Bruststraffung (Mastopexie)

Das Absacken der Brustdrüsen ist ein natürlicher Prozess, dem die Brüste einer Frau ihr ganzes Leben lang ausgesetzt sind. Von einer Brustdrüsenptosis spricht man üblicherweise, wenn die Höhe der Brustwarze unter die Unterbrustfalte sinkt.

In diesem Fall kann bei normalem oder leicht reduziertem Brustvolumen eine Mastopexie – eine Bruststraffung – durchgeführt werden.

Bei großen, hängenden Brüsten ist eine Verkleinerung und nicht nur eine Mastopexie erforderlich.

Die Beseitigung der Brustptosis erfordert in jedem Einzelfall eine gründliche Analyse und ein klares Verständnis dessen, was die Patientin von der Operation erwartet.

Geschichte

Die Entwicklung von Bruststraffungsmethoden ist mit der Entwicklung und Umsetzung zahlreicher chirurgischer Eingriffe und Techniken verbunden.

G. Letterman und MShurter (1978) teilten alle vorgeschlagenen Operationen in vier Gruppen ein [11]:

• Eingriffe ausschließlich an der Haut (Entfernung überschüssiger Haut);
• Fixierung von Drüsengewebe an der vorderen Brustwand;
• Formkorrektur durch Anbringen von Nähten am Drüsengewebe;
• Beseitigung der Ptosis durch Drüsenvergrößerung mittels Endoprothesen.

Unter den zahlreichen Vorschlägen und Methoden empfiehlt es sich, die folgenden Operationstechniken hervorzuheben, die die Grundlage moderner Mastopexiemethoden bilden.

• Die Fixierung des nach oben verlagerten Drüsengewebes mit einer starken Naht am dichten Gewebe der Brust wurde von C. Girard (1910) als obligatorisches Element der Mastopexie-Operation eingeführt.
• Die Entfernung überschüssiger Haut im unteren Bereich der Drüse mit anschließender Verschiebung der Brustwarze und des Warzenhofs nach oben wurde 1923 von F. Lotsch vorgeschlagen.
• Verbesserung der Brustdrüsenform durch Aufwärtsbewegung eines Lappens aus dem Gewebe des unteren Drüsenabschnitts und dessen retromammäre Fixierung an der vorderen Brustwand. Diese Technik wurde erstmals von H. Gillies und H. Marino (1958) angewendet. Sie ermöglichte es, neben der Schaffung eines gefüllteren oberen Drüsenpols, das Operationsergebnis über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten.
• Verwendung von Zugängen, die die Bildung einer Narbe im Bereich zwischen Drüse und Brustbein ausschließen. Diese Operationsvarianten wurden von L. Dufourmentel und R. Mouly (1961) sowie P. Regnault (1974) entwickelt.
• Die Beseitigung einer leichten Ptosis der Brustdrüsen durch Implantation von Endoprothesen wurde von P. Regnault (1966) propagiert.
• Entfernung überschüssiger Brusthaut um den Warzenhof herum und Verbesserung seiner Form, wobei ausschließlich der periareoläre Zugang verwendet wird.

Pathogenese und Klassifikation der Brustdrüsenptosis

Zu den Hauptursachen für ein Hängen der Brust zählen:

• Einfluss der Schwerkraft;
• hormonelle Auswirkungen auf das Drüsengewebe, die sowohl zu einer Vergrößerung als auch zu einer Verringerung seines Volumens führen können;
• Schwankungen des Körpergewichts des Patienten;
• Elastizitätsverlust der Haut und des Bandapparates der Drüse.

Normalerweise befindet sich die Brustwarze oberhalb der Submammarfalte und befindet sich bei jeder Körpergröße der Frau auf Höhe der Schultermitte. Der Schweregrad der Brustdrüsenptosis wird durch das Verhältnis der Brustwarze zur Höhe der Submammarfalte bestimmt. Folgende Varianten werden unterschieden:

• Ptosis ersten Grades – die Brustwarze befindet sich auf Höhe der Submammarfalte;
• Ptosis zweiten Grades - die Brustwarze befindet sich unterhalb der Submammarfalte, aber oberhalb der unteren Kontur der Drüse;
• Ptosis dritten Grades - die Brustwarze befindet sich an der unteren Kontur der Drüse und ist nach unten gerichtet;
• Pseudoptose - die Brustwarze befindet sich oberhalb der Submammarfalte, die Brustdrüse ist hypoplastisch und ihr unterer Teil ist abgesenkt;
• Drüsenptosis – die Brustwarze befindet sich oberhalb der Projektion der Submammarfalte, die Drüse hat ein normales Volumen und ihren unteren Teil.

Indikationen, Kontraindikationen und Operationsplanung

Um die Hauptursache für die Ptosis der Brustdrüsen zu ermitteln, ermittelt der Chirurg deren Zustand vor und nach der Schwangerschaft sowie Gewichtsschwankungen der Patientin. In der Regel sind die Anforderungen der Frauen an die Ergebnisse einer Mastopexie alles andere als gleich und beruhen meist auf dem Wunsch, die Größe und Form der Brüste wie vor der Schwangerschaft zu haben.

In der Praxis wird ein Chirurg mit drei klinischen Hauptsituationen konfrontiert, die die Taktik der chirurgischen Behandlung bestimmen: 1) die Drüsenhaut ist leicht verändert und ausreichend elastisch, aber die Drüse liegt bei ungenügendem oder normalem Volumen abgesenkt; 2) die Drüsenhaut ist gedehnt und unelastisch, aber das Drüsenvolumen ist normal und 3) die Drüsenhaut ist übermäßig gedehnt, die Brust hat ungenügendes oder kleines Volumen. Jede der genannten klinischen Situationen geht mit einer Ptosis der Brustdrüsen von unterschiedlicher Schwere einher. Ideale Kandidatinnen für eine Bruststraffung sind Frauen mit normalem Volumen und leichter Ptosis der Drüsen. Bei ungenügendem Drüsenvolumen und ihrer Ptosis Grad I oder Pseudoptosis ist die Implantation von Endoprothesen angezeigt. Eine Kombination aus Endoprothetik und Bruststraffung kann auch bei Patientinnen mit schwerer Drüseninvolution in Kombination mit einer Ptosis Grad II–III ratsam sein. Bei einer glandulären Ptosis der Brustdrüsen ist eine Entfernung des überschüssigen Gewebes im unteren Drüsenbereich mit obligatorischer retromammärer Fixierung der Drüse an der Faszie der Brustmuskulatur erforderlich.

Bei einem Übermaß an Brustdrüsen ist eine Brustverkleinerung angezeigt.

Kontraindikationen für eine Mastopexie können multiple Narbenbildung an den Brustdrüsen sowie schwere fibrozystische Erkrankungen der Brustdrüsen sein. Häufige Probleme, die die Durchführung der Operation einschränken, sind systemische Erkrankungen und psychische Störungen.

Bruststraffungsoperationen

Die vertikale Bruststraffung führt bei Brustdrüsenptosis Grad I und II zu guten Ergebnissen. Die präoperative Markierung und die Operationstechnik ähneln in vielerlei Hinsicht denen bei der reduzierenden vertikalen Mammoplastik. Es gibt jedoch einige Unterschiede. Die Deepidermisierung wird im Bereich der gesamten Markierung bis zu ihrem unteren Rand durchgeführt. Die Ablösung der Haut- und Fettlappen von der Drüse erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der reduzierenden Mammoplastik. Allerdings wird das in den unteren Abschnitten der Drüse befindliche abgesenkte Gewebe dann nach oben bewegt, unter die abgelöste Drüse geschoben und die Unterkante des deepidermisierten Lappens auf Höhe der II.-III. Rippe an die Faszie des Musculus pectoralis major genäht (Abb. 37.4.2). Dann werden die Hautränder zusammengeführt und, falls erforderlich, die Form der Drüse „angepasst“, genau wie bei der reduzierenden Mammoplastik.

Die postoperative Behandlung ähnelt der bei einer Brustverkleinerung beschriebenen.

B-Technik (nach P. Regnault, 1974). Die von P. Regnault vorgeschlagene Bruststraffung wurde aufgrund der Ähnlichkeit der präoperativen Markierungen mit dem Großbuchstaben B als „B-Technik“ bezeichnet. Diese Methode liefert gute Ergebnisse bei Brustdrüsenptosis Grad II und III und ermöglicht die Vermeidung von Narben, die sich von der Drüse bis zum Brustbein erstrecken.

Markierung. Bei stehender Patientin wird eine Linie von der Drosselkerbe durch die Brustwarze gezogen und Punkt B auf dieser Linie markiert. Er befindet sich 16 bis 24 cm von Punkt A entfernt, jedoch nicht höher als 3 cm von der Projektion der Unterbrustfalte. Unterhalb von Punkt B befindet sich die neue Position des Warzenhofs.

Als nächstes wird die Markierung in liegender Position der Patientin vorgenommen. Es wird Punkt M eingezeichnet, der 8 – 12 cm von der Mittellinie entfernt liegt. In diesem Fall sollte dieser Abstand der halben Entfernung zwischen den Punkten A und B entsprechen. Um den neuen Warzenhof wird ein Kreis mit einem Durchmesser von 4,5 cm markiert. Eine submammäre Inzisionslinie (PP‘) wird eingezeichnet, die 1 cm über der Submammarfalte liegt. Keine der MK wird senkrecht zur Linie AB gezeichnet, die diese in zwei Hälften teilt. Anschließend werden die Punkte MVK durch eine elliptische Linie verbunden. Die Punkte T und T bilden eine Linie parallel zur Linie MK (entsprechend der Lage der neuen Grenzen des Warzenhofs). Die Linie TT‘ wird durch die Brustwarze gezeichnet. Diese Linie fügt der Ellipse ein Rechteck hinzu. Als nächstes wird eine Linie senkrecht vom Punkt M zur Submammarfalte hinabgelassen und eine bogenförmige Linie T‘P tangential dazu gezeichnet. Ihre Länge beträgt im Durchschnitt 5 cm.

Der Chirurg legt mit den Fingern eine Hautfalte an, um die C- und C-Punkte zu markieren, die nach der Entfernung der überschüssigen Haut zusammengeführt werden können. Anschließend wird die TCP-Linie angelegt.

Operationstechnik. Nach Infiltration der Haut mit einer Lidocain-Adrenalin-Lösung wird der betroffene Bereich deepidermisiert und ein mindestens 7,5 cm breiter Lappen gebildet. Nach Ablösung des Drüsengewebes vom Brustkorb wird dieser Lappen nach oben verlagert und retromammär an der Faszie des Musculus pectoralis major auf Höhe der 2. oder 3. Rippe fixiert. So ermöglicht das verlagerte Gewebe die Bildung eines gefüllteren oberen Drüsenpols.

Als nächstes wird ein unterer Haut-Fett-Lappen aus dem unteren lateralen Quadranten der Drüse gebildet. Dazu werden die Punkte TT' und CC ausgerichtet und überschüssige Haut entfernt. Die Wunde wird geschlossen, indem zunächst vier Nähte am Warzenhof an den Positionen 6, 12, 3 und 9 Uhr auf einem herkömmlichen Zifferblatt angebracht werden, wobei eine Rotationsverschiebung des Gewebes vermieden wird. Die Wundränder werden mit einer intradermalen Einzelknopfnaht aus Vicryl Nr. 5/0 ausgerichtet. Um eine Dehnung der periareolären postoperativen Narbe zu verhindern, wird in der tiefen Schicht der Dermis eine nicht entfernbare Tabaksbeutelnaht aus Prolene Nr. 4/0 angebracht. Dann wird die verbleibende Wunde Schicht für Schicht mit Vicryl Nr. 3/0 und einer fortlaufenden intradermalen entfernbaren Naht aus Prolene Nr. 4/0 vernäht. Die Wunde wird mit einem aktiven Drainagesystem drainiert.

Postoperative Behandlung. Die Drainagen werden am 1.–2. Tag nach der Operation entfernt, die fortlaufende Naht 12 Tage nach der Operation. Die endgültige Form des Eisens wird nach 2–3 Monaten erreicht. Während dieser Zeit wird kein BH getragen.

Komplikationen. Postoperative Komplikationen sind grundsätzlich dieselben wie nach einer Brustverkleinerung. Von besonderem Interesse für praktizierende Chirurgen sind späte postoperative Komplikationen, insbesondere die sekundäre Ptosis der Brustdrüsen, die eine glanduläre Ptosis der Brustdrüsen, eine vollständige Ptosis der Brustdrüsen und eine vollständige Ptosis mit Volumenverlust der Brustdrüsen umfassen kann.

Der Hauptgrund für eine wiederholte Ptosis der Brustdrüsen ist in den meisten Fällen eine deutliche Gewichtsabnahme. So kann ein Gewichtsverlust von 5 kg die Brustform einer Frau deutlich beeinflussen. Sie sollte vor der Operation darauf hingewiesen werden. Weitere Gründe für eine sekundäre Ptosis können technische Fehler während der Operation sein: 1) das Zurückbleiben von überschüssiger, gedehnter Haut im unteren Drüsenbereich und 2) die fehlende Fixierung des verlagerten Brustdrüsengewebes am Brustgewebe.

Bei einer vollständigen sekundären Ptosis der Brustdrüsen liegt eine Ptosis der gesamten Drüse vor, wenn sich der Brustwarzen-Areola-Komplex unterhalb der Projektion der Unterbrustfalte befindet. In diesem Fall ist es notwendig, Brustwarze und Warzenhof unter Beachtung aller Prinzipien des Brustdrüsenliftings an eine neue Position zu verschieben.

Bei einer vollständigen sekundären Ptosis der Brustdrüsen, die durch eine Verringerung ihres Volumens auftritt, reicht es aus, Prothesen unter die Drüsen zu legen, um deren Erschlaffung zu beseitigen.

Das Erschlaffen des unteren Teils der Brustdrüsen wird durch einfaches Entfernen überschüssiger Haut im unteren Drüsenbereich oder durch Deepidermisierung der überschüssigen Haut mit ihrer Faltung und Fixierung unter der Drüse mit nicht resorbierbarem Material behoben. Die entstehende Falte verhindert zusätzlich das Erschlaffen der Drüse.

Generell ist die Anzahl der Komplikationen nach einer Mastopexie deutlich geringer als bei einer Brustverkleinerung. Die Veränderung der Form und Lage der Brustdrüsen ist in der Regel innerhalb des ersten Jahres nach der Operation abgeschlossen.