Implantate: synthetische Füllstoffe

Obwohl die meisten injizierbaren und implantierbaren Materialien, die zur Weichteilaugmentation verwendet werden, biologischen Ursprungs sind, wurden für diesen Zweck auch zahlreiche synthetische Materialien mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.

Einige der kürzlich entwickelten Materialien sind hinsichtlich ihrer Dauerhaftigkeit und Stabilität vielversprechend.

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Flüssigsilikon

Silikon ist ein Polymer aus Dimethylsiloxanen. Flüssiges Silikon ist eine klare, farblose und relativ inerte Flüssigkeit. Als Injektionsmaterial wurde es zunächst in Asien, Europa und Lateinamerika verwendet, bevor es in die USA gelangte. 1963 entwickelte Dow Corning (USA) flüssiges medizinisches Silikon 360 und später eine reinere Form von Silikon, MDX 4-4011.

Die Technik der Silikoninjektion ist wahrscheinlich der kritischste Punkt für eine erfolgreiche Behandlung. Das Silikon muss in winzigen Mengen in die Dermis und das Fettgewebe injiziert werden. Jedes Partikel wird in den folgenden Wochen von einer faserigen Kapsel umschlossen. Die Gewebevergrößerung und -füllung sind das Ergebnis einer fibroblastischen Reaktion, nicht nur der Anwesenheit von Silikon. Die fibrosierende Reaktion und die Kapselbildung erfolgen über mehrere Wochen. Da die Silikonimplantation ein dauerhaftes Ergebnis liefert, ist äußerste Vorsicht geboten, und eine gezielte Unterkorrektur wird dringend empfohlen.

Silikonimplantate gehen mit den bereits beschriebenen schwerwiegenden Komplikationen einher, darunter Entzündungen, Verhärtungen, Verfärbungen, Ulzerationen, Verschiebungen und die Bildung von Silikongranulomen. Es ist zu beachten, dass viele der beschriebenen Komplikationen auf die Verwendung von Silikonimplantaten unbekannter Reinheit oder sogar verfälschtem Silikon mit Olivenöl oder anderen Bestandteilen anstelle von gereinigtem Dow Corning-Silikon (MDX 4-4011) zurückzuführen sind. Flüssiges Silikon erhielt 1994 die FDA-Zulassung für die ophthalmologische und orthopädische Anwendung. Injizierbares Silikon ist jedoch noch nicht für die Gewebeaugmentation zugelassen und bleibt aufgrund der Irreversibilität des Eingriffs gefährlich.

Polymethylmethacrylat (Artecoll)

Polymethylmethacrylat (PMMA)-Mikrokugeln (Artecoll, hergestellt von Rofil Medical International, Niederlande) werden in Europa als injizierbare Füllstoffe verwendet. Die Mikrokugeln sind 20–40 µm groß – groß genug, um eine Phagozytose zu vermeiden, aber klein genug, um intradermal verwendet zu werden. PMMA wird in einer 3,5%igen Collagenlösung mit 0,3% Lidocain geliefert. Die Mikrokugeln haben eine glatte Oberfläche und sind in den ersten 2 Tagen mit einer Schicht Monozyten, nach 2 Monaten mit einer Schicht Fibroblasten und nach 7 Monaten mit einer Faserkapsel bedeckt. Die Hauptindikation für die Verwendung von Artecoll sind natürlich vorkommende Falten und Fältchen im Gesicht. Normalerweise reicht 1 ml des Produkts aus, um Falten im Glabellabereich, Nasolabialfalten, hängende Mundwinkel zu korrigieren und die Lippen zu vergrößern. Artecoll ist nicht zur Korrektur von Krähenfüßen geeignet, da diese zu oberflächlich sind.

Häufige Reaktionen auf Artecoll-Injektionen sind Schwellungen, Erytheme, leichte Schmerzen und Juckreiz, die mehrere Tage anhalten. Weitere, schwerwiegende Komplikationen sind selten. Da der Effekt jedoch irreversibel ist, kann Patienten mit Verschiebungen, Entzündungen oder Infektionen keine andere Behandlung als eine großflächige Gewebeexzision angeboten werden. Kosmetisch gesehen macht dies das Material unattraktiver und sogar gefährlicher. Die Erfahrung mit seiner Anwendung ist begrenzt, und Langzeitergebnisse sind unbekannt. Artecoll ist von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA nicht zugelassen.

Biokunststoffe

Bioplastique (Hersteller Uroplasty, Niederlande) ist ein weißes, stark texturiertes Zweiphasenpolymer mit einer festen Phase, die Mikropartikel aus texturiertem vulkanisiertem Silikonkautschuk enthält, und einer flüssigen Phase, die ein biokompatibles Plasdon-Hydrogel enthält. Es ist ein inertes Injektionsmaterial mit den Einschränkungen von injizierbarem Silikon. Da die Mikropartikel einen Durchmesser von 100–400 μm haben, werden sie nicht von Makrophagen eingefangen, da die Phagozytose auf Partikel kleiner als 60 μm beschränkt ist. Aufgrund der großen Partikelgröße kann Bioplastique nicht in oberflächliche Gewebe injiziert werden, eignet sich jedoch ideal für die subkutane Platzierung. Das Medikament kann zur Korrektur von eingezogenen Narben, eingefallenen Wangen, Nasenrückendeformitäten, subkutanen Konturdefekten und zur Lippenvergrößerung verwendet werden. Bioplastique ist zu voluminös, um Fältchen, Fältchen und oberflächliche Netze zu korrigieren. Da die Fibroblastenreaktion und die Kollagenablagerung über mehrere Wochen anhalten, für zusätzlichen Volumenzuwachs und lebenslange Ergebnisse sorgen, ist eine bewusste Unterkorrektur von Narbendefekten empfehlenswert. Eine Überkorrektur kann zu Konturstörungen führen.

Mehrere Studien zeigten eine Riesenzellreaktion auf Bioplastique als Fremdkörper. Histologische Analysen zeigten eine akute, mittelschwere Entzündungsreaktion, die mit der Resorption des Trägergels chronisch wird. Das Hydrogel wird durch Fibrin und anschließend durch Fibroblasten ersetzt. Nach 7 Tagen verschmelzen die Makrophagen zu Riesenzellen, da sie diese Partikel nicht phagozytieren können. Die Riesenzellen verbleiben stabil auf der Oberfläche der Partikel.

Komplikationen treten auf, wenn das Material oberflächlich in die Haut injiziert wird oder wenn zu viel Material injiziert wird, wodurch eine dichte, tastbare Masse entsteht. In solchen Fällen können das Implantat und das umgebende Gewebe durch Mikroliposuktion oder chirurgische Exzision entfernt werden. Bedenken hinsichtlich der Irreversibilität und des Risikos einer chronischen Entzündungsreaktion schränken die Verwendung dieses Produkts ein. Es ist in den USA nicht erhältlich und von der Food and Drug Administration nicht zugelassen.

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PPTFE (poröses Polytetrafluorethylen)

Poröses Polytetrafluorethylen (Ultrasoft, hergestellt von Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, hergestellt von W.L. Gore, USA) ist ein äußerst biokompatibler, inerter Alloplast auf Kohlenstoffbasis, der seit über 20 Jahren zur Herstellung zuverlässiger und wirksamer Gefäßprothesen verwendet wird. Seit seiner Einführung als Gefäßmaterial in den 1970er Jahren hat sich das Anwendungsgebiet von ePTFE auf die Hernienversorgung und rekonstruktive kosmetische Chirurgie ausgeweitet. Die Vorteile dieses Prothesenmaterials sind gut belegt und dokumentiert. ePTFE besitzt eine multiaxiale Mikrostruktur aus durch feine Fibrillen miteinander verbundenen Knötchen und wird in verschiedenen Porengrößen hergestellt. Es ist leicht zu handhaben, verursacht minimale Gewebereaktionen und ist nicht thrombogen. Nach der Implantation behält das Material seine Festigkeit, Dicke, Größe und Flexibilität. Seine mikrofibrilläre Struktur ermöglicht geringe Zellpenetration und das Einwachsen von Bindegewebe. Vergleichende Studien verschiedener ePTFE-Formen haben die Überlegenheit der röhrenförmigen Form (Soft-Form) hinsichtlich Stabilität und Gewebeeinwuchs gezeigt. Längsgewebeeinwuchs und das Lumen des Implantats fixieren es besser und minimieren das Migrationsrisiko. Gleichzeitig erleichtert die relativ geringe Migration von Fibroblasten in die Implantatwände die Entfernung.

SoftForm ist als Set erhältlich, inklusive Implantatmaterial und einem Schneide-Trokar, der in einer externen Kanüle platziert wird. Die Implantate sind 5, 7 und 9 cm lang und haben einen Durchmesser von 2,4, 3,2 und 4 mm. Sie werden zur Korrektur von Nasolabialfalten und der Perioralregion, Gesichtsnarben, Weichteildefekten und zur Lippenvergrößerung eingesetzt. Der Eingriff wird in der Arztpraxis unter örtlicher Betäubung durchgeführt, nachdem der Weichteildefekt, die Falte oder Fältchen sorgfältig markiert wurde, während der Patient in aufrechter Position ist. Um die gewünschte Korrektur zu erreichen, ist eine präzise Tunnelung des Unterhautgewebes unter dem Defekt mit einem Trokarkatheter erforderlich.

Bei Softform treten zwei inakzeptable Langzeitkomplikationen auf. Es wurde beobachtet, dass das Material einige Wochen nach der Implantation dichter (fühlbarer) wird. Dies wird vermutlich darauf zurückzuführen sein, dass das Material in die Wände – beispielsweise in die Röhrchenwände – einwächst. Darüber hinaus erleben viele Patienten eine Verkürzung des Materials in Längsrichtung, insbesondere im Bereich der Lippen. Dies ist eine Folge des „Ziehharmonika“-Effekts in den dicken Röhrchenwänden. Ultrasoft für die Lippenimplantation hat dünnere Wände (weicher vor und nach der Implantation) und ist länger. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Eigenschaften dieses Implantats im Vergleich zu Softform deutlich verbessert sind.

Zur Korrektur der Nasolabialfalte werden kleine Einstiche in die Falte, etwa auf Höhe des Mundwinkels, und in die Furche am Nasenflügel gesetzt. Mit der Spitze des Trokars wird das Unterhautgewebe untertunnelt. Ein zu großer Widerstand beim Vorschieben deutet auf eine falsche Tiefe hin. In diesem Fall sollte der Trokar entfernt und in der Regel etwas tiefer vorgeschoben werden. Wenn das Implantat sowohl im Eingangs- als auch im Ausgangspunktionspunkt sichtbar ist, werden Kanüle und Trokar entfernt. Die Haut über dem Implantat wird massiert, um das Material gleichmäßig zu verteilen, und überschüssiges Material wird abgeschnitten. Beide Lumen des Implantats werden offen gelassen (um das Einwachsen von Bindegewebe zu ermöglichen), in die Wunde eingetaucht und die Einschnitte mit nicht resorbierbarem Monofilamentfaden vernäht. Antibiotika werden lokal und oral über mehrere Tage verschrieben. In den meisten Fällen sind die Ein- und Austrittspunkte nach einer kurzen Heilungsphase unsichtbar. Wenn die Punkte jedoch nicht sehr präzise vernäht sind, kann ein leichtes Polieren erforderlich sein.

Die Lippenvergrößerung folgt den gleichen Prinzipien wie die Korrektur der Nasolabialfalte. Für die Oberlippe werden bessere Ergebnisse durch die Vergrößerung des Lippenrots mit zwei Implantatsegmenten unter Beibehaltung des Amorbogens erzielt. Das Implantat wird knapp unterhalb des Lippenrots platziert. Ein drittes Implantat drei Monate nach der ersten Lippenrotkorrektur kann einen „Inversionseffekt“ erzeugen und die Vergrößerung verstärken. Diese „dreieckige“ Technik erhöht die vertikale Höhe der Lippe. Die Unterlippe wird üblicherweise mit einem langen (9 cm) Implantat vergrößert, das die gesamte Lippe bedeckt und knapp unterhalb des Lippenrots platziert wird. Komplikationen, einschließlich Verschiebungen, sind selten und in der Regel auf technische Mängel zurückzuführen. Kurzzeitige Schwellungen und Rötungen im Bereich der Implantationsstelle sind zu erwarten. Ultrasoft ist von der FDA zugelassen und in den USA erhältlich.

Botulinum-Exotoxin

Die Verwendung von Botulinumtoxin in der kosmetischen Chirurgie hat sich in letzter Zeit weit verbreitet. Seine Einführung in die Kosmetik basiert auf der Tatsache, dass Gesichtsfalten bei Patienten, die mit Botulinumtoxin A (BTX-A) gegen idiopathischen Blepharospasmus behandelt wurden, deutlich reduziert sind. Die Wirkung von BTX-A auf Falten und Linien beruht darauf, dass viele von ihnen durch die Kontraktion der darunterliegenden Muskeln entstehen. Durch die Schwächung oder Lähmung des entsprechenden Muskels kann BTX-A zu einer Glättung des Gesichts führen.

Mehrere Eigenschaften von BTX-A machen es für die Korrektur von Gesichtsfalten als Alternative zu chirurgischen Eingriffen und Fillertechniken attraktiv. BTX-A ist sicherer, lokal wirksamer und einfacher anzuwenden. Darüber hinaus wirkt das Toxin selektiv und reversibel und hat daher relativ wenige Nebenwirkungen.

Botulinumneurotoxin (BTX) wird vom anaeroben Bakterium Clostridium botulinum produziert. Es existiert in sieben Serotypen, A bis G, von denen BTX-A am wirksamsten zur Lähmung der menschlichen Muskulatur ist. Obwohl andere Serotypen (z. B. BTX-B und BTX-F) derzeit untersucht werden, ist nur BTX-A kommerziell erhältlich.

VTX-A verursacht Muskellähmung durch präsynaptische Bindung an cholinerge Nervenendigungen und blockiert die Freisetzung von Acetylcholin in den neuromuskulären synaptischen Spalt. Der einzigartige Wirkmechanismus von VTX-A macht es hochspezifisch, sodass bereits eine geringe Menge des Toxins eine ausgeprägte Wirkung erzielt. Dadurch ist eine therapeutische Wirkung bereits mit geringen Dosen möglich, wodurch systemische Effekte unwahrscheinlich werden.

In therapeutischen Dosen beginnt VTX-A 2-3 Tage nach der Verabreichung zu wirken. Die maximale Muskelschwäche tritt etwa 1-2 Wochen nach der Verabreichung auf, wenn die Muskelfasern zu verkümmern beginnen. Dieser Prozess kann bis zu 4 Wochen andauern. Obwohl VTX-A zu einer irreversiblen Blockade der cholinergen Nervenendigungen führt, erfolgt die Wiederherstellung der normalen Muskelaktivität durch Erneuerung und Heilung, Resorption inaktiver Nervenendigungen, Axonwachstum und Bildung neuer neuromuskulärer Synapsen. Die Wirkung von VTX-A hält 3-6 Monate an, danach kehrt die enzymatische Aktivität in die neuromuskulären Synapsen zurück. Das heißt, die Wirkung des Medikaments ist langanhaltend. Histologische Veränderungen nach VTX-A-Gabe können jedoch bis zu 3 Jahre anhalten. Trotzdem sind Muskelfasern in Aktivität und Kraft normal.

Derzeit sind drei BTX-Präparate erhältlich: Botox (hergestellt von Allergan, USA), Dysport (hergestellt von Ipsen, Großbritannien) und Mysbloc BTX-B (hergestellt von Elan Pharmaceutical, USA). Klinisch ist Botox drei- bis viermal wirksamer (in murinen Einheiten) als Dysport, und die Dosierung sollte entsprechend angepasst werden. Botox ist in Ampullen erhältlich und muss vor der intramuskulären Injektion mit steriler Kochsalzlösung verdünnt werden. Jede Ampulle enthält 100 Einheiten C. botulinumtoxin Typ A, 0,5 mg Humanalbumin und 0,9 mg Natriumchlorid in steriler, gefriergetrockneter und konservierungsmittelfreier Form. 100 Einheiten Botox sind deutlich weniger als die geschätzte mittlere letale Dosis (LD50) für einen durchschnittlichen 70 kg schweren Menschen (2500–3000 Einheiten).

BTX-A wird erfolgreich zur Behandlung von Nasenfalten, Krähenfüßen, horizontalen Stirnfalten, Halsfalten, submentalen Falten und feinen Fältchen eingesetzt. Es wird auch bei Gesichtsasymmetrie oder Lähmungen eingesetzt, um den Ausdruck der gesunden Seite zu reduzieren. BTX-A wird intramuskulär entlang der Falten injiziert. Die Wirkung des Toxins kann von leichter Schwächung bis hin zur vollständigen Lähmung des Muskels variieren und hängt maßgeblich von der verabreichten Dosis ab. Der Arzt muss die Anzahl der Injektionsstellen und den Grad der Wirkung nach der Lähmung bestimmen. Individuelle Unterschiede in Muskelanatomie und -funktion müssen selbstverständlich sorgfältig berücksichtigt werden.

BTX-A-Injektionen werden seit kurzem erfolgreich als minimalinvasives Verfahren zur temporären Augenbrauenstraffung eingesetzt. Dabei werden 8–10 Einheiten Botox in die lateralen und superolateralen Fasern des Musculus orbicularis oculi unter dem lateralen Drittel bzw. der lateralen Hälfte der Augenbraue injiziert. Diese Injektion schwächt den superolateralen Teil des Musculus orbicularis oculi, während die Lifting-Wirkung des Musculus frontalis auf die Augenbraue erhalten bleibt, was zu einer leichten Anhebung des lateralen Teils der Augenbraue führt. Gleichzeitig wird üblicherweise eine Korrektur der Krähenfüße im lateralen Augenwinkel durchgeführt.

Es gibt nur sehr wenige Komplikationen im Zusammenhang mit BTX-A-Injektionen, und die Wirkungen sind reversibel. Zu den berichteten Komplikationen zählen Ptosis nach Glabella-Injektionen aufgrund der Toxinmigration durch das Orbitalseptum zum Levatormuskel und vorübergehendes Herabhängen des Unterlids nach Krähenfußkorrektur. Auch nach Stirnfaltenkorrektur wurde über herabhängende Augenbrauen berichtet. Darüber hinaus besitzt BTX-A immunogene Eigenschaften, obwohl nach der Anwendung von BTX-A in therapeutischen Dosen zu kosmetischen Zwecken keine Fälle von Antikörperbildung bekannt sind.

Eine neuere Form von BTX, Botulinumtoxin Typ B, hat in klinischen Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Es wirkt deutlich schneller, ist in Lösung unbegrenzt stabil (lagerfähig) und von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA für neurologische Anwendungen zugelassen. Die Wirkdauer dieses Medikaments ist noch unklar.

Die minimalinvasive Gesichtsfaltenkorrektur und Weichteilaugmentation haben bedeutende Fortschritte erzielt. Obwohl es kein einheitliches Material oder Verfahren für alle klinischen Fälle gibt, steht Ärzten eine breite Palette an Optionen zur Verfügung. Während sich die aktuellen Methoden verbessern, entwickelt die Forschung kontinuierlich neue Materialien. Injektions- und Implantationsmethoden werden sowohl von der medizinischen Fachwelt als auch von der Bevölkerung als Teil des klinischen Arsenals zur Gesichtsverjüngung begrüßt. Da viele dieser Methoden neu sind, sind weitere Erfahrungen und langfristige Nachuntersuchungen erforderlich, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.

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