Techniken zur Anwendung von Botox

Nach der Einweisung in das Verfahren der Botox-Injektion, die Anwendungsgebiete und mögliche Komplikationen ist eine Einverständniserklärung des Patienten erforderlich. Der Patient muss darüber informiert werden, dass Botox-Injektionen 1989 von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA als wirksame Methode zur Behandlung von Blepharospasmus, Strabismus und Hemispasmus facialis zugelassen wurden. 1990 wurden auf der Konsensuskonferenz der nationalen Gesundheitsorganisationen Indikationen wie spasmodische Dysphonie, oromandibuläre Dystonie, Gesichtsdystonie, Schreibkrampf und Schiefhals hinzugefügt. 1998 wurden die Anweisungen hinsichtlich spastischer Indikationen geändert. Nicht aufgeführte Indikationen sind Tremor, Zerebralparese, übermäßiges Schwitzen, Schließmuskelfunktionsstörungen und hyperfunktionelle Gesichtsfalten.

Nach Einholung des Einverständnisses des Patienten, Bewertung der Funktionslinien auf einer Skala und Aufnahme eines Fotos werden Bereiche im Gesicht des Patienten mit einem Stift markiert, in denen aufgrund maximaler Muskelspannung hyperfunktionelle Falten entstehen. An jeder Injektionsstelle werden Markierungen angebracht, um diese Muskeln zu beeinflussen. Um die Markierungen herum werden Kreise mit einem Durchmesser von 1–1,5 cm gezeichnet – die Toxindiffusionszone. Ihre Kombination sollte den Bereich des übermäßig funktionierenden Muskels vollständig abdecken, ohne jedoch die benachbarten Muskeln zu beeinträchtigen. Ein Foto oder Diagramm der Injektionspunkte und der Dosis für jeden Punkt sollte Teil der Ambulanzkarte des Patienten sein, damit die Wirksamkeit der durchgeführten Korrektur beurteilt und eine Art „geografische Karte“ für zukünftige Injektionen erstellt werden kann. Die Position der Medikamenteninjektionspunkte, an denen das gewünschte Ergebnis erzielt wurde, wird mit Angabe der Dosis in die Ambulanzkarte eingetragen.

Nach der Markierung kann Eis oder EMLA-Creme auf die Injektionsstellen aufgetragen werden, um die Beschwerden durch das Einstechen der Nadel in die Haut zu lindern. Das Toxin wird in eine Tuberkulinspritze mit einer monopolaren, teflonbeschichteten 27-Gauge-EMG-Nadel aufgezogen. Diese wird an das EMG-Gerät angeschlossen, geerdet und Elektroden auf dem Gesicht des Patienten platziert. Die Nadel wird durch die Haut in den zu injizierenden Muskel eingeführt. Der Patient wird gebeten, einen bestimmten Gesichtsausdruck zu machen, z. B. Stirnrunzeln, Blinzeln oder Hochziehen der Augenbraue. Befindet sich die Nadel in einem aktiven Muskelbereich, ertönt ein lauter Ton im EMG-Lautsprecher. Ist der Ton schwach, sollte die Nadel vor der Injektion des Toxins so lange bewegt werden, bis der Ton am lautesten ist. Dieser Vorgang wird an jeder Injektionsstelle wiederholt. Der Einsatz der EMG-Technik erhöht die Präzision der Injektion und reduziert somit die erforderliche Dosis für den gewünschten Effekt. Ist für einen bestimmten Bereich eine höhere Dosis erforderlich, kann ein größeres Volumen der Lösung oder das gleiche Volumen in einer höheren Konzentration injiziert werden. Eine Erhöhung des Volumens kann dazu führen, dass das Toxin in benachbarte Muskeln diffundiert und so eine unerwünschte Hypotonie verursacht. Um dies zu verhindern, wird die Toxinkonzentration im gleichen Lösungsvolumen erhöht, wodurch der gewünschte Muskel stärker entspannt wird, ohne den Bereich der Toxindiffusion zu vergrößern. Injektionen um das Auge zur Entspannung des Musculus orbicularis oculi können mit einer Tuberkulinspritze mit einer 30-G-Nadel von 1,25 cm Länge durchgeführt werden. Bei Patienten mit hervortretenden Muskeln oder solchen, die bereits eine Injektion erhalten haben und deren Muskeln deutlich sichtbar sind, kann die Injektion ohne den Einsatz eines EMG durchgeführt werden. Wir führen jetzt eine beschichtete 30-G-Nadel von 2,5 cm Länge ein, die mit einem tragbaren EMG verwendet werden kann und eine präzise Injektion des Toxins ohne die Beschwerden ermöglicht, die bei einer Nadel größer als 27 G auftreten. Nach der Injektion kann die Injektionsstelle leicht gedrückt werden, um einer Ekchymose vorzubeugen. Carruthers führte die Technik ein, das injizierte Toxin sanft vom Auge oder einem wichtigen benachbarten Muskel wegzudrücken, um sein Eindringen in genau die Bereiche zu fördern, in denen Entspannung erwünscht ist. Der Patient wird gebeten, die Injektionsstelle sechs Stunden lang nicht zu berühren, um ein übermäßiges Eindringen des Toxins in benachbarte Muskeln und damit die Möglichkeit einer übermäßigen Entspannung zu verhindern.

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Botox-Injektionen im Glabellabereich

Injektionen in die Glabellaregion regulieren eine Überaktivität des Musculus procerus und des Musculus corrugator, die die „wütenden“ Linien auf der Stirn bilden. Um sie zu beseitigen, injizieren wir 7,5 bis 25 Einheiten Botox in diesen Bereich. Normalerweise beginnen wir mit 2,5 bis 5 Einheiten in 0,1 ml Lösung in jeden Musculus corrugator und 2,5 Einheiten in 0,1 ml Lösung in den Musculus procerus. Die Botox-Dosis hängt von der Größe des Muskels ab, die vor dem Eingriff beurteilt wird. Männer haben tendenziell größere Muskeln und benötigen daher eine höhere Dosis. Injektionen in den Musculus corrugator supercilii können mit mehreren separaten Nadeln erfolgen, oder der Muskel kann auf eine EMG-Nadel „montiert“ und beim Ausscheiden mit Toxin behandelt werden. Das Toxin sollte sich dann weit genug ausbreiten, um den gesamten Muskel innerhalb der vertikalen Linien zu bedecken, die durch die Mitte der Pupillen gezogen werden. Eine Injektion des Arzneimittels deutlich weiter seitlich oder näher an der Augenbraue kann zu einer Entspannung der Muskeln führen, die die oberen Augenlider anheben, und eine Ptosis verursachen.

Bei einer Ptosis wird Apraclonidin in Form von 0,5%igen Augentropfen (Iopidin) eingesetzt. Diese stimulieren den Müller-Muskel (ein adrenerger Muskel), der sich unter dem Muskel befindet, der das Oberlid anhebt. Durch die Behandlung lässt sich in der Regel eine Anhebung des Lidrandes um 1–2 mm erreichen.

Botox-Injektionen in den Stirnmuskel

Der Stirnmuskel zieht sich vertikal zusammen und erzeugt dadurch horizontale Falten auf der Stirnhaut. Botox sollte nicht in der Nähe der Augenbrauen injiziert werden, da dies zum Herabhängen der Augenbrauen und sogar des Hebemuskels führen kann. Wir bevorzugen es, die Injektionsstellen schrittweise von der Mitte aus über die Augenbraue anzuheben, um den seitlichen Teil des Stirnmuskels funktionsfähig zu halten, seine Funktion für den emotionalen Ausdruck zu erhalten und die meisten Stirnfalten zu beseitigen. Unsere Patienten bevorzugen in der Regel die Beweglichkeit der Augenbrauen. Bei mehreren Reihen horizontaler Falten auf der Stirn können mehrere Injektionsreihen erforderlich sein, um diese zu beeinflussen. Dazu werden erneut Markierungen im Durchmesser von 1–1,5 cm gezogen. Anschließend wird die Stirn mit Eis oder EMLA-Creme behandelt. Um sicherzustellen, dass die Nadel im überaktiven Teil des Stirnmuskels sitzt, wird das Toxin unter EMG-Kontrolle injiziert. Wir injizieren üblicherweise 2,5 Einheiten 0,1 ml Lösung in jede Markierung auf der Stirn. Die allgemeine Botox-Dosis beträgt 10–30 Einheiten. Bei besonders hyperaktiven Bereichen oberhalb der Augenbrauen verwenden wir eine konzentriertere Lösung (5 Einheiten Toxin pro 0,1 ml Lösung), um eine übermäßige Diffusion in die angrenzenden Muskeln zu vermeiden.

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Augenbrauenkorrektur

Wenn der laterale Teil des Frontalis nicht behandelt wurde, führt die Erschlaffung der Frontalis- und Glabellamuskulatur häufig zu einer Aufwärtswölbung der seitlichen Brauen. Die Erschlaffung des lateralen Frontalis führt oft zu einem Herabhängen der Braue. Bei starker Wölbung wird eine kleine Menge Toxin (1 U Toxin in 0,1 ml Lösung) in den lateralen Frontalis injiziert, um die Braue etwas abzusenken. Umgekehrt, wenn keine ausreichende Brauenhebung erreicht wird, schwächt die gleiche Dosis Botox, die in den lateralen Orbitarand injiziert wird, den Musculus orbicularis oculi an seinem Ansatz und ermöglicht dem Frontalis, die Braue stärker anzuheben.

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Botox-Injektionen zur Beseitigung von Krähenfüßen

Seitliche Augenhöhlenfalten oder Krähenfüße entstehen durch eine Überaktivität des Musculus orbicularis oculi. Dieser Muskel ist für das Schließen, Blinzeln und Schielen des Auges zuständig. Eine Überaktivität des Musculus orbicularis oculi führt jedoch dazu, dass sich die Gesichtshaut am seitlichen Augenhöhlenrand übermäßig faltet und Krähenfüße entstehen. Eine kleine Menge Botox kann den Musculus orbicularis oculi schwächen und so die Faltenbildung reduzieren, ohne das Blinzeln oder Schließen des Auges zu beeinträchtigen. Um die gewünschte Entspannung zu erreichen, wird 1 cm vom seitlichen Augenwinkel entfernt eine Markierung angebracht. Der Patient wird gebeten, die Augen zu schließen. Wenn sich oberhalb der ersten Markierung hyperfunktionelle Falten bilden, wird in diesem oberen Bereich eine zweite Markierung angebracht. Falten, die unterhalb der ersten Markierung erscheinen, werden mit einer dritten Markierung markiert. Die Markierungen werden auf beiden Seiten angebracht. Vermeiden Sie Injektionen zu nahe an den Augenlidern oder der Augenhöhle, da dies zu verzögertem Lidschluss, Epiphora, leichtem Ektropium, Diplopie oder beeinträchtigtem Blinzeln führen kann.

Die Haut wird mit Eis oder EMLA-Creme behandelt. Injektionen im Augenbereich werden üblicherweise mit einer 1,25 cm langen 30-G-Nadel durchgeführt. Ist das gewünschte Ergebnis schwer zu erreichen, wird ein Elektromyograph verwendet, um die Präzision der Nadeleinführung zu erhöhen. Die übliche Anfangsdosis beträgt 2,5 Einheiten Toxin pro 0,1 ml Lösung in jeder der vorgezeichneten Markierungen. Die übliche Dosis beträgt 7,5–15 Einheiten pro Seite.

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Nasolabialfalten

Injektionen können die durch Überaktivität verursachten Linien an der Verbindung zwischen dem Musculus orbicularis oris und den Hebermuskeln (Musculus zygomaticus major, Musculus minor und Musculus levator anguli oris) glätten. Eine Schwächung dieser Muskeln verändert jedoch das Aussehen des Lächelns und ist für die meisten Menschen inakzeptabel. Filler und andere Behandlungsmethoden führen oft zu besseren Ergebnissen.

Nasenflare

Manche Patienten äußern Bedenken hinsichtlich einer übermäßigen Ausdehnung der Nasenflügel. Dies ist die Folge einer übermäßigen Kontraktion der Nasenmuskulatur. Wir wenden die von Carruthers beschriebene Technik an, bei der Botox in einer Dosis von 5 Einheiten in 0,1 ml Lösung beidseitig in die Nasenmuskulatur injiziert wird. Dies führt zu hervorragenden Ergebnissen, wenn nur eine kleine Menge Lösung injiziert wird, wodurch die Diffusion in die Lippenmuskeln verhindert wird.

Injektionen im Kinnbereich

Patienten mit übermäßig geschürzten Lippen neigen zu einer übermäßigen Aktivität der M. mentalis und M. orbicularis oris. Dieser Effekt ist besonders nach dem Einsetzen von Kinnimplantaten oder einer chirurgischen Bisskorrektur deutlich sichtbar. Muskelaktivität kann zu einer Fehlstellung der Lippen führen und die Haut in diesem Bereich orangenhautartig erscheinen lassen. Wir haben festgestellt, dass die Gabe kleiner Mengen Botox (2,5–5 Einheiten) auf jeder Seite übermäßige Aktivität in diesem Bereich verhindern und das Hautbild verbessern kann. Die Injektion erfolgt mittig zwischen dem Lippenrotrand der Unterlippe und dem Kinnrand, 0,5–1 cm medial des Mundwinkels. Der Patient wird gebeten, die Lippen zu spitzen, und das Medikament wird mittels EMG injiziert. Botulinumtoxin sollte nicht zu nahe an der Lippe injiziert werden, um eine übermäßige Schwächung des M. orbicularis oris mit daraus resultierender Veränderung des Lächelns und Speichelfluss zu vermeiden.

Botox-Injektionen in den Platysma-Muskel des Halses

Botox-Injektionen bei Patienten mit deutlich hervortretendem Platysmamuskel können sowohl vor als auch nach einem Facelift eine positive Wirkung erzielen, ohne dass eine submentale Inzision und ein Vernähen des Muskels erforderlich sind. Bei diesen Injektionen markieren wir zunächst die Vorder- und Hinterränder des Muskels auf beiden Seiten. Wir markieren den Bereich der ausgeprägten Platysmamuskelstränge und zeichnen darauf im Abstand von 2 cm horizontale Linien. Normalerweise sind es drei. Eine monopolare EMG-Nadel wird in Richtung des medialen Rands des Strangs in den Muskel eingeführt. Sie wird senkrecht zu den Muskelfasern vorgeschoben. Der Patient wird gebeten, den Platysmamuskel anzuspannen und die Unterlippe zu senken. Während sich die Nadel entlang des Muskels nach hinten bewegt, wird das Medikament injiziert. In den Muskel werden normalerweise 2,5–5 U Toxin in 0,1 ml Lösung pro Injektion injiziert, 2–3 Injektionen auf jeder Seite. Die Botox-Dosis auf einer Seite beträgt 7,5–20 U. Um die Diffusion des Toxins an die Vorderseite des Halses in den sublingualen Muskel zu verhindern, dessen Entspannung Dysphonie oder Dysphagie verursachen kann, ist es notwendig, das Medikament in einem kleinen Volumen und mit einer minimalen Dosis zu verabreichen.

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Botox-Adjuvans-Injektionen

Die Entspannung der darunterliegenden Gesichtsmuskulatur verbessert nachweislich die Ergebnisse von Laser-Resurfacing oder injizierbaren Füllstoffen wie Kollagen deutlich. Die besten Ergebnisse werden schrittweise erzielt: Der Patient erhält zunächst Botox-Injektionen und kommt eine Woche später zur Nachbehandlung wieder. Bei einem Laser-Resurfacing hilft die Entspannung der Hautfalten um die Falten herum den Kollagenfasern, sich korrekt auszurichten, was zu besseren und länger anhaltenden Ergebnissen führt. Durch die langfristige Entspannung der darunterliegenden Muskulatur heilt die Haut ohne Faltenbildung. Die Muskelkraft ist nach 4–5 Wochen wiederhergestellt, und Botox-Injektionen können wiederholt werden.

Botox kann Hautfalten entspannen und so die Menge an Kollagen oder anderen injizierbaren Füllstoffen minimieren, die zur Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses benötigt wird. Da beim Auffüllen tiefer Falten keine ständige Kompression der Muskeln stattfindet, verbleibt das injizierbare Material deutlich länger im Gewebe. Daher wird bei einer Korrektur in Kombination mit zusätzlichem Botox weniger Material benötigt und das Material bleibt länger an seinem ursprünglichen Platz.

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