Unterlidplastiken: Präoperative Beurteilung

Um postoperative Komplikationen zu minimieren, ist eine sorgfältige und systematische präoperative Beurteilung der Kandidaten für eine Blepharoplastik erforderlich. Ziel der Patientenanalyse ist es daher, zu bestimmen, wie viel Lidhaut, Orbicularis-Muskel und Orbitalfett entfernt werden sollten, um ein optimales ästhetisches und funktionelles Ergebnis zu erzielen. Zudem wird beurteilt, ob die Seh- und Adnexstrukturen einen solchen Eingriff ohne Nebenwirkungen vertragen.

Risikofaktoren für die Entwicklung postoperativer Symptome des trockenen Auges

Da nach einer Blepharoplastik die schützenden physiologischen Funktionen des Blinzelns und Schließens der Augenlider vorübergehend beeinträchtigt sind, sollten präoperative Untersuchungen Faktoren identifizieren, die das Risiko für die Entwicklung eines Trockenen Auges in der postoperativen Phase erhöhen können. Übermäßiges Tränen oder Sandgefühl, Augenbeschwerden, Fremdkörper, Schleimbildung, Krustenbildung und häufiges Blinzeln sind Symptome, die auf eine grenzwertige oder unzureichende Tränenproduktion hinweisen. Eine atopische Ursache muss ausgeschlossen werden.

Einige systemische Erkrankungen, insbesondere Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, Periarteriitis nodosa), das Sjögren-Syndrom, die Wegener-Granulomatose, das okuläre Pemphigoid und das Stevens-Johnson-Syndrom, können die Befeuchtungsfunktion der Tränendrüsen beeinträchtigen und sollten erkannt werden. Eine infiltrative Ophthalmopathie bei Morbus Basedow kann zu einer vertikalen Retraktion der Augenlider und einem unzureichenden Hornhautschutz nach der Operation führen. Dieser Zustand erfordert eine präoperative medizinische Behandlung und ein konservatives chirurgisches Vorgehen. Auch eine Hypothyreose und ein Myxödem, die Tränensäcke oder Dermatochalasis vortäuschen können, sollten ausgeschlossen werden. Eine unvollständige Genesung von einer Fazialisparese kann den Lidschluss erschweren und zum Syndrom des trockenen Auges prädisponieren.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer postoperativen Blindheit

Postoperative Erblindung, die schwerwiegendste Komplikation einer Blepharoplastik, ist mit retrobulbären Blutungen verbunden. Daher sollten Faktoren, die die Blutungsneigung beeinflussen, vor der Operation identifiziert und korrigiert werden. Aspirin, nichtsteroidale Antirheumatika, Antiarthritika, Kortikosteroide und Vitamin E sollten aufgrund ihres Einflusses auf die Thrombozytenzahl mindestens 14 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Auch rezeptfreie Medikamente sollten abgesetzt werden, da beispielsweise Ginkgo biloba verstärkte Blutungen hervorruft. Gleiches gilt für Johanniskraut, das über die Hemmung der Monoaminooxidase blutdrucksenkend wirkt. Um die Prothrombinzeit zu normalisieren, sollten Warfarin-Derivate, sofern medizinisch möglich, für 48–72 Stunden abgesetzt werden.

Bei einer Vorgeschichte mit leichter Blutergüssen nach Prellungen, einer verlängerten Thrombusbildungszeit oder Blutungen in der Familie ist eine Beurteilung des hämostatischen Profils erforderlich. Bei Patienten mit Hypertonie sollte der Blutdruck zwei Wochen vor der Operation medikamentös stabilisiert werden. Bei Frauen steigt das Blutungsrisiko während der Menstruation deutlich an, was bei der Operationsplanung berücksichtigt werden sollte. Weitere wichtige Faktoren sind Alkoholkonsum und Rauchen, da Alkohol und Rauchen (in großen Mengen) die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen können und Rauchen mit verzögerter Wundheilung und eingeschränkter Lappenlebensfähigkeit verbunden ist. Schließlich sollten alle Patienten mit nachgewiesenem oder vermutetem Glaukom präoperativ von einem Augenarzt untersucht werden, um den Augeninnendruck zu normalisieren und einem akuten Anfall eines Engwinkelglaukoms vorzubeugen. Einige Gesichtschirurgen empfehlen allen ihren Patienten vor der Operation eine augenärztliche Untersuchung.

Augenuntersuchung

Die Augenuntersuchung sollte mit einer allgemeinen Untersuchung beginnen. Die Augenlider sollten auf Symmetrie (unter Berücksichtigung der Breite und Höhe der Lidspalten), die Position der Unterlidränder im Verhältnis zum unteren Limbus, die Sklerafreilegung und das Vorhandensein von Ektropium/Entropium oder Exophthalmus/Enophthalmus untersucht werden. Auch Hautnarben und -läsionen sollten beachtet werden, da diese möglicherweise in das resezierte Gewebefragment einbezogen werden müssen. Auch Bereiche mit Hautverfärbungen oder abnormaler Pigmentierung sollten beachtet werden.

Die Hauptmerkmale der periorbitalen Bereiche sollten im Patientengespräch hervorgehoben werden, insbesondere da sie durch eine Blepharoplastik nicht korrigiert werden können. Feine Fältchen und „faltige“ Augenlidhaut können allein durch eine Blepharoplastik nicht korrigiert werden. Bereiche mit abnormaler Pigmentierung oder Verfärbung (z. B. aufgrund einer venösen Stauung) verändern sich nicht, wenn sie sich außerhalb des Operationsbereichs befinden, und können nach der Operation sogar stärker hervortreten (aufgrund veränderter Lichtreflexion, die mit der Umwandlung einer konvexen in eine konkave Oberfläche oder deren Abflachung verbunden ist). Eine der Hauptursachen für Unzufriedenheit nach einer Unterlidoperation sind Jochbeinsäcke. Der Patient muss verstehen, dass die Stützstrukturen des Unterlids dem zur Reduzierung solcher Weichteilvorwölbungen notwendigen Aufwärtszug nicht standhalten und sich ein Ektropium entwickeln kann. Schließlich lassen sich die seitlichen Lachfalten (Krähenfüße) trotz der lateralen Ausdehnung der Dissektion nicht durch eine Standard-Blepharoplastik korrigieren. All diese Punkte sollten mit den Patienten besprochen werden.

Eine grundlegende visuelle Untersuchung sollte mindestens die Sehschärfe (d. h. die optimale Sehkorrektur bei Brillen- oder Kontaktlinsenträgern), extraokulare Bewegungen, Gesichtsfeldvergleiche, Hornhautreflexe sowie das Vorhandensein von Bell-Phänomen und Lagophthalmus dokumentieren. Bei Fragen zum trockenen Auge sollte der Patient mit dem Schirmer-Test (quantitative Tränenproduktion) getestet und die Tränenfilm-Abbauintervalle (zur Beurteilung der Stabilität des präkornealen Tränenfilms) bestimmt werden. Patienten mit auffälligen Ergebnissen in einem oder beiden Tests oder mit einer Vorgeschichte oder anatomischen Faktoren, die sie für Komplikationen des trockenen Auges prädisponieren, sollten präoperativ sorgfältig von einem Augenarzt untersucht werden. Takese sollte eine schonende Exzision von Haut und Muskel (wenn nicht eine stufenweise Resektion der oberen und unteren Augenlider) in Betracht ziehen.

Beurteilung von Zelltaschen

Die Beurteilung der Adnexstrukturen sollte eine Beschreibung der orbitalen Fettpolster beinhalten. Ein notwendiger Bestandteil dieser Beurteilung ist die Palpation des unteren Orbitarandes. Der Chirurg sollte sich bewusst sein, dass ein prominenter Rand die Menge an Orbitafett begrenzt, die entfernt werden kann, ohne dass eine Diskrepanz am Übergang zwischen Unterlid und vorderer Wange entsteht. Eine scheinbar ausreichende Fettresektion kann bei einem sehr prominenten Rand die Augen eingefallen erscheinen lassen. Die Beurteilung der orbitalen Fettpolster gelingt am besten, indem der Patient den Blick in bestimmte Richtungen lenkt; ein Blick nach oben hebt die medialen und zentralen Fettpolster hervor, während ein Blick nach oben und außen die lateralen Fettpolster hervorhebt. Eine weitere Bestätigung der Fettprominenz kann durch sanftes Retropulsieren des Augapfels bei geschlossenen Augenlidern erreicht werden; dadurch werden die zugehörigen Fettpolster nach vorne verdrängt.

Beurteilung der Stützstrukturen des Augenlids

Da die häufigste Ursache für ein Unterlidektropium nach einer Blepharoplastik eine Unterschätzung der Unterliderschlaffung vor der Operation ist, ist es wichtig, die Stützstrukturen des Augenlids genau zu beurteilen. Zwei einfache klinische Tests sind hierbei hilfreich. Der Lidzugtest (Schnapptest) wird durchgeführt, indem der mittlere Teil des Unterlids vorsichtig zwischen Daumen und Zeigefinger gegriffen und vom Augapfel weg nach außen gezogen wird. Eine Lidbewegung von mehr als 10 mm weist auf eine ungewöhnlich schwache Stützstruktur hin, die eine operative Verkürzung des Augenlids erforderlich macht. Der Lidabduktionstest dient der Beurteilung des Augenlidtonus sowie der Stabilität der medialen und lateralen Lidsehnen.

Durch Zurückziehen des Unterlids mit dem Zeigefinger nach unten zum Orbitarand wird die Verschiebung des lateralen Augenwinkels und des Tränenpünktchens beurteilt (eine Verschiebung des Tränenpünktchens um mehr als 3 mm vom medialen Augenwinkel deutet auf eine abnorme Schwäche der Augenwinkelsehne hin und erfordert eine Tendoplikation). Nach dem Loslassen des Augenlids werden Art und Geschwindigkeit seiner Rückkehr in die Ruheposition beobachtet. Eine langsame Rückkehr oder eine Rückkehr nach wiederholtem Blinzeln weist auf einen schwachen Augenlidtonus und eine unzureichende Augenlidunterstützung hin. In solchen Situationen ist eine kostengünstige Resektion von Haut und Muskel mit Verkürzung des Unterlids gerechtfertigt.

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