Behandlung von Keloidnarben

Es wird darauf hingewiesen, dass ein langfristiger septischer Zustand der Wunde und chronische Entzündungen zum Auftreten von Keloidnarben beitragen, aber dies ist nur die Spitze des Eisbergs. Wie bereits erwähnt, gibt es viele Gründe für das Auftreten von Keloiden, d. h. dieser pathologische Zustand des Körpers ist polyätiologisch. Daher ist es verständlich, warum Keloide, insbesondere in besonders gefährdeten Bereichen, nicht nur lokal behandelt werden können. Häufig treten solche Narben bei geschwächten Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen, infizierten Wunden, vor dem Hintergrund von chronischem oder akutem Stress, chronischen Erkrankungen, Endokrinopathien, erblicher Veranlagung usw. auf. Daher sollten Labor- und Instrumentenuntersuchungen, eine sorgfältige Anamneseerhebung, die Behandlung begleitender Pathologien sowie eine Substitutionstherapie mit Spurenelementen, Vitaminen, Antioxidantien und Adaptogenen in das obligatorische Behandlungsschema für solche Patienten aufgenommen werden. Und es ist klar, dass die Behandlung nicht erfolgreich sein kann, wenn die Ursachen, die die Prädisposition für diese Pathologie verursacht haben, nicht beseitigt werden. Allerdings ist es nicht immer möglich, die zugrunde liegenden Ursachen von Keloidnarben zu identifizieren, oder die Ursachen sind zwar bekannt, können aber nicht beseitigt werden. In diesem Fall ist die Behandlung ein großes Problem.

Es ist bekannt, dass die chirurgische Entfernung und das Schleifen von Keloidnarben ohne vorherige therapeutische und postoperative Behandlung kontraindiziert sind, da anstelle des entfernten Keloids in der Regel eine größere Narbe entsteht. Daher sind die meisten Behandlungsmaßnahmen therapeutischer Natur. Es gibt jedoch chirurgische Techniken, mit denen sich die Fläche von Keloidnarben reduzieren und nach der Entfernung gute Ergebnisse erzielen lassen.

Auch die operative Entfernung kleiner Keloidnarben unter Berücksichtigung der Hautspannungslinien kann zu ästhetisch durchaus ansprechenden Narben führen, insbesondere bei der prä- und postoperativen Behandlung.

Wenn wir die Hauptarbeitsbereiche mit Keloidnarben analysieren, können wir zu dem Schluss kommen, dass die meisten davon auf Folgendes abzielen:

• Beseitigung und Neutralisierung von Faktoren, die Fibroblasten aktivieren;
• Beseitigung überschüssiger makromolekularer Bestandteile des Bindegewebes;
• Zerstörung des pathologischen Gewebevolumens mit sogenannten Wachstumsherden, die die Quelle der Bildung von „riesigen“ und jungen Fibroblasten mit einer ausgeprägten Tendenz zu ständigem Wachstum und langsamer Reifung sind.

Eine kritische Analyse der in der Tabelle dargestellten Daten lässt darauf schließen, dass einige dieser Mittel und Methoden aufgrund des Auftretens negativer Behandlungsergebnisse ihre Relevanz verloren haben. Einige Mittel und Methoden können in den Händen unzureichend ausgebildeter Fachkräfte zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Einige sind äußerst unwirksam.

So können beispielsweise durch zu hohe Dosen von Nahfeld-Röntgentherapie, Radiotherapie und Bucky-Rays langfristig nicht heilende Wunden an Narben entstehen, die sich häufig in ein hochinvasives Plattenepithelkarzinom, einen bösartigen Tumor, das sogenannte Marjolin-Ulkus, verwandeln.

Die isolierte Kryodestruktion mit flüssigem Stickstoff ist eine schmerzhafte Methode, die zu langfristigen, nicht heilenden Erosionen führt, an deren Stelle sich oft ein größeres Keloid bildet. In dieser Hinsicht halten wir ihre Anwendung für ungeeignet. Die Kryodestruktion in Kombination mit Mikrowellentherapie oder Bucky-Bestrahlung führt jedoch zu völlig anderen und durchaus positiven Ergebnissen.

Die lokale Hormontherapie ist in dosierter Form sehr wirksam. An der Stelle der verabreichten Kortikosteroide, insbesondere Kenolog-40, bilden sich jedoch häufig Zysten mit nicht resorbierbarem Wirkstoffgehalt. Bei einer Überdosierung von Kortikosteroiden kann es auch zu Atrophie und Hypopigmentierung kommen.

Der Einsatz eines roten therapeutischen Lasers (Wellenlänge 339-660 nm) zur Vorbeugung und Behandlung von Keloiden, der auf dem Mechanismus seiner stimulierenden Wirkung auf Fibroblasten und deren Kollagenproduktion beruht, erweist sich aufgrund der Möglichkeit einer verstärkten Bildung einer pathologischen Narbe als ungeeignet (8,24,35,164).

Bisher weit verbreitete Medikamente wie Lidase und Ronidase (unspezifische Proteasen) beschleunigen die Hydrolyse von Proteinen und deren Abbauprodukten, beeinflussen jedoch nicht die pathogenetischen Mechanismen der Narbenbildung, also das Kollagen-Kollagenase-System und gehen daher in der Regel nicht mit den gewünschten Effekten einher.

In der Literatur finden sich Informationen über die Anwendung von Calciumantagonisten (Verapamil) zur Behandlung von Keloidnarben. Eine kleine persönliche Erfahrung mit der Anwendung von Verapamil führte zu dem Schluss, dass die Anwendung zur Behandlung pathologischer Narben aufgrund starker Schmerzen bei Injektionen und fehlender therapeutischer Wirkung ungeeignet ist.

Das Entfernen einer Narbe mit einem Laser oder durch chirurgische Exzision ohne vorherige konservative Behandlung und ohne Berücksichtigung der Hautspannungslinie ist gefährlich, da es zu einem erneuten Auftreten und zur Entstehung einer größeren Narbe anstelle der exzidierten Narbe kommen kann.

Mikrostromtherapie sowie Lasertherapie können lediglich zur Stimulierung der Wundheilung und zur Verbesserung des Eindringens von Medikamenten in Wunde und Narbe eingesetzt werden. Elektro- und Phonophorese, die seit langem erfolgreich zur Einbringung von Medikamenten ins Gewebe eingesetzt werden, sind deutlich wirksamere und kostengünstigere Methoden.

Daher bleibt die Forschung im Bereich der Modernisierung der Behandlung und der Suche nach Mitteln zur Entfernung überschüssigen Narbengewebes ohne Nebenwirkungen und mit maximalen klinischen Ergebnissen weiterhin relevant.

Basierend auf der Verallgemeinerung klinischer, pathomorphologischer und pathogenetischer Daten zu Keloidnarben können wir Schlussfolgerungen über die Hauptrichtungen der Arbeit mit ihnen ziehen.

Lokale Heilmittel und Methoden zur Bekämpfung von Keloiden werden unterteilt in:

1. Methoden und Technologien zur Hemmung der proliferativen und synthetischen Aktivität von Fibroblasten: Mesotherapie, Elektrophorese, Laserphorese, Phonophorese mit Kortikosteroiden, Gamma-Interferon; Bucky-Bestrahlung, Radio-Röntgentherapie usw.
2. Methoden, die zu einer Volumenreduzierung des pathologischen Narbengewebes führen und überschüssiges Wasser daraus entfernen: Mikrowellentherapie mit anschließender Kryoextraktion, Enzymtherapie, chirurgische und Laserentfernung, Druck, Silikonverbände, „Kissen“ usw.

Heute eingesetzte Methoden und Technologien:

1. Kryodestruktion

Es ist bekannt, dass Gewebe umso empfindlicher auf niedrige Temperaturen reagieren, je mehr freies und gebundenes Wasser vorhanden ist. Bei Keloiden besteht der Großteil der Narbe aus Kollagen, das in seinen wasserbindenden Eigenschaften unter den biologischen Strukturen nach DNA an zweiter Stelle steht. Die Kryodestruktion ist seit langem ein gängiges Verfahren zur Behandlung von Keloidnarben. Die Nekrose des Narbengewebes nach der Kryodestruktion ist jedoch selbst bei längerer Einwirkung oberflächlich. Einer der Gründe für die geringe Effizienz der Kryodestruktion von Keloidnarben ist, dass gebundenes Wasser dem Einfluss des Kältemittels nicht zugänglich ist.

Die erosive Oberfläche heilt sehr lange (mindestens 3 Wochen). Infolgedessen werden vor dem Hintergrund einer anhaltenden Entzündung in der Wunde Bedingungen für einen Keloidrückfall geschaffen. Daher kommt es nach einer solchen Behandlung in 60-70 % der Fälle zu einem Keloidrückfall, der sich ebenfalls vergrößert. In diesem Zusammenhang wird die Anwendung der Kryodestruktion als isoliertes Verfahren außerhalb einer Kombination mit Buki-Bestrahlung oder Mikrowellentherapie nicht empfohlen.

2. Mikrowellentherapie mit anschließender Kryodestruktion.

Diese Methode wurde 1998 unter der Aufsicht von VV Shafranov und NG Korotkiy entwickelt. Diese Methodenkombination erklärt sich aus der Tatsache, dass die Mikrowelleneinwirkung das gebundene Wasser der Keloidnarbe destabilisiert, wonach es der Wirkung des Kühlmittels zugänglich wird. Zu diesem Zweck werden Geräte zur Mikrowellentherapie verwendet. Die Einwirkungsdauer im physiotherapeutischen Bereich beträgt 5 Minuten, gefolgt von einer 7-minütigen Kryodestruktion. Sechs Monate nach der kryogenen Mikrowelleneinwirkung ist eine Normalisierung des Zustands des Narbengewebes nicht nur klinisch, sondern auch histologisch zu beobachten. Die Narben werden morphologisch flacher, das Keloidgewebe wandelt sich in normales Narbengewebe um. Natürlich ist diese Methode kein Allheilmittel zur Behandlung von Keloidnarben. Neben positiven Ergebnissen gibt es auch Fälle, in denen die Behandlung wirkungslos war, sowie negative Ergebnisse.

3. Elektrophorese mit Lidase, Kollagenase, Kortikosteroiden.

In den frühen Stadien der Keloidnarben produzieren pathologische Fibroblasten hauptsächlich Glykosaminoglykane, unter denen Hyaluronsäure vorherrscht. Dementsprechend ist es zu diesem Zeitpunkt notwendig, Lidase (Hyaluronidase) in die Narbe einzubringen. Mit zunehmender Narbendauer wechseln Fibroblasten zur Kollagensynthese mit Kollagenasemangel, sodass Kollagenase in die Narbe eingebracht werden muss. Da alle Kliniken, Krankenhäuser, medizinischen Zentren und dermatovenerologischen Ambulanzen mit Physiotherapieräumen ausgestattet sind, ist die Verwendung von galvanischem Gleichstrom (Elektrophorese) zur Einführung von Medikamenten in die Narbe hinsichtlich Kostengünstigkeit und Verfügbarkeit am gerechtfertigtsten. Abwechselnde Behandlungen mit Lidase und Kollagenase Nr. 4-5 im Abstand von 2 Wochen führen zu einer leichten Verringerung des Narbenvolumens und in einigen Fällen zu einem Wachstumsstopp.

Glukokortikoide werden zur Behandlung hypertropher und keloider Narben sowie zu deren Vorbeugung eingesetzt.

Pharmakologische Wirkung von Glukokortikoiden.

Sie unterdrücken die Funktion von Leukozyten und Gewebemakrophagen, die Bildung von Antikörpern, begrenzen die Migration von Leukozyten in den Entzündungsbereich und reduzieren die Anzahl zirkulierender Lymphozyten (T- und B-Zellen), Monozyten und Eosinophile. Sie beeinträchtigen die Fähigkeit von Makrophagen zur Phagozytose sowie zur Bildung von Interleukin-1. Sie fördern die Stabilisierung lysosomaler Membranen und reduzieren dadurch die Konzentration proteolytischer Enzyme im Entzündungsbereich, verringern die Kapillarpermeabilität, unterdrücken die Aktivität von Fibroblasten und die Kollagenbildung. Sie hemmen die Aktivität der Phospholipase A2, was zur Unterdrückung der Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen führt.

Ebenso wie bei der Behandlung hypertropher Narben kann mittels Elektrophorese Prednisolon oder Dexamethason (10–15 Sitzungen täglich oder jeden zweiten Tag) sowie Alpha- und Gamma-Interferon verabreicht werden.

Die gleiche Behandlung kann mit Laserphorese und Mikroströmen durchgeführt werden.

4. Phonophorese mit Kortikosteroidsalben, Contractubex.

Laut einigen Autoren wirkt sich Ultraschall als eigenständiges Verfahren positiv auf Keloidnarben aus und bewirkt deren Aufweichung. Die Verwendung von Lioton-1000 anstelle des indifferenten leitfähigen Gels ermöglicht einen zusätzlichen entwässernden Effekt der Phonophorese. Die Gabe von Kortikosteroiden in Salbenform verbessert das Behandlungsergebnis. Beispielsweise wird 1%ige Hydrocortisonsalbe für eine Kur von 10–15 Sitzungen täglich oder jeden zweiten Tag verschrieben. Contractubex-Gel wird ebenfalls mittels Phonophorese verabreicht, dessen Wirkung durch Ultraschall verstärkt wird. Die Behandlung mit Contractubex wird im Wechsel mit Kortikosteroiden über eine Kur von 10–15 Sitzungen durchgeführt. Je nach Wirkung und Kombinationstherapie können 3–4 Kuren erforderlich sein.

5. Mesotherapie (Unterspritzung) von Narben.

Aufgrund der hemmenden Wirkung von Kortikosteroiden auf Fibroblasten werden zur Steigerung ihrer Wirksamkeit lang anhaltende Kortikosteroid-Injektionen in das Keloidnarbengewebe eingesetzt.

Präparate: Kenolog-40, Kenocort, Diprospan.

In der Literatur gibt es Berichte über den Einsatz von Gamma- und Alpha-Interferonen zur Behandlung von Keloidnarben. Ihr Wirkmechanismus ist mit der Hemmung der synthetischen und proliferativen Aktivität von Fibroblasten und der Kollagenolyse verbunden. Es ist sinnvoller, diese Medikamente mittels Mesotherapie anzuwenden, da wir so den Wirkstoff direkt zur Läsion bringen. Die Medikamente werden in das Narbengewebe injiziert. Es empfiehlt sich, Insulinspritzen mit nicht entfernbaren Nadeln zu verwenden, da Medikamente nur schwer in das Keloidgewebe injiziert werden können. Starker Druck auf den Kolben kann zum Ablösen der Nadel von der Spritze und zum Verlust eines teuren Medikaments führen.

• Zytostatika

Zytostatika werden auch zur Behandlung von Keloidnarben eingesetzt. Zytostatika sollten mit großer Vorsicht angewendet werden, in einer Verdünnung von mindestens 1:1 mit Kochsalzlösung, und zwischen den Behandlungen sollte ein Abstand von mindestens einem Monat eingehalten werden. Andernfalls kann es zu einer starken Atrophie an der Stelle der ehemaligen Keloidnarbe kommen. Diese Behandlung sollte nur angewendet werden, wenn alle anderen Methoden aufgrund der allgemeinen negativen Auswirkungen von Medikamenten dieser Gruppe auf den gesamten Körper unwirksam sind.

• Kalziumantagonisten.

Von der Einnahme von Medikamenten dieser Gruppe wird abgeraten.

6. Sklerolaser-Behandlung.

Der Wirkmechanismus des Sklerolasers bei Keloidnarben beruht auf der selektiven Wirkung des Laserstrahls auf das oberflächliche Netzwerk erweiterter Gefäße. Der Laserstrahl wird vom Hämoglobin absorbiert, wodurch ein Blutgerinnsel entsteht, das das Gefäß verstopft. Wirkt der Laserstrahl auch auf die das Keloid versorgenden Gefäße, kann es zu einer Abflachung der Narbe und zur Beseitigung oberflächlicher erweiterter Gefäße kommen. Zum Einsatz kommt ein grün-gelbes Spektrum der Laserstrahlung mit einer Wellenlänge von 480 nm bis 590 nm. Die Anzahl der Sitzungen beträgt 3–5, der Abstand zwischen den Eingriffen 3–4 Wochen. Die Wirksamkeit und Notwendigkeit einer solchen Behandlung ist relativ, da ähnliche Ergebnisse mit anderen, kostengünstigeren Verfahren erzielt werden können. Dieses Verfahren kann als zusätzliche präventive Maßnahme zur Vorbereitung von Narben auf Operationen eingesetzt werden.

7. Druckverbände, Unterwäsche.

Seit über 20 Jahren ist empirisch belegt, dass anhaltender Druck im Bereich einer Keloidnarbe deren Abflachung und Rückbildung verursacht. Silikonpads, -kissen und selbstklebende Gelfolien wurden hierfür verwendet. Der Wirkmechanismus dieser Geräte war lange Zeit unbekannt. Es wurden verschiedene Versionen vorgeschlagen, von denen die populärste die Theorie der Wirkung statischer Elektrizität auf das Keloid ist, die in Silikon und Gel auftritt. Derzeit neigen Wissenschaftler zu der Annahme, dass dystrophische Prozesse in pathologischen Narben aufgrund anhaltender Kompression auftreten. Es kommt zu einer Verödung der das Keloid „ernährenden“ Gefäße, einer Verletzung des Gewebetrophismus und zur Apoptose in Riesenfibroblasten. Dies führt zum Wachstumsstopp und zur Abflachung der Narben.

Heute hat sich das Angebot an „Druckgeräten“ deutlich erweitert. Diese sind:

1. Spezielle Druckunterwäsche aus dichtem, elastischem Baumwollgewebe.

In Großstädten gibt es Unternehmen, die maßgeschneiderte Verbände oder Unterwäsche für jede Narbenlokalisation herstellen können. Es wird empfohlen, solche Unterwäsche mindestens 6 Monate lang zu tragen.

2. Druckplatten:
   • haftende Silikongelbeschichtungen.
   • selbsthaftende Wundauflagen mit Silikon und saugfähiger Beschichtung,
3. Flüssiggelprodukte:
   • Flüssige Produkte auf Kollodiumbasis mit Silikon und einem Wirkstoff, wie Scarguard, ScarCare. Sie enthalten Vitamin E und 0,5 % Hydrocortison.
   • auf Basis von Polysiloxan.

8. Wangenbestrahlung, Nahfeld-Röntgentherapie.

Die Bucky-Bestrahlung ist eine sehr effektive Technologie zur Behandlung und Vorbeugung von pathologischem Narbenwachstum. Die Behandlung erfolgt mit dem deutschen Gerät „Dermopan“, das in unserem Land und den GUS-Staaten leider nur begrenzt verfügbar ist. Junge, wachsende Keloide sprechen am besten auf die Behandlung an, da die Strahlen primär zytostatisch und zytolytisch auf unreife, schlecht differenzierte Zellen und Riesenfibroblasten von Keloidnarben wirken. Als vorbeugende Maßnahme wird der Eingriff einmal monatlich mit einer Dosis von 800 bis 1500 Rubel unmittelbar nach dem Entfernen der Fäden und der Reinigung der postoperativen Narbenoberfläche von Sekundärkrusten durchgeführt. Einige Autoren empfehlen Dosen bis zu 2000 Rubel. In diesem Fall treten jedoch häufiger Komplikationen wie Atrophie der umgebenden Haut, Teleangiektasien und Narbenulzerationen auf. Bei der Behandlung von Keloidnarben hängt die Anzahl der Sitzungen von der Aktivität und dem Alter der Narbe, dem Alter des Patienten und der Narbenregion ab. Keloidnarben mit Reifezeichen, d. h. langjährig bestehende, inaktive Narben (ohne klares klinisches Bild), können ebenfalls mit Bucky-Strahlung behandelt werden. In diesen Fällen müssen die Narben aktiviert werden. Dies geschieht mittels Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff. 1–2 Kryotherapiesitzungen werden durchgeführt, bis eine Blasenbildung auftritt. Anschließend werden die entstandenen Wundoberflächen bis zur vollständigen Epithelisierung und zum Abfallen aller Krusten behandelt. Die Narbenoberfläche muss absolut sauber, ohne Krusten und Abschuppungen sein, da die Strahlen sonst keine therapeutische Wirkung haben. Die krustenfreie Narbenoberfläche wird mit Bucky-Strahlen behandelt.

Behandlungsbedingungen: Spannung – 9, 20, 23 kV, Stromstärke – 2,5–10 ta, Abstand des Schlauchs zur Läsion 3–5 cm.

9. Magnetische Wärmetherapie.

Die Anwendung dieser Therapieform zur Behandlung pathologischer Narben ist ungeeignet. Der Wirkungsmechanismus der Magnetfeldtherapie wurde bereits in den vorherigen Abschnitten erläutert. Sie stimuliert die Fibrogenese und ist daher nur zur Förderung der Wundheilung, also zur Narbenprävention, anwendbar.

10. Mikrostromtherapie.

Die Einführung von Kortikosteroiden und anderen Medikamenten, die dazu beitragen, die Fibroblastenaktivität zu reduzieren und Kollagen und Glykosaminoglykane mithilfe von Mikroströmen zu zerstören, ist theoretisch und praktisch möglich, aber aufgrund der hohen Kosten und der geringen Effizienz der Methode nicht ratsam.

11. Medikamentöse Therapie bei Keloidnarben.

Der Einsatz von Enzymen (Kollagenase, Kolalysin, Hyaluronidase, Lidase) und Kortikosteroiden wurde oben ausführlich besprochen. Diese Medikamente dienen ausschließlich der lokalen Behandlung.

Für eine wirksame Behandlung von Keloidnarben dürfen bekannte allgemeine klinisch-pathogenetische Faktoren, insbesondere Endokrinopathien, nicht außer Acht gelassen werden.

Hyperandrogenämie. Wenn das klinische Bild und die Laboruntersuchungen erhöhte Werte an freiem Testosteron zeigen, ist die Verschreibung von Testosteronantagonisten notwendig. Fast ohne Laboruntersuchung kann man bei Patienten mit Akne-Keloid-Krankheitsbild und Keloidnarben in schwer behandelbaren seborrhoischen Zonen – oberer Brustkorb, Schultergürtel – von der Notwendigkeit einer Antiandrogentherapie sprechen. Diese Zonen sind reich an Talgdrüsen, deren Zellen Rezeptoren für Androgene besitzen. Freies Testosteron im Blut wird unter dem Einfluss von Alpha-Reduktase in Dihydrotestosteron umgewandelt, das an die Zellen der Talgdrüsen bindet und deren Proliferation und Hypersekretion verursacht, was zur Entzündungsreaktion und zur Bildung von Keloidnarben in der Entzündungszone beiträgt. Solche Patientinnen sollten von Gynäkologen untersucht und überwacht werden. Frauen im gebärfähigen Alter werden Antiandrogene wie Cyanide-35, Janine und Yarina verschrieben. Frauen vor und nach der Menopause wird eine Hormonersatztherapie (Cycloprogenova, Angelique, Klimonorm usw.) verschrieben. Männer: 50 mg Indrocur pro Tag. Eine langfristige Verschreibung einer Antiandrogentherapie ist bei Männern aufgrund der Möglichkeit einer verminderten sexuellen Potenz nicht angezeigt.

Erhöhte Werte der Schilddrüsenhormone und der Schilddrüsen-stimulierenden Hormone stimulieren die synthetische und proliferative Aktivität der Fibroblasten, was auch die Neigung zur Bildung von Keloidnarben fördern kann.

Dementsprechend kann die Untersuchung des Zustands der Hypophyse und der Schilddrüse mithilfe von Labor- und instrumentellen Forschungsmethoden (einschließlich Echoenzephalographie, MRT, Sella-turcica-Bildgebung, Schilddrüsenuntersuchung mit radioaktivem Jod, Bestimmung des Schilddrüsenhormonspiegels im Blut) dem Arzt zusammen mit Endokrinologen den Schlüssel zur Lösung des Problems der Keloidnarben dieses Patienten geben.

Ein Mangel an Kortikosteroiden, adrenocorticotropem Hormon der Hypophyse vor dem Hintergrund von chronischem Stress führt zu einer erhöhten synthetischen und proliferativen Aktivität von Fibroblasten, Fibrogenese, einer Zunahme der Glykosaminoglykane und einer Tendenz zur Keloidbildung. Wenn daher aufgrund der Anamnese und Laboruntersuchungen diese Variante der Endokrinopathie die Hauptursache ist, wird die Behandlung gemeinsam von Neuropathologen und Endokrinologen durchgeführt.

Chronische Erkrankungen können ebenfalls die Ursache für die Entstehung von Keloidnarben sein, da sie zu verminderter Reaktionsfähigkeit, oxidativem Stress sowie Vitamin- und Spurenelementmangel führen. Daher können die Sanierung chronischer Infektionsherde, die Behandlung durch entsprechende Spezialisten, die Verschreibung von Spurenelement-Vitamin-Komplexen und Antioxidantien einen wesentlichen Beitrag zur Behandlung und Vorbeugung von Keloidnarben leisten.

Wenn die Untersuchung und Anamnese keine Rückschlüsse auf die Ursache der Keloidneigung zulassen oder eine genetische Veranlagung vorliegt, ist die Verschreibung von Vitamin-Mikroelement-Komplexen, Antioxidantien, Zahn- und Mandeldesinfektion, die Behandlung von Dysbakteriose und die Verschreibung von Hepatoprotektoren erforderlich. Dieser Komplex ist bei der lokalen Behandlung oder der chirurgischen Entfernung hilfreich.

Es gibt einen Bericht über die Behandlung von Keloidnarben mit Retinoiden (Retinolpalmitat-Tagesdosis von 10.000 IE/kg einmal täglich über 20–30 Tage) und Hyaluronsäure. Es ist jedoch bekannt, dass Retinoide und Hyaluronsäure die Aktivität von Fibroblasten aufgrund gleichnamiger Rezeptoren an deren Zellwand stimulieren können. Daher sind diese Medikamente als Mittel zur Beschleunigung der Wundheilung sehr nützlich, jedoch nicht zur Behandlung von Keloidnarben (88,163).

In der Literatur wird die Behandlung von Keloidnarben mit Calciumantagonisten (Verapamil und Trifluoperazin) erwähnt. Der Wirkungsmechanismus besteht in der Depolymerisation aktinischer Filamente von Fibroblasten und der Induktion der Prokollagenasesynthese.

Pyrotherapie.

Pyrogenal (Russland) gehört zur Gruppe der bakteriellen proteinfreien Lipopolysaccharide. Es ist ein Mittel zur Stimulierung von Faktoren der unspezifischen und spezifischen Resistenz des Körpers sowie von Prodigiosan. Die Aktivität von Pyrogenal wird in minimalen pyrogenen Dosen (MPD) berechnet. Das Medikament aktiviert die Funktion der Nebennierenrinde und die Produktion von Interferonen. Pyrogenal hat eine pyrogene Wirkung und erhöht die Körpertemperatur auf 40 °C, wodurch das Kollagen von Keloidnarben für die Wirkung von Metalloproteasen zugänglicher wird. Zuvor wurde das Medikament häufig zur Behandlung von Keloidnarben eingesetzt. Derzeit hat das Interesse an dieser Methode deutlich abgenommen, obwohl ihre Anwendung in einigen Fällen aktiv zur Regression von Keloidnarben beiträgt. Dies liegt zum Teil daran, dass die Anwendung von Pyrogenal im Krankenhaus wünschenswert ist, eine Pyrotherapie aber auch ambulant möglich ist. Das Medikament wird jeden zweiten Tag intramuskulär verabreicht, beginnend mit 25–50 MPD, wobei die Dosis schrittweise auf 1000 MPD erhöht wird. Es wird empfohlen, das Medikament zweimal pro Woche zu verabreichen. Wenn die erste Dosis eine Fieberreaktion (37,8–38 °C) verursacht hat, wird die zweite Injektion in der gleichen Dosis wie die erste verabreicht. Wenn der Temperaturanstieg 37,5 °C nicht überschritten hat, wird die nächste Dosis um 15–25–50 MPD erhöht. Die maximale Dosis für Erwachsene beträgt 1000 MPD, für Kinder 500 MPD. Die Anzahl der Injektionen beträgt 8–15.

Es wird in Ampullen mit 100, 250, 500 und 1000 MPD in 1 ml physiologischer Lösung hergestellt.

Prodigiosan (Russland).

Gehört ebenfalls zur Gruppe der hochmolekularen bakteriellen Lipoproteine. Es wird intramuskulär verabreicht. Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 15 µg, für Kinder 10 µg einer 0,005%igen Injektionslösung. Bei guter Verträglichkeit erhalten Erwachsene zweimal wöchentlich 25 µg, wobei die Dosis auf 100 µg erhöht wird, Kinder auf 10–20 µg. Der Kurs umfasst 8–10 Injektionen.

Kontraindikationen für die Pyrotherapie:

Schwangerschaft, akute Infektionskrankheiten, Diabetes, ZNS-Läsionen, Herzinfarkt, akute Koronarinsuffizienz.

12. Äußere Behandlung von Keloidnarben:

Derzeit ist das Angebot an Produkten zur Behandlung hypertropher und keloider Narben begrenzt. Manche Produkte sind sehr teuer und wenig wirksam, andere wiederum sind wirksam, aber sehr teuer. Zudem sind nicht alle hier aufgeführten Produkte in Apotheken erhältlich, sondern oft nur über Zwischenhändler.

Das:

• Gele: Contractubex, Lyoton-1000;
• Salben: 1% Hydrocortisonsalbe, Kelofibrase;
• Silikongelbeschichtungen (Spenco), Cica-Care;

Die Spenko Gelplatte ist ein Pad aus transluzentem Gel, bestehend aus reinem Silikon. Die Platte hat die Maße 10x10 cm.

„Spenko“ ist zur kontinuierlichen Behandlung bestehender und neuer hypertropher und keloider Narben vorgesehen. Prophylaktisch kann es bei geschlossenen Wunden angewendet werden, um das Wachstum hypertropher Narben und Keloide zu verhindern. Die Platte wird zweimal täglich gewaschen und kontinuierlich getragen und mit einem elastischen Verband, Pflaster oder anderen Kompressionsprodukten fixiert. Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt 2 bis 4 Monate.

• Selbstklebende Verbände mit Silikon und absorbierender Beschichtung, wie beispielsweise Mepitel oder Mepiform (Schweden), sind Gelfolien vorzuziehen. Durch das Auftragen dieser Beschichtungen auf junge Narben erhöht sich deren Feuchtigkeitskapazität, die Zellen können sich leichter gegenseitig Informationen über den Kollagenüberschuss übermitteln, und es treten autokatalytische Prozesse in Gang, die zur Auflösung des Kollagens durch das körpereigene Enzymsystem führen. Verbände müssen nicht fixiert werden, was für Patienten praktisch ist:
• Flüssige Produkte auf Basis von Kollodium mit Silikon und einem Wirkstoff wie Polysiloxan.

Flüssige Formen härten auf der Narbe aus und bilden einen Film, der die Narbe komprimiert. Sie werden zweimal täglich aufgetragen, um den Film zu verdicken.

Zeraderm Ultra Scar Treatment Gel ist ein hochmolekulares Polysiloxanpräparat mit Zusätzen, die eine schützende Wirkung gegen ultraviolette Strahlung haben und mit Vitaminen und Coenzymen angereichert sind.

Zeraderm Ultra bildet bei Kontakt mit Luft eine unsichtbare, wasserabweisende, aber luftdurchlässige Membran. Kosmetika können über dem aufgetragenen Zeraderm Ultra verwendet werden.

Zeradenn Ultra ist im Vergleich zu Silikonpads und -pflastern ein bevorzugtes Präparat, da es einen unsichtbaren, gasdurchlässigen und für Mikroorganismen undurchlässigen Schutzfilm bildet und keine Fixierung erfordert.

Zeraderm Ultra ist besonders im Gesichtsbereich und bei der Behandlung von Kindern leicht anzuwenden.

Enthält: Vitamin K, Vitamin E, Coenzym Q10, Zinkoxid.

Wirkt entzündungshemmend, epithelialisierend, antioxidativ, lichtschützend, verbessert das Energiepotenzial der Zellen, reduziert Erytheme.

Es ist zur Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben geeignet. Darüber hinaus ist es wirksam bei Teleangiektasien, die als Nebenwirkung nach der Behandlung mit Kortikosteroiden und Zytostatika auftreten können.

Behandlung:

Sie beginnt unmittelbar nach der Epithelisierung bzw. Nahtentfernung.

Sollte über mehrere Wochen bis Monate zweimal täglich angewendet werden.

Narbenwache

ScarGuard ist eine schnelltrocknende Flüssigkeit, die einen transparenten Film auf der Narbenoberfläche bildet. Dieser schützt das Gewebe vor Reizungen, übt gleichzeitig Druck aus und versorgt die Problemzone mit Hydrocortison, Vitamin E und Silikon. Es wird wie Nagellack mit einem Pinsel direkt auf die Hautoberfläche aufgetragen und benötigt keinen Verband oder andere Fixiermittel. ScarGuard wird 1–6 Monate lang zweimal täglich angewendet. Durch die Polymerisation der Zusammensetzung bildet sich eine hermetische Beschichtung, die die Problemzone schützt und gleichzeitig Druck ausübt. Das Medikament dient somit als Druckverband. Der Wirkmechanismus von Silikonplatten und Druckverbänden ist gut erforscht. Er beruht auf einer gestörten Ernährung des Narbengewebes und der Zellen mit erhöhtem Stoffwechsel (Fibroblasten). Da die Basis des Präparats auch Wirkstoffe (Hydrocortison und Vitamin E) enthält, wirkt das Präparat, das auf der Haut aushärtet und sich in einen Druckverband verwandelt, wie eine medizinische Kompresse, wodurch die Einbringung der Wirkstoffe in das Narbengewebe erleichtert wird. Vitamin E ist ein starkes Antioxidans und Hydrocortison unterdrückt die proliferative und synthetische Aktivität von Fibroblasten und fördert das Auftreten reifer Fibroblasten, die Kollagenase synthetisieren.

Als Ergebnis der vielfältigen therapeutischen Wirkung auf pathologische Narben kommt es zu deren Abflachung, Normalisierung der Farbe und zum Aufhören subjektiver Empfindungen.

Auch bei Patienten mit Neigung zu Keloiden und hypertrophen Narben ist die prophylaktische Anwendung von ScarGuard notwendig, da es der Entstehung pathologischer Narben vorbeugt.

Druckgeräte werden über einen langen Zeitraum, mehrere Monate, verwendet, abhängig von der Geschwindigkeit der Narbenrückbildung.

13. Chirurgische Behandlung.

Wir haben bereits erwähnt, dass die traditionelle chirurgische Entfernung von Keloidnarben fast immer zu einem Rückfall und einer Vergrößerung der ursprünglichen Narbengröße führt. Daher ist es ohne vorherige therapeutische Arbeit mit diesen Narben und ohne Berücksichtigung der Richtung der Hautdehnungslinien nicht empfehlenswert, sie chirurgisch zu entfernen.

Chirurgen haben die Möglichkeit, Patienten mit großen Keloidnarben zu helfen, indem sie den Narbenbereich schrittweise verkleinern und ihn von innen in kleinen Abschnitten herausschneiden, ohne ihn zu überschreiten. Der Abstand zwischen den Operationen hängt von der Elastizität des die Narbe umgebenden Gewebes ab. Bei Bedarf können Expander eingesetzt werden. Zwischen den Operationen muss der Patient spezielle, eng anliegende, elastische Unterwäsche tragen. Wenn die Narbe so weit wie möglich verkleinert ist, kann sie mit verschiedenen Techniken, z. B. mit gegenläufigen Dreieckslappen, exzidiert werden, um eine Z-förmige Narbe zu erhalten. Dies sollte nach vorheriger therapeutischer Vorbereitung erfolgen, da sich auch in Z-Form ein Keloid bilden kann. Nach der Operation, unmittelbar nach dem Entfernen der Nähte und dem Ablösen der Sekundärkrusten, ist eine Bucky-Therapie oder eine Nahfeld-Röntgentherapie erforderlich. Bei dieser Kombination aus chirurgischen und therapeutischen Behandlungsmethoden besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine normotrophe Narbe.

Die chirurgische Behandlung von Keloidnarben ist auch mit Lasern möglich. Bei dieser Behandlungsmethode sollte ein CO2-Laser verwendet werden, da das Keloid bis auf das Unterhautfettgewebe entfernt werden muss, wobei das Gewebe mit den Wachstumszonen komplett entfernt werden muss. Tatsächlich handelt es sich um eine Laserexzision. Analog zur Laserentfernung von Keloiden kann auch eine Elektroexzision angewendet werden, doch diese Technik verursacht eine wesentlich stärkere Überhitzung und Traumatisierung des Gewebes, was die Heilung der Wundoberflächen verschlechtert und zu einer höheren Rückfallquote als bei der Laserentfernung führt. Wenn jedoch unmittelbar nach der Heilung der Wundoberflächen mehrere Sitzungen einer Elektrophorese mit Collagenase-Präparaten und Sitzungen einer Bucky-Bestrahlung durchgeführt werden, ist die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses wesentlich höher. Das liegt daran, dass Collagen nach der Erwärmung für die Wirkung von Metalloproteasen zugänglicher wird.

Ein umfassender Ansatz zur Behandlung von Keloidnarben unter Verwendung mehrerer Behandlungsmöglichkeiten führt normalerweise zum besten Ergebnis, löst das Problem jedoch nicht vollständig. Daher können nur ein kreativer, umfassender und individueller Ansatz optimale Ergebnisse erzielen.

Wenn ein Patient jedoch eine Keloidnarbe hat, die sich nicht in einer keloidgefährdeten Zone befindet und durch eine schlechte Wundbehandlung oder eine Sekundärinfektion verursacht wurde, und keine allgemeinen prädisponierenden Faktoren und keine genetische Veranlagung vorliegen, kann eine solche Narbe mit 2-3 Injektionen Diprospan oder 1-2 Sitzungen Bucky-Bestrahlung relativ schnell geheilt werden, und es besteht keine Notwendigkeit, eine andere, längere und teurere Behandlung zu verschreiben.

Wenn ein Patient zu Keloidnarben neigt (es gibt ähnliche Narben am Körper, die bereits früher aufgetreten sind) oder die Narbe, auch nur eine, im Brustbein oder oberen Schultergürtel lokalisiert ist (Keloid-gefährliche Zonen), sollte bei solchen Patienten nur ein umfassender Ansatz angewendet werden. Das heißt, es werden eine allgemeine interne Therapie, eine Korrekturtherapie in Zusammenarbeit mit entsprechenden Spezialisten und schließlich eine lokale Behandlung verordnet.

Eine Variante eines lokalen Behandlungsschemas für ausgedehnte Keloidnarben

Stufe 1. Reduzierung der Narbengröße, Beseitigung von Kontrakturen, Wiederherstellung der Organ- und Gewebefunktion.

Die Verkleinerung der Narbenfläche durch Exzision des Narbengewebes aus dem zentralen Bereich (ohne gesunde Haut zu berühren) in mehreren Schritten ist eine wenig bekannte, aber bewährte Methode, vorausgesetzt, dass die umliegende gesunde Haut gut gedehnt wird.

Nach 1-3-maliger Exzision einer ausgedehnten Keloidnarbe von innen über mehrere Monate oder einer Operation mit Gegenlappen bleibt eine kleinere Keloidnarbe zurück, die therapeutische Unterstützung erfordert. Die Patienten tragen ständig spezielle Unterwäsche und ziehen diese nur zum Waschen und für Eingriffe aus.

Stufe 2. Einbringen von Lidase in Narben mit verschiedenen verfügbaren Methoden aufgrund des hohen Gehalts an Glykosaminoglykanen und Hyaluronsäure in einer jungen Narbe.

Stufe 3. Einführung von Kollagenase im Stadium der Kollagensynthese durch Fibroblasten. Nach einer Enzymtherapie mit Lidase. Lidase und Kollagenase können auch mesotherapeutisch (Mikroinjektionen) eingeführt werden, wodurch die Wirksamkeit des Verfahrens erhöht wird.

Notiz.

Alte Narben, die länger als ein Jahr bestehen, sprechen viel weniger auf eine enzymatische Behandlung an. Daher ist es notwendig, die Anzahl der Sitzungen und Kurse (auf bis zu 5-7) zu erhöhen, um einen zufriedenstellenden klinischen Effekt zu erzielen. Es sollte auch beachtet werden, dass die enzymatische Behandlung trotz ihrer Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ein langer Prozess ist, der vom Patienten viel Zeit erfordert. Darüber hinaus wird bei einer signifikanten Verbesserung des Krankheitsbildes nicht immer eine Glättung der Narbe mit dem umgebenden Gewebe erreicht, was zweifellos das wünschenswerteste Behandlungsergebnis ist. Um die Wirksamkeit der Behandlung zu steigern, wenden die Patienten daher einen umfassenden Ansatz an, der zusätzlich zur Behandlung mit Kollagenase-Medikamenten aus einer Ultraschallbehandlung mit Contractubex und der intranarbigen Verabreichung von Kortikosteroiden mit verlängerter Wirkung (Kenalog-40, Diprospan) besteht.

Stufe 4. Einführung von Contractubex oder Hydrocortisonsalbe mittels Ultraschall.

Empfehlungen an Patienten, Narben mit Contractubex zu schmieren, haben praktisch keine Wirkung und erfordern eine große Menge des teuren Medikaments. Daher ist die Kombination von Contractubex und Ultraschall optimal. Das Medikament wirkt tiefer, zusätzlich hat Ultraschall eine fibrolytische Wirkung.

Wenn die Narbe in diesem Behandlungsstadium abgeflacht ist und keine klinischen Anzeichen eines Keloids vorliegen, kann die Behandlung abgebrochen werden. Der Patient sollte weiterhin beobachtet werden, da die Narbe jederzeit wieder wachsen kann und dann die fünfte Behandlungsstufe erforderlich ist.

5. Schritt. Wenn der Patient subjektive Beschwerden im Narbenbereich feststellt und dieser über dem Niveau der umgebenden Haut liegt, ist dieser Schritt obligatorisch. Die Anzahl der Injektionen, die einmal im Monat durchgeführt werden, kann zwischen einer und 4–5 liegen. Mehr als 4–5 Injektionen sind unerwünscht. Es ist eine Pause von 2–3 Monaten erforderlich. Sollte die Narbe weiterhin stören, kann eine Bestrahlung mit Bucky-Strahlen oder Pyrotherapie erfolgen.

Stufe 6. Im letzten Stadium der komplexen therapeutischen Behandlung von Keloiden ist es manchmal notwendig, erweiterte Gefäße an der Oberfläche zu entfernen und die Farbintensität zu reduzieren. Die Farbe einer Keloidnarbe ist das letzte Zeichen, das verschwindet. Erweiterte Gefäße an der Oberfläche von Narben können mit einem Sklerosierungslaser entfernt werden, der gleichzeitig die tiefen Gefäße beeinflusst, die Ernährung der Narbe verschlechtert und ihre Dystrophie verursacht.

Derzeit laufen klinische Studien zur Modifizierung des letzten chirurgischen Behandlungsschritts durch Laserexzision und anschließende Transplantation der autologen Keratinozyten des Patienten auf die polierte Oberfläche (siehe Kapitel 7).

14. Verwendung medizinischer Kosmetik.

Neben Arzneibuchpräparaten gibt es weltweite Erfahrungen mit der Anwendung von Cosmeceuticals zur Behandlung von Keloidnarben. So empfiehlt das französische Unternehmen „Gernetic“, das professionelle Zell-Cosmeceuticals herstellt, eine Reihe von Präparaten zur Behandlung von Keloidnarben.

SYNCHRO - regenerierende, pflegende Basiscreme. Die Creme enthält ungesättigte Fettsäuren, fettlösliche (A, E) und wasserlösliche Vitamine der Gruppe B, Vitamin C, H, Antioxidantien, entzündungshemmende Komponenten, Spurenelemente (Kalium, Magnesium), Aminosäuren.

IMMUNO – Regenerierende, pflegende Basiscreme.

Zusammensetzung: ungesättigte Fettsäuren, Aminosäuren und Spurenelemente.

CYTOBI – Superregenerierende Pflegecreme.

Zutaten: Vitamine A, C, E, H und B-Gruppe, Aminosäuren (Methionin, Glycin, Valin, Isoleucin, Prolin, Lysin, Serin, Threonin, Alanin, Cystein, Glutamin, Arginin, Histidin, Tyrosin), Spurenelemente (Zink, Kobalt, Mangan, Eisen, Kupfer, Kalium, Calcium, Magnesium).

Regt den Stoffwechsel an, verbessert den Wasserhaushalt der Haut, stärkt das antioxidative Abwehrsystem, gleicht den Mangel an Mikroelementen und Vitaminen aus und pflegt die Haut.

CELLS LIFE – Serum zur Normalisierung von Oxidations-Reduktionsprozessen im Pansen.

CELLS LIFE Serum besteht aus Wirkstoffen auf Basis von Proteoglykanen und Hyaluronsäure. Als Bestandteile der Hauptsubstanz verbessern sie das Eindringen hydrophiler Wirkstoffmoleküle in das Narbengewebe und fördern die Informationsinteraktion zwischen Zellen und deren aktive Bewegung. Wachstumsfaktoren, Aminosäuren und Proteine normalisieren die wichtigsten Prozesse des Zelllebens in Haut und Narben.

Die Hauptbestandteile des Serums: Mukoglykoproteinkomplex (Chondroitinsulfat, Hyaluronsäure), Hydroxyprolin, Peptide, Epidermozyten- und Fibroblasten-Wachstumsfaktoren.

Behandlung von frischen und wachsenden Keloidnarben bis zu 6 Monaten.

Tragen Sie zunächst eine dünne Schicht SYNCHRO auf. Etwa 3–5 Minuten nach dem Auftragen von SYNCHRO tragen Sie darüber CYTOB1 auf. Die Präparate verbleiben auf der Haut und werden nicht abgewaschen. 3–4 Monate nach Behandlungsbeginn kann eine kleine Menge IMMUNO oder CELLS LIFE hinzugefügt werden (falls der Behandlungseffekt schlecht sichtbar ist). Die Präparate werden zweimal täglich, morgens und abends, im Abstand von etwa 12 Stunden angewendet.

Behandlung alter hypertropher und keloider Narben.

SYNCHRO + IMMUNO – 1/1, vorzugsweise 2-mal täglich angewendet.

CYTOBI – beschleunigt die Wirkung der Wirkstoffe des SYNCHRO-Präparats. Es wird lokal in einer dünnen Schicht auf die gesamte Narbenoberfläche aufgetragen. Die Behandlungsdauer bei alten Narben beträgt 6 Monate bis 1 Jahr.