Organismen (offene Systeme) in einer sich verändernden Umwelt nicht überleben könnten, wenn sie nur durch homöostatische Mechanismen gesteuert würden. Es gibt eine höhere Regulationsebene, die mit Motivationen und Verhaltensmanifestationen verbunden ist. Diese organismische Regulationsebene kann hierarchisch untergeordnete Systeme und den Anpassungsgrad regulierter Systeme erheblich modulieren.

Die Legitimität solcher Prozesse gilt auch für den Geburtsakt – einen komplexen physiologischen Prozess mit mehreren Gliedern, der durch das Zusammenspiel vieler Körpersysteme entsteht und endet. Einige Autoren bestreiten jedoch die Rolle des zentralen Nervensystems bei der Regulierung des Geburtsaktes. H. Knaus (1968) fasst in einem Artikel über die Ursachen des Geburtsbeginns seine fünfzigjährige wissenschaftliche Arbeit zur Erforschung der Geburtsursachen zusammen und bietet seine eigene Theorie der Hypertrophie der Gebärmuttermuskulatur und ihrer elektrophysiologischen Eigenschaften an. Abschließend weist er darauf hin, dass „der Beginn der Wehen beim Menschen nur in der Gebärmutter erfolgt und keine äußeren hormonellen Einflüsse hat“.

Heutzutage betonen zahlreiche Kliniker und Physiologen die Vorstellung, dass der Uterus aufgrund seiner besonderen Funktion, seiner strukturellen Unterschiede und seiner Reaktion auf verschiedene Umweltfaktoren eine Ausnahme unter den glatten Muskelorganen einnimmt. Um die Besonderheiten der kontraktilen Aktivität des Uterus zu verstehen, ist es notwendig, den Aufbau, den Erregungs- und Kontraktionsmechanismus einzelner Zellen sowie die Prozesse der zellulären Selbstregulation zu kennen. Da die Anzahl der auf das Myometrium einwirkenden Faktoren groß ist, ist es zunächst notwendig, die allgemeinen Prinzipien der Aktivität der Myometriumzellen zu verstehen.

Interessant ist die spontane Gebärmutteraktivität. Das Auftreten spontaner elektrischer Aktivität der Gebärmutter kann auf das Vorhandensein von Gruppen aktiver Zellen, den sogenannten Schrittmachern myogener Natur (Schrittmacherzellen), zurückzuführen sein, deren Erregung über interzelluläre Bahnen übertragen wird. Laut dem berühmten Forscher Marshall finden sich Schrittmacherpotentiale in allen Teilen des Myometriums, sodass die Bereiche der spontanen Potentialerzeugung nicht in speziellen Teilen der Gebärmutter lokalisiert sind, sondern sich innerhalb des Gewebes bewegen können.

Alvarez, Caldeyro-Barcia hat zwei Arten von Abkürzungen festgelegt:

• Typ I – „rhythmische Wehen geringer Intensität“ von 1 bis 3 Wehen pro Minute bei allen schwangeren Frauen, beginnend ab der 9. Schwangerschaftswoche bis zum Geburtstermin;
• Typ II – „arrhythmische Kontraktionen hoher Intensität“ – sie werden sowohl durch Abtasten als auch von der Schwangeren selbst in Form einer Verdichtung (Spannung) der Gebärmutter wahrgenommen; sie treten sporadisch und ohne spezifischen Rhythmus bis in die letzten 2 Wochen vor Beginn der Wehen (bis zur 38. Schwangerschaftswoche) auf.

Nach Ansicht einiger Autoren manifestiert sich in den Muskelzellen des Myometriums eines gesunden Organismus ab dem Zeitpunkt der Geschlechtsreife ein selbsterregendes System, das durch das Verhältnis von Sexualhormonen und biologisch aktiven Substanzen bestimmt wird, die für die Organisation des Ionengleichgewichts des Potentials von relativen Ruhe- und Aktionspotentialen verantwortlich sind. Die Manifestationsmuster elektrophysiologischer Eigenschaften werden im Genapparat der Zelle bestimmt und sind Standard für bestimmte Zustände des Organismus. Die Autoren haben in experimentellen Studien gezeigt, dass selbst unter Bedingungen der Sättigung des Organismus mit Progesteron Kontraktionen und normale Wehen möglich sind.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Diskrepanz in den Werten des Membranpotentials der Zellen des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterkörpers das unterschiedliche Verhalten dieser Abschnitte während der Wehen erklären kann; im Mechanismus der Regulierung der Wehenaktivität, der Koordinierung der Funktionen verschiedener Abschnitte der Gebärmutter, spielt der Zellmembranmechanismus eine wichtige Rolle.

Zur Erläuterung der Faktoren, die zum Beginn der Wehen beitragen, legen die Autoren nahe, dass die physiologische Analyse der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter während der Wehen Anlass zu der Annahme gibt, dass die Kontraktion der Myometriummuskelzellen während der Wehen kein neues Phänomen für dieses Organ ist, sondern die Wiederherstellung der natürlichen Eigenschaften dieser Strukturen charakterisiert, die vorübergehend durch Schwangerschaftsfaktoren unterdrückt wurden. Die Enthemmung der kontraktilen Funktion der Myometriumzellen beinhaltet eine schrittweise Beseitigung der hemmenden Faktoren und die Wiederherstellung der natürlichen Funktion dieses Organs.

Ein charakteristisches Merkmal der physiologischen Wehen ist die Zunahme der Dynamik der Gebärmutterkontraktion und der Öffnung des Gebärmutterhalses mit einer sehr deutlichen spontanen Autoregulation dieses Prozesses. Die Wehen, d. h. der Prozess der spontanen Kontraktionen des Gebärmuttermuskels mit einem selbstregulierenden System dieser Funktion, erfolgen unter der Bedingung, dass das Organ zur Entwicklung dieses Prozesses bereit ist.

Einige Autoren, die die Rolle des Nervensystems beim Geburtsvorgang erkannten, erklärten den Beginn der Wehen damit, dass der vorangehende Teil das Ganglion cervicale reizt und dadurch Kontraktionen auslöst. Beim Abstieg reizt der vorangehende Teil neue Nervenelemente, was zu noch stärkeren Kontraktionen führt. Je mehr neue Nervenelemente aktiviert werden, desto stärker werden ihre Reizung und desto stärker werden die Kontraktionen. Wenn sich der Kopf unten im Becken befindet, erreichen die Kontraktionen ihre größte Stärke, da zu diesem Zeitpunkt alle Nervenelemente des Beckens erregt sind. Diese komplexen dynamischen Zusammenhänge kommen in den Arbeiten moderner Forscher zum Ausdruck. NS Baksheev weist auch darauf hin, dass eine mechanische Dehnung des Gewebes von Gebärmutterhals und Vagina die Kontraktionen verstärkt. Es wird auch darauf hingewiesen, dass die Spannung der fetalen Blase im Bereich des Gebärmutterhalskanals und der Durchgang des vorangehenden Teils durch diese Abschnitte der Genitalien die Kontraktion des Myometriums stimulieren.

Der Stimulationsmechanismus kann eine Wirkung auf den Hypothalamus über die Mechanorezeptoren der Gebärmutter entlang der Rückenmarksbahnen umfassen, insbesondere die Aktivierung von Neuronen in den paraventrikulären Kernen, die die Freisetzung von Oxytocin aus der Hypophyse steuern. Das Fruchtwasser beeinflusst zusammen mit den Eihäuten maßgeblich den korrekten Verlauf der Öffnungsphase. Seine Wirkung ist zweifach: dynamisch und rein mechanisch.

Die dynamische Wirkung äußert sich laut A. Ya. Krassovsky darin, dass die fetale Blase in Kontakt mit dem unteren Gebärmutterabschnitt die Gebärmutterkontraktionen reflexartig deutlich verstärkt und so die Öffnung des Muttermunds erleichtert. Die mechanische Wirkung besteht darin, dass bei einsetzenden Wehen ihr unterer Teil mittels des Fruchtwassers zunächst Druck auf den unteren Gebärmutterabschnitt ausübt, nach Dehnung in den Muttermund eindringt und, keilförmig passierend, dessen Öffnung erleichtert. Bei einem Wasserabfluss verstärken sich normalerweise die Gebärmutterkontraktionen und es kommt zu einer Beschleunigung des normalen Wehenverlaufs. Der Autor betont, dass ein vorzeitiger Fruchtwasserabfluss zwar die Gebärmutterkontraktionen verstärkt, die Kontraktionen gleichzeitig aber einen unregelmäßigen Charakter annehmen.

Eine Reihe neuerer detaillierter Studien befasst sich mit den negativen Auswirkungen eines frühen Blasensprungs zur Beschleunigung der Wehen. Laut Caldeyro-Barcia ist eine frühe Amniotomie in Europa und Lateinamerika weit verbreitet. Von den 26.000 Geburten mit spontan einsetzenden Wehen wurde bei 20 % eine frühe Amniotomie durchgeführt. Laut Niswander und Schwarz wirkt sich ein Blasensprung negativ auf die Wehen und den Zustand von Fötus und Neugeborenem aus. Es wird angenommen, dass ein künstlicher Blasensprung in einem frühen Stadium der Wehen wissenschaftlich nicht gerechtfertigt ist.

Bisher gibt es keine überzeugenden Daten zur Verantwortung der Großhirnrinde oder der subkortikalen Strukturen der autonomen Zentren für den Auslösemechanismus der Wehen. Die Autoren gehen davon aus, dass der Geburtsvorgang erblich bedingt und durch den genetischen Apparat des weiblichen Organismus und des Fötus bedingt ist und sich im Normalverlauf immer in bestimmten Reaktionen der Gebärmutter und der Funktionssysteme der Gebärenden äußert. In diesem Fall kommt es zur vollständigen Kontraktion aller oder der meisten glatten Muskelzellen (Wehen), wenn das Verhältnis zwischen Östrogenen und Progesteron ein optimales Niveau erreicht, wodurch der Automatismus der Selbsterregung, die Synchronizität der Zellkontraktionen und ein hohes Maß an Koordination der Reaktionen auf Substanzen mit gebärmuttertonischer Wirkung gewährleistet werden.

Bei der Untersuchung der Physiologie und des klinischen Bildes der hormonellen Regulierung der Gebärmutter werden alle biologischen Prozesse in der Gebärmutter in zwei voneinander abhängige Funktionstypen unterteilt:

• „Arbeitssystem“ – zuständig für die quantitative und qualitative Ausgestaltung der Kontraktionsfähigkeit von Myofibrillen und Proteinen (Strukturen) – ein Gebiet, mit dem sich vor allem Biochemiker beschäftigen;
• Der Funktionskreis des „Erregungssystems“ ist ein Mediator – ein Verteiler bzw. Verbraucher in Bezug auf die kontraktile Aktivität von Proteinen.

H. Jung demonstrierte das tonische und phasische duale Prinzip der Uteruskontraktion in experimentellen Studien, die in situ und in vitro an weißen Wistar-Ratten sowie Katzen und Kaninchen und an Streifen von menschlichem Uterusmyometrium von schwangeren Frauen durchgeführt wurden. Bekanntlich nimmt während der Schwangerschaft die Uterusmasse von 50 g auf 1000 g zu. Die Zunahme von Uterusvolumen und -masse ist hauptsächlich auf ihre Hypertrophie und Hyperplasie zurückzuführen. Allerdings warf nur H. Knaus die Frage auf, ob eine starke Zunahme der Muskelkraft während der Schwangerschaft, die durch eine 15- bis 20-fache Vergrößerung jeder einzelnen Muskelzelle erreicht werden kann, als Ursache für den Beginn der Wehen angesehen werden kann. In elektrophysiologischen Studien von Csapo, Larks, Jung und anderen Autoren richtete sich das Hauptaugenmerk ebenfalls nur auf die Funktion der Zellmembran und ignorierte die während der Schwangerschaft fortschreitende Hypertrophie der Uterusmuskulatur. Laut N. Knaus wird diese offensichtliche Hypertrophie der Gebärmuttermuskulatur nur durch plazentare Östrogene und nicht durch Progesteron verursacht. Darüber hinaus beweist der Autor dies seit vierzig Jahren in einer Reihe von Arbeiten, da die funktionell signifikante Hypertrophie bis zur Abstoßung der Plazenta zunimmt. Diese Tatsache lässt sich nach Ansicht des Autors wie folgt erklären: Erstens ist die genaue Verfolgung der Massenzunahme der Gebärmutter einer schwangeren Person bis zum Ende der Schwangerschaft mit einer Reihe von Schwierigkeiten verbunden, da es kaum möglich ist, die Gebärmutter einer schwangeren Frau Monat für Monat zu wiegen, und außerdem wird das Wachstum der Gebärmutter einer schwangeren Frau von der Größe des Fötus und seiner Plazenta beeinflusst. Es gibt jedoch eine experimentell zufriedenstellende Methode zur Lösung dieses Problems – die Verwendung einer sterilen Gebärmutter mit einseitiger Schwangerschaft bei einem Kaninchen (in einem Horn). Unter diesen Bedingungen bleibt das leere Horn, das zur Kontrolle der Masse verwendet wird, im Gegensatz zur Masse und Größe des Fötus im Horn der schwangeren Frau unverändert. Durch die Stimulierung des ins Blut eingeführten Östrogens wächst das Hohlhorn auf die gleiche Weise wie die menschliche Gebärmutter unter dem hormonellen Einfluss der Eizelle im Eileiter. Durch Eliminierung des lokalen Einflusses der Eizelle auf die Gebärmutter während der Schwangerschaft kann bei einem Kaninchenhorn festgestellt werden, dass das Hohlhorn vom 8. bis zum 10. Tag der Schwangerschaft zu wachsen beginnt und dass die Massenzunahme bis zum Beginn der Wehen verzögert ist. Dank dieser idealen methodischen Methoden konnte der Autor genau nachweisen, dass die Hypertrophie der Gebärmuttermuskulatur während der Schwangerschaft fortschreitet, solange ein stimulierendes Wachstum aufgrund der Östrogenwirkung vorliegt, und mit der Abstoßung der Plazenta die Hypertrophie der Gebärmutter aufhört. Die Hypertrophie nimmt bis zum Beginn der Wehen zu, was eine leicht verständliche Folge der zunehmenden Östrogenfreisetzung durch die Plazenta vor Beginn der Wehen ist, was durch zahlreiche systematische Studien belegt wurde. Knaus betont jedoch die Idee, dass Östrogene in ihrer Wirkung auf die Gebärmutter,oder genauer gesagt dessen Myometrium, sind Wachstumshormone und kein Mittel zur Stimulierung der Wehentätigkeit, so dass man nicht erwarten kann, dass mit ihrer Hilfe in der Gebärmutter in vivo oder in vitro eine direkte Steigerung ihrer Motilität nach ihrer Anwendung erreicht werden kann, was völlig im Einklang mit klinischen Beobachtungen steht.

Man geht davon aus, dass die Erregungsleistung, die wiederum die Stärke der Muskelfunktion bestimmt, vom Querschnitt und der Länge der Muskelfaser und damit von der Zelloberfläche abhängt, die wiederum den Erregungszustand des Membranpotentials beeinflusst; gleichzeitig beeinflusst der Membranleitfähigkeitswiderstand, der ebenfalls den Erregungszustand des Membranpotentials widerspiegelt, den Leitfähigkeitswiderstand und den Membranwiderstand sowie das Eindringen von Natrium in die Zelle. Von diesen Faktoren, die den Kontraktilitätsgrad des Gebärmuttermuskels (seine Leistung) maßgeblich beeinflussen, ist das Ausmaß der 15- bis 20-fachen Vergrößerung der Myometriumzellen genau bekannt; viele Faktoren und Parameter ihrer Veränderung sind jedoch noch unbekannt, da sie im Verlauf der Schwangerschaft aufgrund der zunehmenden Hypertrophie der Gebärmutter auch die Erregungsleitungsgeschwindigkeit im Gebärmuttermuskel beeinflussen und den anhaltenden Übergang der während der Schwangerschaft bestehenden ständigen Kontraktionen zu regelmäßigen Wehen physiologisch erklären.

Durch das Erkennen der funktionellen Bedeutung einer starken Uterushypertrophie während der Schwangerschaft und mit der Indikation, die durch die Ergebnisse einer 1000-fachen Beschleunigung der Erregungsleitung kontraktiler Elemente bedingt ist, ist das Problem des Wehenbeginns laut Knaus für den Menschen gelöst. Als klinischen Beweis führt der Autor die Methode des Wehenbeginns nach Drew-Smythe (1931) an, bei der mit Hilfe eines 35 cm langen S-förmigen Leiters eine fast vollständige Entfernung des Fruchtwassers durchgeführt wird, wodurch eine Verkürzung der Myometriumfaser und infolgedessen eine Vergrößerung des Zellquerschnitts beobachtet wird. Da die Geschwindigkeit der Erregungsleitung vom Durchmesser der Faser abhängt, lässt sich der klinische Effekt des Auftretens von Uteruskontraktionen in der Klinik elektrophysiologisch relativ einfach erklären.

Der autoregulatorische Mechanorezeptormembranmechanismus ist für die Aktivität von Myometriumzellen wichtig. Myometriumzellen vereinen die Eigenschaften von Kontraktilitäts- und Rezeptorsystemen.

Die morphologische Struktur der Gebärmutter ist derart, dass das Hauptvolumen im Myometrium von Bindegewebe eingenommen wird und glatte Muskelzellen in kleinen Schichten darin enthalten sind. Sogar bei starker Dehnung der Gebärmutter, die am Ende der Schwangerschaft auftritt, schützt das Bindegewebsnetzwerk daher offenbar die glatten Muskelzellen vor Überdehnung, wodurch sie ihre Mechanorezeptor-Eigenschaften behalten. Die hauptsächliche funktionelle Bedeutung des Mechanorezeptor-Mechanismus ist nach Ansicht der Autoren die Schaffung optimaler Bedingungen zur Erzeugung von Aktionspotentialen, da eine mäßige Dehnung der glatten Muskelzellen eine Depolarisation ihrer Membran, die Erzeugung von Aktionspotentialen und eine Kontraktion verursacht. Eine andere Wirkungsweise einer längeren Dehnung kann nicht ausgeschlossen werden. Eine Verformung der Zellmembran kann zu einer Erhöhung der Ionendurchlässigkeit führen, den Ionentransport entlang intrazellulärer Strukturen aktivieren und die kontraktilen Proteine der Zellen direkt beeinflussen.

Aus diesen Daten geht hervor, dass die Forderung nach einer hohen Zuverlässigkeit und Automatisierung der Funktion im Laufe der Evolution zur Entstehung einiger spezifischer Selbstregulierungsmechanismen geführt hat, die das Verhalten der Myometriumzellen von dem aller anderen glatten Muskelzellen und des Herzens unterscheiden.