Chirurgie des unteren Augenlids: chirurgisches Verfahren

Bei der Unterlidplastik kommen folgende chirurgische Hauptverfahren zum Einsatz:

• transkonjunktival,
• durch einen Haut-Muskel-Lappen,
• durch einen Hautlappen.

Transkonjunktivaler Ansatz

Der transkonjunktivale Ansatz zur Unterlidstraffung wurde erstmals 1924 von Bourquet beschrieben. Obwohl es sich nicht um ein neues Verfahren handelt, hat das Interesse und die Unterstützung für diesen Ansatz in den letzten 10 Jahren stark zugenommen. Die transkonjunktivale Unterlidstraffung erhält die Integrität des Musculus orbicularis, der aktiven Stützstruktur des Unterlids. Dies minimiert das Risiko eines Ektropiums. Außerdem entsteht keine äußere Narbe.

Die transkonjunktivale Chirurgie erfordert eine sorgfältige Patientenauswahl. Ideale Kandidaten sind ältere Patienten mit pseudoherniiertem Orbitafett und leichtem Hautüberschuss, junge Patienten mit familiärem herniiertem Orbitafett ohne Hautüberschuss, alle Patienten, die eine Korrektur einer früheren Blepharoplastik benötigen, Patienten, die keine äußere Narbe wünschen, Patienten mit einer Prädisposition für Keloide und dunkelhäutige Patienten mit einem gewissen Risiko einer Hypopigmentierung der äußeren Narbe. Da einige Autoren über eine signifikante Reduktion früher und später Komplikationen nach transkonjunktivaler Unterlidoperation im Vergleich zur muskulokutanen Methode berichten, erweitern sich die Indikationen für diesen Eingriff allmählich. Das Vorhandensein von überschüssiger Haut am Unterlid schließt den transkonjunktivalen Ansatz nicht aus. In der Praxis des Erstautors dieses Kapitels besteht die am häufigsten durchgeführte Unterlidoperation aus einer transkonjunktivalen Fettexzision, einer Hautexzision mit einem Pinch-Skin-Verfahren und einem Peeling mit 35%iger Trichloressigsäure (siehe unten). Nach der Fettexzision ist eine Hautexzision zur Korrektur der Unterlidkontur erforderlich. Häufig ist nach einer Fettentfernung weniger überschüssige Haut vorhanden als zunächst angenommen.

• Vorbereitung

Der Patient wird gebeten, in sitzender Position nach oben zu schauen. Dies hilft dem Chirurgen, sich die markantesten Fettpolster wieder ins Gedächtnis zu rufen. Der Patient wird dann in Rückenlage gelagert. Zwei Tropfen einer 0,5%igen Tetracainhydrochlorid-Augentropfenlösung werden in jeden unteren Fornix geträufelt. Vor der Verabreichung der Lokalanästhesie-Injektionen erhalten unsere Patienten üblicherweise eine Sedierung mit intravenös verabreichtem Midazolam (Versed) und Meperidinhydrochlorid (Demerol). Um die postoperative Schwellung zu reduzieren, werden 10 mg Dexamethason (Decadron) intravenös verabreicht. Eine Lokalanästhesiemischung aus gleichen Teilen 0,25 % Bupivacain (Marcaine) und 1 % Lidocain (Xylocaine) mit 1:100.000 Adrenalin und der 10-fachen Menge Natriumbikarbonat wird dann mit einer 30-Gauge-Nadel in die untere Tarsalbindehaut injiziert. Die Erfahrung hat gezeigt, dass diese Mischung eine lang anhaltende analgetische Wirkung hat und den akuten Schmerz der initialen Infiltration durch Alkalisierung minimiert. Die Nadel wird durch die Bindehaut vorgeschoben, bis sie den knöchernen Orbitarand berührt. Das Anästhetikum wird beim Vordringen der Nadel langsam medial, lateral und zentral injiziert. Manche Chirurgen bevorzugen eine Injektion in den V2-Bereich durch die Haut, obwohl wir dies in der Regel für unnötig halten und ein unnötiges Trauma verursachen können.

• Abschnitt

Nach einer 10-minütigen Pause, die der Gefäßverengung dient, zieht der Assistent das Unterlid vorsichtig mit zwei kleinen zweizinkigen Häkchen nach unten. Zum Schutz wird eine Kugel unter das Oberlid gelegt. Entweder mit einer isolierten Nadelelektrode bei niedriger Stromstärke oder einem Skalpell Nr. 15 wird eine 2 mm lange transkonjunktivale Inzision unterhalb der Unterkante der Unterlidplatte vorgenommen. Die Unterkante der Unterlidplatte erscheint durch die Bindehaut grau. Der mediale Teil der Inzision liegt auf Höhe des unteren Tränenpünktchens. Die Inzision ist nur 4–5 mm vom lateralen Augenwinkel entfernt.

Unmittelbar nach der transkonjunktivalen Inzision wird eine einzelne 5/0-Nylon-Haltenaht möglichst nahe am Fornix in die Bindehaut eingebracht und dient dazu, die hintere Lamelle von der Hornhaut zurückzuziehen. Die Naht wird mit einer Moskitoklemme, die am Operationstuch über dem Kopf des Patienten befestigt ist, unter Spannung gehalten. Die Bindehaut dient als Hornhautschutz, und ihre Hochziehung erleichtert die Bestimmung der Dissektionsebene. Beide Hauthäkchen werden vorsichtig entfernt, und ein Desmarres-Retraktor wird verwendet, um den freien Rand des Unterlids zu stülpen.

Der Abstand der transkonjunktivalen Inzision vom Unterrand der unteren Lidplatte bestimmt die Wahl eines präseptalen oder retroseptalen Zugangs zum Orbitafett. Wir wählen in der Regel den ersteren Zugang; daher liegen unsere Inzisionen immer ca. 2 mm unterhalb der Lidplatte. Die präseptale Ebene ist eine avaskuläre Zone zwischen dem Musculus orbicularis oculi und dem Orbitaseptum. Da das Orbitaseptum bei der Präparation in der präseptalen Ebene nicht gestört wird, wölbt sich das Orbitafett nicht ins Sichtfeld. Das resultierende Erscheinungsbild ähnelt stark dem einer myokutanen Blepharoplastik. Um Zugang zum darunterliegenden Orbitafett zu erhalten, ist dennoch eine Eröffnung des Orbitaseptums erforderlich.

Andere Chirurgen bevorzugen einen transseptalen Zugang zu den orbitalen Fettpolstern. Um direkt an die Fettpolster zu gelangen, wird die Bindehaut etwa 4 mm unterhalb des unteren Rands der Unterlidplatte und direkt in Richtung des vorderen Infraorbitalrands eingeschnitten. Der große Vorteil dieser Methode besteht darin, dass das Orbitaseptum vollständig intakt bleibt. Befürworter dieser Technik weisen darauf hin, dass ein intaktes Orbitaseptum das Unterlid besser stützt. Ein Nachteil dieses Zugangs besteht darin, dass orbitales Fett sofort in die Wunde hineinragt. Um die Bildung von Synechien zu vermeiden, sollte die Inzision nicht in der Nähe des Blindsacks der Bindehaut erfolgen. Außerdem sind die meisten Gesichtschirurgen mit der Ansicht beim direkten Zugang weniger vertraut.

Nach dem Anlegen der Haltenaht und dem Einsetzen des Desmarres-Retraktors wird der präseptale Raum durch eine Kombination aus stumpfer Präparation mit einem Wattestäbchen und scharfer Präparation mit einer Schere bearbeitet. Das Operationsfeld muss trocken gehalten werden. Daher werden bipolare Koagulation, „Hot Loop“ oder monopolare Koagulation eingesetzt, um kleinste Blutungsquellen zu stoppen.

Die medialen, lateralen und zentralen Fettpolster werden durch das Septum einzeln identifiziert, indem leichter Druck auf die den Augapfel bedeckende Bindehaut ausgeübt wird. Das Orbitaseptum wird dann mit einer Schere geöffnet. Überschüssiges Fett wird vorsichtig mit einer Klammer oder einem Wattestäbchen über den Orbitarand und das Septum entfernt. Nur überschüssiges und hervortretendes Fett sollte entfernt werden, da eine übermäßige Fettentfernung die Augen eingefallen erscheinen lassen kann. Das Hauptziel besteht darin, eine Unterlidkontur zu erreichen, die einen glatten, allmählichen konkaven Übergang zur Wangenhaut bildet. Dann wird mit einer 30-Gauge-Nadel eine kleine Menge Lokalanästhetikum in das isolierte überschüssige Fett injiziert. Der Stiel des Fettvorsprungs wird mit einem bipolaren Koagulator behandelt. Sobald der gesamte Stiel koaguliert ist, wird er mit einer Schere herausgeschnitten. Andere, insbesondere Cook, reduzieren das Fett durch Kauterisieren mit einem Elektrokauter und minimieren so die chirurgische Exzision. Viele Chirurgen sind der Meinung, dass die seitliche Fetttasche zuerst behandelt werden sollte, da ihr Beitrag zur gesamten Fettprotrusion nach der Entfernung des angrenzenden und damit verbundenen zentralen Fetts deutlich schwieriger zu beurteilen ist. Nachdem überschüssiges Fett aus jedem Bereich entfernt wurde, wird das Operationsfeld auf Blutungen untersucht. Obwohl die Fettexzision mit Kohlendioxidlaser aufgrund ihrer blutstillenden Wirksamkeit, Präzision und reduzierten Gewebetrauma empfohlen wird, haben die höheren Kosten, der Bedarf an hochqualifiziertem Personal und die zusätzlichen Sicherheitsvorkehrungen im Zusammenhang mit dem Laser uns und viele andere dazu veranlasst, den Einsatz des Lasers in der Unterlidchirurgie aufzugeben.

Um die Beurteilung der Lidkontur zu erleichtern, sollte der Desmarres-Retraktor regelmäßig entfernt und neu positioniert werden, wobei er über dem verbleibenden Fettgewebe positioniert wird. Das entfernte Fett wird auf einem Tuch im Operationsfeld sequenziell vom lateralen zum medialen Rand ausgelegt, um einen Vergleich mit dem auf der anderen Seite entfernten Fettgewebe zu ermöglichen. Hat der Chirurg beispielsweise die rechte laterale Fetttasche vor der Operation als deutlich größer eingeschätzt als die anderen, kann während des Eingriffs die größte Fettmenge aus diesem Bereich entfernt werden.

Der mediale und der laterale Raum werden durch den unteren schrägen Muskel getrennt. Um Verletzungen des Muskels zu vermeiden, muss dieser vor der Entfernung von überschüssigem Fett aus diesen Räumen eindeutig lokalisiert werden. Das Fett im medialen Raum ist leichter als im zentralen und lateralen Raum. Dies erleichtert die Erkennung. Der laterale Raum ist üblicherweise durch ein Faszienband des unteren schrägen Muskels vom zentralen Raum getrennt. Dieses Faszienband kann sicher durchtrennt werden.

Nach erfolgreicher Behandlung jedes Bereichs sollte der gesamte Operationsbereich erneut auf Blutungen untersucht werden. Alle Blutungsquellen werden bipolar koaguliert, und der Desmarres-Retraktor und die Haltenaht werden entfernt. Das Unterlid wird vorsichtig nach oben und unten bewegt und anschließend in seine natürliche Position zurückgeführt. Dadurch werden die Ränder der transkonjunktivalen Inzision ausgerichtet. Ein Nähen ist nicht erforderlich, obwohl manche Chirurgen den Verschluss der Inzision mit einer einzigen Immersionsnaht aus schnell resorbierbarem 6/0-Katgut bevorzugen. Beide Augen sollten mit Natriumchlorid (Ophthalmic Balanced Salt Solution) gespült werden.

Bei älteren Patienten kann bei Hautüberschuss heute ein chemisches Peeling oder eine Pinzetten-Hautexzision durchgeführt werden. Mithilfe einer hämostatischen oder Brown-Adson-Klemme wird eine 2–3 mm breite Hautfalte knapp unterhalb des Wimpernrands gefasst und angehoben. Diese Falte wird mit einer scharfen Schere exzidiert, ohne die unteren Wimpern zu beschneiden. Die entstehenden Exzisionsränder werden mit einer fortlaufenden Naht aus schnell resorbierbarem 6/0-Katgut vernäht. Manche Autoren verschließen solche Inzisionen mit Cyanacrylat (Histoacryl) oder Fibrinkleber.

Bei Patienten mit feinen Fältchen an den Unterlidern kann eine Korrektur durch ein Peeling mit 25–35%iger Trichloressigsäure erfolgen. Trichloressigsäure wird direkt unter der Stelle der Pinch-Exzision aufgetragen. Es bildet sich ein typischer „Frost“. Wir verwenden kein Phenol an den Unterlidern, da es eine deutlich längere Erythem- und Entzündungsphase erzeugt als ein Peeling mit Trichloressigsäure.

• Postoperative Pflege

Unmittelbar nach der Operation wird der Patient ruhig gehalten und der Kopf um 45° angehoben. Kalte Kompressen werden auf beide Augen gelegt und alle 20 Minuten gewechselt. Der Patient wird mindestens eine Stunde lang sorgfältig auf Anzeichen einer postoperativen Blutung beobachtet. Er erhält die Anweisung, körperliche Aktivitäten für eine Woche einzuschränken. Patienten, die in den ersten 48 Stunden regelmäßig kalte Kompressen anwenden und den Kopf hochlagern, weisen deutlich weniger Schwellungen auf. Manche Ärzte verschreiben in den ersten fünf Tagen nach der Operation Sulfacetamid-Augentropfen, um Infektionen vorzubeugen, während die transkonjunktivale Inzision verheilt.

Haut-Muskel-Lappen

Der myokutane Lappenansatz war in den 1970er und frühen 1980er Jahren wahrscheinlich die am weitesten verbreitete Technik. Dieses Verfahren eignet sich hervorragend für Patienten mit großem Hautüberschuss und Musculus orbicularis oculi sowie fettigen Pseudohernien. Die Vorteile dieses Ansatzes liegen in der sicheren und einfachen Dissektion in einer relativ gefäßfreien Ebene unterhalb des Muskels sowie in der Möglichkeit, überschüssige Unterlidhaut zu entfernen. Es ist zu beachten, dass selbst bei diesem Ansatz die Möglichkeit, Haut zu entfernen, durch die Menge begrenzt ist, die exzidiert werden kann, ohne die Gefahr einer Sklerafreilegung und eines Ektropiums zu riskieren. Trotz der Versuche, überschüssige Lidhaut zu entfernen, bleiben in der Regel hartnäckige Falten bestehen.

• Vorbereitung

Die Vorbereitung für diesen Eingriff ist dieselbe wie für den transkonjunktivalen Ansatz, mit der Ausnahme, dass keine Tetracain-Tropfen erforderlich sind. Der Einschnitt wird im Sitzen des Patienten 2 bis 3 mm unterhalb des Unterlidrands mit einem Stift oder Methylenblau markiert. Eventuell hervortretende Fettpolster werden ebenfalls markiert. Das Markieren im Sitzen ist wegen der Veränderungen der Weichteilverhältnisse durch Infiltration und Schwerkraft wichtig. Das mediale Ende des Einschnitts wird 1 mm lateral des unteren Tränenpunkts markiert, um die Tränenkanälchen zu vermeiden, und das laterale Ende wird 8 bis 10 mm lateral vom lateralen Augenwinkel verlegt (um die Möglichkeit einer Abrundung des Augenwinkels und einer lateralen Sklerafreilegung zu verringern). An diesem Punkt wird der lateralste Teil des Einschnitts horizontaler geführt, sodass er innerhalb der Falten des Anserinusfußes liegt. Bei der Planung des seitlichen Schnittanteils muss berücksichtigt werden, dass der Abstand zum Schnitt für die Oberlidplastik hier mindestens 5 mm, besser 10 mm betragen sollte, um einem langfristigen Lymphödem vorzubeugen.

Nach erfolgter Markierung und intravenöser Dexamethasongabe erhalten unsere Patienten in der Regel eine intravenöse Sedierung bestehend aus Midazolam und Meperidinhydrochlorid. Vor der Eingrenzung des Operationsfeldes mit Leinen werden die Schnittführung (lateral) und das gesamte Unterlid bis zum unteren Orbitarand (oberflächlich zum Orbitaseptum) mit der oben beschriebenen Anästhesiemischung infiltriert.

• Abschnitt

Mit einer Skalpellklinge Nr. 15 wird eine mediale Inzision bis zum lateralen Augenwinkel vorgenommen. Dabei wird zunächst die Haut und anschließend lateral von diesem Punkt die Haut und der Musculus orbicularis oculi durchtrennt. Mit einer geraden, stumpfen Schere wird die Dissektion unterhalb des Muskels vom lateralen zum medialen Augenwinkel durchgeführt. Anschließend wird der Muskel mit nach kaudal gerichteten Klingen durchtrennt (Optimierung der Integrität des prätarsalen Muskelbündels). Anschließend wird eine Frost-Haltenaht mit 5/0-Nylon durch den Geweberand oberhalb der Inzision geführt, um den Gegenzug zu erleichtern. Stumpf (mit Schere und Wattestäbchen) wird der Haut-Muskel-Lappen bis zum unteren Rand der Augenhöhle abgetragen, jedoch nicht darunter, um wichtige Lymphbahnen nicht zu beschädigen. Eventuelle Blutungsquellen sollten hier sorgfältig mit bipolarer Koagulation gestillt werden, ohne die Wimpernhaarfollikel am oberen Rand der Inzision zu beschädigen.

• Fettentfernung

Wenn die präoperative Untersuchung die Notwendigkeit einer Behandlung der Fettpolster ergeben hat, werden gezielte Inzisionen im Orbitaseptum über den Pseudohernien vorgenommen. Deren Position wird durch sanften Druck des geschlossenen Augenlids auf den Augapfel bestimmt. Obwohl es eine Alternative in Form der Elektrokoagulation des geschwächten Orbitaseptums gibt, die diese wichtige Barriere schützen kann, sind wir mit den Langzeitergebnissen und der Vorhersagbarkeit unserer Technik des direkten Zugangs zu den Fettpolstern zufrieden.

Nach Eröffnung des Septums (meist 5–6 mm oberhalb des Orbitarands) werden die Fettläppchen mithilfe einer Klemme und eines Wattestäbchens vorsichtig oberhalb des Orbitarands und Septums herausgezogen. Die Technik der Fettresektion wird im Abschnitt zum transkonjunktivalen Zugang ausführlich beschrieben und wird hier nicht wiederholt.

Der Zugang zum medialen Raum kann durch den medialen Anteil der subziliaren Inzision etwas eingeschränkt sein. Die Inzision sollte nicht erweitert werden; stattdessen sollte das Fett vorsichtig in die Inzision eingebracht werden, wobei der untere schräge Muskel vermieden werden sollte. Das mediale Fettpolster ist heller gefärbt als das zentrale Fettpolster.

• Schließen

Vor dem Exzisionsvorgang der Haut und dem Wundverschluss wird der Patient gebeten, den Mund weit zu öffnen und nach oben zu schauen. Dieses Manöver bewirkt eine größtmögliche willkürliche Trennung der Wundränder und erleichtert dem Chirurgen eine präzise Resektion der muskulokutanen Schicht. In dieser Position wird der untere Lappen nach oben und temporal über die Inzision gelegt. Auf Höhe des lateralen Augenwinkels wird der überlappende Muskelüberschuss markiert und vertikal inzidiert. Zur Fixierung des Lappens wird eine schnell resorbierbare 5/0-Catgut-Naht angebracht. Die überlappenden Bereiche werden sparsam (medial und lateral der Retentionsnaht) mit einer geraden Schere reseziert, sodass die Wundränder ohne gewaltsame Reposition angenähert werden. Es ist wichtig, die Scherenblätter nach kaudal zu führen, um einen 1–2 mm breiten Streifen des Musculus orbicularis oculi auf dem unteren Lappen zu erhalten und so die Bildung eines hervorstehenden Wulstes beim Nähen zu verhindern. Manche Chirurgen frieren die resezierte Haut (wodurch sie mindestens 48 Stunden lang lebensfähig bleibt) in steriler Kochsalzlösung ein, falls nach einer Überresektion mit Ektropium eine Ersatztransplantation erforderlich ist. Es ist weitaus besser, diese Komplikation durch eine schonende Resektion zu vermeiden.

Nachdem das Fett des zweiten Augenlids entfernt wurde, wird der Schnitt des ersten Augenlids mit einfachen, schnell resorbierbaren 6/0-Einzelknopfnähten aus Catgut verschlossen. Das zweite Augenlid wird anschließend vernäht, eingeschnitten und verschlossen. Abschließend werden sterile Streifen (0,625 cm) über die Nähte geklebt und eine kleine Menge antibakterieller Salbe auf den Schnitt aufgetragen, nachdem das Auge mit isotonischer Kochsalzlösung gespült wurde.

• Postoperative Pflege

Die postoperative Behandlung des muskulokutanen Eingriffs erfolgt im Allgemeinen wie nach der transkonjunktivalen Technik. Bacitracin-Augensalbe wird auf die subziliare Inzision aufgetragen. Allen Patienten werden kalte Kompressen, erhöhte Kopflagerung und eingeschränkte körperliche Aktivität verordnet.

Hautlappen

Der Lappenansatz ist vielleicht der älteste und am wenigsten genutzte Ansatz. Diese Technik ermöglicht die unabhängige Resektion und Annäherung der Unterlidhaut und des darunter liegenden Musculus orbicularis oculi. Sie ist effektiv bei der Neupositionierung und Entfernung stark faltiger, überschüssiger und tief gefalteter Haut. Bei Hypertrophie oder Ausbuchtung des Musculus orbicularis oculi wird zur Korrektur ein direkter Ansatz gewählt, der eine sicherere Resektion ermöglicht als mit einem kombinierten myokutanen Block. Zu den Nachteilen dieses Ansatzes zählen eine langwierigere Dissektion mit stärkerem Hauttrauma (erkennbar an verstärkter Blutung und Lidinfiltration), ein erhöhtes Risiko einer vertikalen Lidretraktion und eine größere Belastung bei der präoperativen Beurteilung von Fettpolstern, da das Orbitaseptum während der Operation vom Musculus orbicularis oculi bedeckt wird.

Zunächst wird ein Hautschnitt vorgenommen, um den Unterschnitt nur im seitlichen Bereich unterhalb der Augenwimpern zu erleichtern. Der Assistent zieht die Haut des Unterlids nach unten (mit der Hand am Rand der Augenhöhle), das seitliche Ende des Schnitts wird gegriffen und nach oben gezogen; gleichzeitig wird der Hautlappen mit einer scharfen Schere vorsichtig bis unmittelbar unter den Rand der Augenhöhle unterschnitten. Nach Abschluss des Unterschnitts wird die subziliare Inzision mit einer Schere verlängert. Alle Blutungsquellen werden gezielt koaguliert.

Falls das einzige Problem überschüssige Haut oder übermäßige Faltenbildung ist, wird der Hautlappen einfach über die Inzision gelegt und wie für den myokutanen Lappen beschrieben präpariert. Falls Zugang zu den orbitalen Fetträumen erforderlich ist, wird dieser durch eine Inzision des Musculus orbicularis oculi etwa 3 bis 4 mm unterhalb der ursprünglichen Hautinzision oder durch einen transkonjunktivalen Ansatz erreicht. Liegt jedoch eine Hypertrophie oder Ausbuchtung des Musculus orbicularis oculi vor, wird eine optimale Korrektur durch die Schaffung unabhängiger Haut- und Muskellappen erreicht. In diesem Fall wird der Muskel (mit einer kaudalen Abschrägung) entlang und etwa 2 mm unterhalb der Hautinzision inzidiert, um das prätarsale Muskelband zu erhalten. Die Präparation des Muskellappens erfolgt bis zu einer Höhe direkt unterhalb des am weitesten überhängenden (ausgebuchteten) Muskelkamms oder bis zu einem Punkt, der nach der Resektion eine Glättung des prominenten (hypertrophen) Muskelsacks ermöglicht. Nach der Behandlung der Fettpolster wird der Muskellappen verstärkt, indem sein laterales Ende mit Vicrilfaden (5/0) an das Periost der Orbita genäht wird. Die prätarsalen Muskelränder werden mit mehreren Einzelknopfnähten (5/0) aus Chrom-Catgut ausgerichtet. Die Haut wird wie oben beschrieben verschlossen.

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