Eine einheitliche Sicht auf Herzentzündungen: ESC veröffentlicht erste gemeinsame Leitlinien zu Myokarditis und Perikarditis

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat erstmals Myokarditis und Perikarditis in einer klinischen Leitlinie zusammengefasst und eine neue „Dachdiagnose“ vorgeschlagen – das inflammatorische myoperikardielle Syndrom (IMPS). Das Dokument verlagert den Fokus auf multimodale Bildgebung, vor allem kardiale MRT, detailliert Diagnose- und Behandlungsalgorithmen und beschreibt erstmals systematisch eine sichere und schnellere Rückkehr von Patienten zur Arbeit und zu körperlicher Aktivität. Die Empfehlungen wurden im European Heart Journal veröffentlicht und auf dem ESC-Kongress 2025 vorgestellt.

Was genau ist neu?

Die Autoren betonen, dass sich Myokarditis und Perikarditis klinisch häufig überschneiden. Daher ist es sinnvoll, den Oberbegriff IMPS frühzeitig zu verwenden, bis die vorherrschende Form geklärt ist. Das Dokument führt die Konzepte Myoperikarditis (Perikarditis mit Myokardbeteiligung) und Perimyokarditis (Myokarditis mit Perikardbeteiligung) ein, erläutert die akuten/subakuten/chronischen Stadien und die Kriterien für eine „Remission mit bleibenden Veränderungen“. Diese Formulierung hilft, diagnostische Unsicherheiten zu beseitigen und schneller die richtige Untersuchung und Therapie einzuleiten.

• Neuer Begriff und neue Klassifikation: IMPS als Ausgangsdiagnose + Aktivitätsabstufungen und Stadieneinteilung.
• Diagnostische Warnsignale: Separate Listen mit Anzeichen für Myokarditis und Perikarditis helfen, die Zeit bis zur Diagnose zu verkürzen.
• Bildgebung im Vordergrund: Die Kardio-MRT ist sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Überwachung vor der „Wiederaufnahme des Sports“ eine Schlüsselmethode.
• Genetik und multidisziplinäre Behandlung: Indikationen für genetische Tests bei Rückfällen, komplexen Phänotypen und schwerer Arrhythmie; Behandlung „komplexer“ Patienten durch ein Team unter Beteiligung von Spezialisten für Bildgebung, ITAR, Infektionskrankheiten usw.
• Rückkehr zur Aktivität: Personalisierte Untersuchungsempfehlungen (einschließlich MRT) für eine sichere Rückkehr zur Arbeit und zum Training.

Wie wird jetzt die Diagnose gestellt?

Ausgangspunkt ist eine umfassende klinische Untersuchung: Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen-Thorax, EKG, Laborwerte für Myokardschädigung (Troponin), systemische Entzündung (CRP), Anzeichen einer Herzinsuffizienz (NT-proBNP) und Echokardiographie mit Strain-Analyse. Bereits in diesem Stadium werden die Patienten nach Risikofaktoren stratifiziert, die den Behandlungsort (Krankenhaus/Ambulanz), das Untersuchungstempo und die Notwendigkeit invasiver Verfahren bestimmen. Eine routinemäßige Virusserologie wird nicht mehr empfohlen (mit Ausnahme von Hepatitis C, HIV und Lyme-Borreliose).

Der Schwerpunkt verlagert sich dann auf die kardiale MRT unter Verwendung der aktualisierten Lake-Louise-Kriterien – sowohl zur Bestätigung einer Myokarditis/Perikarditis als auch zur Beurteilung von Narbenbildung und Ödemen, zur Risikostratifizierung und zur Entscheidung über die Wiederaufnahme des Trainings. FDG-PET/CT kann eingesetzt werden, wenn die Echokardiographie/MRT-Daten nicht eindeutig sind; eine Endomyokardbiopsie ist bei Hochrisikopatienten mit hämodynamischer Instabilität oder bei Unwirksamkeit der Standardtherapie zur histologischen Abklärung und Suche nach viralem Genom angezeigt. CT-Scan – zur Beurteilung des Perikards (Verdickung, Verkalkung, lokalisierte Ergüsse).

„Red Flags“ helfen, gefährliche Szenarien nicht zu übersehen. Bei einer Myokarditis sind dies beispielsweise infarktartige Brustschmerzen, Synkope, VT/VF, Reizleitungsblock, erhöhtes Troponin und/oder NT-proBNP; bei einer Perikarditis Fieber >38 °C, großer Erguss, Tamponade, ein einwöchiges Ausbleiben des Ansprechens auf NSAR und Konstriktionszeichen.

Behandlung: kurz zum Wesentlichen

Perikarditis. Grundlage sind hohe Dosen von Aspirin/NSAIDs + Magenschutz; Colchicin ist ein obligatorisches First-Line-Adjuvans, um das Rückfallrisiko zu senken. Im Falle eines rezidivierenden Verlaufs nach Versagen der Standardtherapie (einschließlich GCS) werden IL-1-Blocker (Anakinra oder Rilonacept) empfohlen, die es ermöglichen, Steroide zu vermeiden und die Häufigkeit wiederholter Episoden zu reduzieren. GCS haben eine Reservefunktion; β-Blocker können im Falle von Tachykardie und anhaltenden Symptomen in Betracht gezogen werden. Im Falle einer Tamponade, eines eitrigen Prozesses, Verdacht auf Tumorläsion – Perikardiozentese/chirurgische Drainage; im Falle wiederkehrender Ergüsse – pleuroperikardiales Fenster; im Falle anhaltender Konstriktion – Perikardiektomie. Postkardiale Verletzungen (PCIS) werden separat besprochen: NSAR/Aspirin und IL-1-Antagonisten im Falle eines refraktären Verlaufs; Colchicin kann prophylaktisch vor Herzoperationen verabreicht werden.

Myokarditis. Primäre Therapieoption ist die Therapie der Herzinsuffizienz gemäß den ESC-Leitlinien mit reduzierter LVEF und Symptomen, die nach vollständiger Wiederherstellung der Funktion mindestens 6 Monate lang fortgesetzt werden muss. β-Blocker sind zur Symptomkontrolle und Arrhythmieprävention geeignet; in schweren Fällen mit Schock kann eine mechanische Kreislaufunterstützung diskutiert werden. Eine Immunsuppression ist bei fulminanten, nichtinfektiösen Formen indiziert und kann bei akuter Myokarditis mit reduzierter EF erwogen werden, die auf die Standardtherapie der Herzinsuffizienz nicht anspricht; sie wird bei erhaltener EF nicht routinemäßig empfohlen. Bei Immuntoxizitäten vor dem Hintergrund von Checkpoint-Inhibitoren ist ein sofortiges Absetzen von ICI und hochdosierten Steroiden erforderlich, bei Steroidrefraktärität gegebenenfalls mit einer Zweitlinientherapie.

Arrhythmien und Prävention des plötzlichen Herzschlags. Bei schweren Reizleitungsstörungen ist eine vorübergehende Herzstimulation möglich; das Tragen eines Defibrillators (WCD) für 3–6 Monate ist eine Brücke zur Genesung bei Patienten mit anhaltender VA in der akuten Phase; ICD – bei inaktiver Myokarditis mit hämodynamisch nicht tolerierbarer anhaltender VT (Sekundärprävention); bei einigen Patienten – Ablation in spezialisierten Zentren.

Kontrolle, Rückkehr zur Arbeit und zum Sport

Der Leitfaden beschreibt einen Überwachungsplan: klinische Untersuchung + EKG – nach 1 Monat, 3–6 Monaten, 12 Monaten und danach; Biomarker – zu Beginn und je nach Indikation; Echokardiographie/MRT – schrittweise, mit einem Kontroll-MRT in den ersten 6 Monaten, um festzustellen, ob die Entzündung abgeklungen ist und eine Rückkehr zur körperlichen Aktivität sicher ist. Dieser Ansatz, betonen die Autoren, beschleunigt die Genesung und fördert das psychische Wohlbefinden der Patienten.

Warum ist das wichtig?

Myokarditis und Perikarditis werden häufig nicht diagnostiziert und können von gutartigen bis zu fulminanten Formen mit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes reichen. Der Anteil der Myokarditisfälle bei Autopsien junger Patienten mit plötzlichem Herztod lag in einer Reihe von Studien zwischen etwa 1 % und zweistelligen Werten. Die neuen Leitlinien bieten eine einheitliche Sprache (IMPS), klare Algorithmen für verschiedene klinische „Einträge“ (Brustschmerzen, Herzinsuffizienz, Arrhythmien), standardisieren den Einsatz von Bildgebung und vegetativer Gedächtnisunterstützung und betonen die Notwendigkeit von Teamarbeit und schließen die Lücken für spezielle Gruppen – Kinder, Schwangere und ältere Menschen. Die Autoren weisen gesondert auf Unsicherheitsbereiche hin und fordern große prospektive Studien.

Hilfe für Ärzte

• Vollständiger Text: 2025 ESC-Leitlinien zur Behandlung von Myokarditis und Perikarditis (EHJ; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192).
• Der offizielle Foliensatz mit Algorithmen, Dosistabellen und Bildgebungskriterien ist auf der ESC-Website verfügbar.

Für die Praxis – fünf Punkte, die es sich lohnt, gleich umzusetzen

• Verwenden Sie den Begriff IMPS in der ersten Bewertungsphase, wenn sich Phänotypen überschneiden.
• Führen Sie bei allen Patienten mit Verdacht auf Myokarditis und bei Patienten mit unklarer Perikarditis eine kardiale MRT durch; planen Sie innerhalb von 6 Monaten eine Kontroll-MRT ein.
• Verschreiben Sie Colchicin + NSAR/Aspirin bei Perikarditis; im Falle eines Rückfalls IL-1-Blocker.
• Halten Sie sich bei Herzinsuffizienz und Myokarditis strikt an die GDMT. Besprechen Sie MCS bei Schock und verzögern Sie die Entscheidungen des Teams nicht.
• Planen Sie eine stufenweise Nachbereitung und dokumentieren Sie Kriterien für die Zulassung zu Ausbildung und Arbeit.

Das erste gemeinsame ESC-Dokument überführt kontroverse Bereiche aus einer „Grauzone“ in klare Algorithmen: Wir diagnostizieren genauer, behandeln präziser und holen Patienten sicher – und oft auch schneller – zurück ins Leben.

Quelle: 2025 ESC-Leitlinien zur Behandlung von Myokarditis und Perikarditis. European Heart Journal (Vorabartikel). DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.