Papillome in der Schwangerschaft: Ursachen und Behandlung

Papillome und Anogenitalwarzen werden durch humane Papillomviren verursacht, meist durch Typen mit niedrigem onkogenem Risiko, die gutartige Läsionen auf der Haut und den Schleimhäuten bilden. Während einer Schwangerschaft treten immunologische und hormonelle Veränderungen auf, sodass Läsionen erstmals auftreten oder sich verschlimmern können. [1]

Bei den meisten Schwangeren ist der Ausschlag harmlos und beschränkt sich auf ästhetische Beeinträchtigungen oder lokale Symptome wie Juckreiz oder Reizungen. Eine maligne Transformation von Anogenitalwarzen ist extrem selten, jedoch erfordern hoch onkogene Typen des humanen Papillomvirus regelmäßige Zervixabstriche gemäß den allgemeinen Leitlinien. [2]

Der Ausschlag vergrößert sich häufig in der zweiten Schwangerschaftshälfte; er kann weich werden und aufgrund der verstärkten Durchblutung und der verminderten lokalen Immunität leicht bluten. Nach der Entbindung klingt er oft von selbst ab oder verschwindet ganz. [3]

Es ist wichtig, Hautpapillome an Hals, Achselhöhlen und unter den Brüsten von Anogenitalwarzen im Genitalbereich, Perineum und Anus zu unterscheiden. Die Behandlungsstrategien unterscheiden sich: Hautpapillome können oft beobachtet werden, während Anogenitalwarzen bei Symptomen oder bei Erreichen einer bestimmten Größe häufig eine operative Behandlung erfordern. [4]

Eine Übertragung auf den Partner ist durch sexuellen Kontakt auch ohne sichtbare Läsionen möglich, jedoch verringern Barrieremethoden das Infektionsrisiko. Die Impfung gegen humane Papillomviren schützt vor onkogenen Typen und einigen Typen, die Warzen verursachen, wird aber außerhalb der Schwangerschaft empfohlen. [5]

Tabelle 1. Hautausschläge, typische Lokalisationen und Gesamtrisiko

Option	Typische Orte	Was normalerweise Sorgen bereitet	Allgemeines onkologisches Risiko
Hautpapillome	Hals, Achselhöhlen, unter den Brüsten	Reibung, Irritation	Kurz
Anogenitalwarzen	Vulva, Vagina, Gebärmutterhals, Perineum, Anus	Juckreiz, Unbehagen, Blutungen	Niedriges Risiko für Warzen selbst, Gebärmutterhalskrebsvorsorgeuntersuchungen erforderlich

Basierend auf aktuellen Übersichtsarbeiten und klinischen Leitlinien. [6]

Risiken für Mutter und Fötus

Für die Mutter bestehen die Hauptrisiken in lokalen Blutungen, Traumata und Reizungen durch große oder multiple Läsionen, insbesondere im Geburtskanal. Große Kondylome können die vaginale Entbindung beeinträchtigen und erfordern eine individuelle Behandlung. [7]

Es besteht kein direktes teratogenes Risiko für den Fötus. Eine vertikale Übertragung ist selten, aber möglich, und in Ausnahmefällen kann das Kind eine juvenile rezidivierende Larynxpapillomatose entwickeln. Das absolute Risiko ist gering. [8]

Ein geplanter Kaiserschnitt wird nicht allein aufgrund des Vorhandenseins von Anogenitalwarzen empfohlen, da er die seltene Larynxpapillomatose beim Kind nicht verhindert. Eine operative Entbindung wird bei Geburtskanalverlegung oder starker Blutung erwogen. [9]

Häufig klingt der Ausschlag nach der Entbindung ab, wenn sich die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft zurückbilden. Dies ermöglicht es, einige Eingriffe bis zum Wochenbett aufzuschieben, sofern keine dringenden Indikationen vorliegen. [10]

Stillen ist grundsätzlich erlaubt. Bei empfindlichen Läsionen im Bereich der Brustwarze sind aufgrund des Blutungsrisikos Vorsichtsmaßnahmen erforderlich; in solchen Fällen ist eine persönliche Untersuchung und lokale Korrektur angezeigt. [11]

Tabelle 2. Wichtigste Risiken und was man dagegen tun kann

Situation	Risiko	Was zu tun
Große Warzen auf dem Weg des Fötus	Blutungen, Geburtsverletzungen	Individueller Geburtsplan, mögliche Entfernung vor der Geburt
Mehrere Hautausschläge	Beschwerden, Sekundärinfektion	Hygiene, schonende Pflege und gegebenenfalls erforderliche Behandlungsverfahren.
Vorhandensein von Warzen bei geplanter vaginaler Entbindung	Seltene vertikale Übertragung	Kein Hinweis auf einen Kaiserschnitt, Informationen zu niedrigem Risiko

Insgesamt gemäß den Richtlinien von Gesundheitsbehörden und Fachgesellschaften. [12]

Diagnose und Überwachung während der Schwangerschaft

Die Diagnose von Anogenitalwarzen erfolgt in der Regel klinisch und basiert auf der Untersuchung. Eine Biopsie ist erforderlich, wenn die Warze atypisch ist, sich rasch verändert, Ulzerationen aufweist oder die Diagnose unklar ist. Ein Test auf humane Papillomviren (HPV) ist zur Bestätigung der Diagnose nicht routinemäßig notwendig. [13]

Die Zervixvorsorge in der Schwangerschaft erfolgt gemäß den allgemeinen Richtlinien, wenn der Geburtstermin erreicht ist. Werden signifikante Auffälligkeiten festgestellt, wird eine Kolposkopie durchgeführt, und die Behandlung von Krebsvorstufen wird verschoben, es sei denn, es besteht der Verdacht auf einen invasiven Prozess. [14]

Bei Symptomen, die auf eine massive Läsion der Vagina oder des Gebärmutterhalses hindeuten, wird eine Beurteilung von Größe und Lage empfohlen, um die Geburtsstrategie zu planen. Dies ist wichtig, wenn ein Risiko für Obstruktion oder Blutungen besteht. [15]

Die Testung auf andere sexuell übertragbare Infektionen erfolgt nach klinischen Indikationen und regionalen Protokollen, da Begleitinfektionen die Strategie des Schwangerschaftsmanagements verändern können. [16]

Bei harmlosen, kleinen Hautausschlägen ohne Komplikationen ist eine Strategie der Beobachtung mit wiederholter Beurteilung im Laufe der Zeit und Verschiebung geplanter Eingriffe auf die Zeit nach der Geburt vorzuziehen. [17]

Tabelle 3. Diagnostik: Was, wann und warum

Verfahren	Bei Bedarf	Was bringt es?
Untersuchung und dermatovenerologische Beurteilung	Immer auf Beschwerde oder Entdeckung hin	Bestätigt die Diagnose und beurteilt das Ausmaß der Läsion.
Biopsie	Atypien, Ulzerationen, schnelles Wachstum	Schließt Vorstufen von Krebs und andere Erkrankungen aus
Kolposkopie	Im Falle eines auffälligen Befundes	Ermittelt den Bedarf an Beobachtung oder Intervention
Test auf humanes Papillomavirus	Nicht routinemäßig bei Warzen.	Hat keinen Einfluss auf die Behandlungsmethoden bei Hautausschlägen.

Über moderne Ansätze zur Behandlung von schwangeren Frauen mit Veränderungen des Gebärmutterhalses und Anogenitalwarzen. [18]

Nichtmedikamentöse Maßnahmen und tägliche Pflege

Durch die Einhaltung von Hygienemaßnahmen, Trockenheit und Vermeidung von Reibung in den betroffenen Bereichen werden Beschwerden und das Risiko einer sekundären Entzündung reduziert. Selbstverletzungen und aggressive kosmetische Eingriffe sollten vermieden werden. [19]

Bei Beschwerden können milde, parfümfreie Hygieneprodukte, lockere Unterwäsche und Kleidung Linderung verschaffen. Von Ihrem Gynäkologen/Ihrer Gynäkologin empfohlene Feuchtigkeitscremes sind für den Intimbereich geeignet. [20]

Geschlechtsverkehr ist erlaubt, solange keine Schmerzen oder Blutungen auftreten; Barrieremethoden verringern das Übertragungsrisiko. Es wird empfohlen, auf die Anwendung rezeptfreier Cremes im Anogenitalbereich ohne Rücksprache mit einem Arzt zu verzichten. [21]

Wenn die Hautausschläge nicht störend sind, kann eine Beobachtung bis zum Wochenbett in Betracht gezogen werden, da sich manche Warzen nach der Entbindung spontan zurückbilden. Dadurch verringert sich der Behandlungsbedarf während der Schwangerschaft. [22]

Psychologische Unterstützung und die Aufklärung über das geringe Risiko für das Kind reduzieren die Angst und verbessern die Einhaltung der Beobachtungsvorschriften. [23]

Tabelle 4. Nicht-therapeutische Maßnahmen, die tatsächlich helfen

Messen	Ziel	Kommentar
Minimierung der Reibung	Weniger Reizungen und Entzündungen	Lockere Kleidung, sorgfältige Hygiene
Barriere-Verhütungsmittel	Verringerung des Übertragungsrisikos	Behandelt keine bestehenden Ausbrüche
Abwarten bis zum Wochenbett	Reduzierung unnötiger Eingriffe	Manche Hautausschläge bilden sich von selbst zurück.

Aus klinischen Studien zu Hauterkrankungen in der Schwangerschaft. [24]

Medikamente und was während der Schwangerschaft verboten ist

Podophyllin-, Podophyllotoxin- und Grüntee-Extrakt-Präparate dürfen aufgrund nachgewiesener oder potenzieller Toxizität während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Dies gilt für alle Darreichungsformen und Anwendungsgebiete. [25]

Imiquimod wird als systemisch wenig exponiert angesehen, aufgrund begrenzter Daten wird es jedoch üblicherweise erst nach der Geburt oder nur in Ausnahmefällen nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt.[26]

Keratolytika mit Salicylsäure können in begrenzten Mengen zur Behandlung gewöhnlicher Hautwarzen außerhalb des Anogenitalbereichs eingesetzt werden, jedoch nur nach ärztlicher Rücksprache und auf kleinen Hautflächen. Diese Mittel sind nicht für die Anwendung auf Schleimhäuten bestimmt. [27]

Systemische antivirale und immunmodulatorische Mittel sind zur Behandlung von Anogenitalwarzen nicht indiziert. Retinoide sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.[28]

Die Schmerzlinderung während des Eingriffs wird individuell in Absprache mit dem Geburtshelfer und dem Anästhesisten festgelegt; dabei werden lokale Methoden bevorzugt, deren Sicherheit nachgewiesen ist. [29]

Tabelle 5. Arzneimittel und topische Präparate während der Schwangerschaft

Bedeutet	Erlaubnis	Kernaussage
Podophyllin und Podophyllotoxin	Verboten	Teratogenes und toxisches Risiko
Grüntee-Extrakt	Verboten	Unzureichende Sicherheitsdaten
Imiquimod	Normalerweise schieben sie es auf.	In Ausnahmefällen nach Ermessen der Spezialisten möglich.
Salicylsäure für die Haut	Beschränkt	Nicht für Schleimhäute geeignet, nur nach ärztlicher Genehmigung.

Gemäß den Richtlinien des öffentlichen Gesundheitswesens und den regionalen Protokollen zur Behandlung von Warzen. [30]

Verfahrensbehandlung

Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff gilt als Erstlinienbehandlung für symptomatische oder ausgeprägte Anogenitalwarzen bei schwangeren Frauen. Bei Durchführung durch einen erfahrenen Arzt ist sie nicht mit einem erhöhten Risiko für geburtshilfliche Komplikationen verbunden. [31]

Trichloressigsäure wird von einem Arzt äußerlich angewendet und kann während der Schwangerschaft, insbesondere bei kleinen oder flachen Hautausschlägen auf den Schleimhäuten, eingesetzt werden. [32]

Bei massiven oder therapieresistenten Läsionen kommen Laservaporisation und chirurgische Exzision zum Einsatz, vorzugsweise im zweiten Trimester und unter gemeinsamer Betreuung durch einen Geburtshelfer und einen Dermatovenerologen. [33]

Elektrochirurgische Verfahren sind in Einzelfällen nach Ermessen des Behandlungsteams zulässig, sofern eine ausreichende Schmerzlinderung und Blutstillung erreicht werden. Die Wahl der Methode hängt von der Lage und dem Ausmaß der Läsion ab. [34]

Selbst bei erfolgreicher Entfernung sind Rezidive möglich, da die Verfahren das Virus nicht vollständig aus dem Gewebe eliminieren. Ein Plan für die Zeit nach der Geburt wird im Vorfeld besprochen. [35]

Tabelle 6. Verfahren zur Behandlung von Anogenitalwarzen während der Schwangerschaft

Verfahren	Rolle	Wann ist es vorzuziehen?
Kryotherapie	Erste Zeile	Symptomatische, große, multiple Läsionen
Trichloressigsäure	Punktzerstörung	Kleine Läsionen an den Schleimhäuten
Laser- oder Exzisionsverfahren	Reservieren	Refraktäre, obstruktive Herde

Gemäß klinischen Leitlinien und Studien der letzten Jahre. [36]

Geburtshilfe und Neugeborenenprobleme

Die Art der Entbindung richtet sich nach der geburtshilflichen Situation. Ein geplanter Kaiserschnitt wird nicht allein aufgrund des Vorhandenseins von Warzen durchgeführt, da er das Risiko einer seltenen Larynxpapillomatose beim Kind nicht verringert. Ausnahmen bilden Geburtskanalverlegungen oder ein hohes Blutungsrisiko. [37]

Die seltene juvenile rezidivierende Papillomatose tritt häufiger im Zusammenhang mit onkogenen Niedrigrisiko-Typen auf und kann unabhängig vom Geburtsmodus vorkommen. Eine angemessene Aufklärung hilft, unnötige Operationen zu vermeiden. [38]

Eine verlängerte Geburtsdauer bei Müttern mit Genitalwarzen wurde in einigen Studien mit einem höheren Risiko für Papillomatose beim Kind in Verbindung gebracht, jedoch konnte durch eine Änderung der Geburtsmethode kein präventiver Nutzen nachgewiesen werden.[39]

Die Nachsorge umfasst die Untersuchung des mütterlichen Hautausschlags und die Beurteilung der Notwendigkeit weiterer Eingriffe. Routineuntersuchungen sind bei Neugeborenen nur bei Auftreten von Symptomen erforderlich. [40]

Stillen ist möglich. Traumatische Hautausschläge im Brustwarzenbereich erfordern eine persönliche Untersuchung und gegebenenfalls eine lokale Behandlung. [41]

Tabelle 7. Geburt: Kurzanleitung

Situation	Empfehlung
Lediglich das Vorhandensein von Anogenitalwarzen	Entbindung bei geburtshilflichen Indikationen
Verstopfung des Geburtskanals oder Risiko massiver Blutungen	Erwägen Sie die operative Option
Große Widerstandszentren	Bereiten Sie sich im Voraus auf den Eingriff vor.

Zusammenfassung der Leitlinien für die öffentliche Gesundheit und der klinischen Bewertungen. [42]

Prävention, Impfung und ein Plan für die Zukunft

Eine Impfung gegen humane Papillomviren wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Wurde die Impfung vor der Empfängnis begonnen, werden die restlichen Dosen bis nach der Entbindung verschoben; ein Schwangerschaftstest vor der Impfung ist nicht erforderlich. Eine versehentliche Exposition während der Schwangerschaft erfordert keine besonderen Maßnahmen. [43]

Die Impfung nach der Geburt verringert das Risiko künftiger präkanzeröser Veränderungen des Gebärmutterhalses und bestimmter Warzenarten. Altersgrenzen und Impfschemata werden nach Rücksprache mit einem Arzt gemäß nationalen Richtlinien festgelegt. [44]

Zu den Partnerstrategien gehören Barrieremaßnahmen und ein Screening bei Auftreten von Symptomen. Eine Impfung des Partners gegen humane Papillomviren verringert das Risiko zusätzlich. [45]

Bei Frauen mit Zervixveränderungen werden risikobasierte Überwachungsprogramme eingesetzt: Kolposkopie und Kontrollen basieren auf den Screening-Ergebnissen; therapeutische Eingriffe bei Präkanzerosen werden in der Regel bis zum Ende der Schwangerschaft verschoben, sofern keine Anzeichen einer Invasion vorliegen. [46]

Die Rückkehr zu den planmäßigen Kontrolluntersuchungen zum vereinbarten Zeitpunkt nach der Entbindung ermöglicht den Abschluss von Behandlungen, Impfungen und die Besprechung der Rückfallprävention. [47]

Tabelle 8. Impfung und Prävention: Was Sie sich merken sollten

Absatz	Knapp
Während der Schwangerschaft	Es wird kein Impfstoff verabreicht, und ein Schwangerschaftstest vor der Impfung ist nicht erforderlich.
Nach der Geburt	Schließen Sie den Kurs ab oder beginnen Sie ihn gemäß der Empfehlung Ihres Arztes.
Partner	Barriereverhütungsmethoden, Partnerimpfung je nach Altersindikation

Wie von öffentlichen Gesundheitszentren und Fachgesellschaften empfohlen. [48]

Ein Schnellaktionsalgorithmus zum Üben

1. Die Diagnose ist klinisch zu bestätigen, Atypien und signifikante zervikale Läsionen sind gemäß den Screening-Standards auszuschließen. [49]
2. Bei Fehlen von Symptomen und Obstruktion sollte eine Beobachtung bis zum Wochenbett erfolgen; falls indiziert, kann eine Kryotherapie oder eine punktuelle Behandlung mit Trichloressigsäure durchgeführt werden. [50]
3. Podophyllin, Podophyllotoxin und Grünteepräparate sollten vermieden werden; Imiquimod wird im Allgemeinen nach der Geburt gut vertragen. [51]
4. Der Geburtsplan sollte auf der Grundlage geburtshilflicher Indikationen festgelegt werden; Warzen an sich sind keine Indikation für eine Operation. [52]
5. Nach der Entbindung sollte der Rückgang des Ausschlags beurteilt, die Impfungen sollten vervollständigt und gegebenenfalls verzögerte Eingriffe durchgeführt werden. [53]