Benachrichtigung und Behandlung von Sexualpartnern mit STIs

In fast allen Fällen sollten Partner von Patienten mit sexuell übertragbaren Krankheiten getestet werden. Wenn die Diagnose einer behandelbaren sexuell übertragbaren Krankheit wahrscheinlich ist, sollten geeignete Antibiotika verabreicht werden, auch wenn keine klinischen Hinweise auf eine Infektion vorliegen und Laborergebnisse ausstehen. In vielen Bundesländern können lokale oder bundesstaatliche Gesundheitsbehörden bei der Identifizierung von Partnern von Patienten mit bestimmten sexuell übertragbaren Krankheiten, insbesondere HIV, Syphilis, Gonorrhö und Chlamydien, behilflich sein.

Medizinisches Personal sollte Patienten mit sexuell übertragbaren Krankheiten dazu anhalten, ihre Sexualpartner (auch asymptomatische) über eine mögliche Infektion zu informieren und sie zu ermutigen, zum Test in die Klinik zu kommen. Diese Art der Partneridentifizierung wird als „Patientenpartnerbenachrichtigung“ bezeichnet. In Situationen, in denen eine Patientenbenachrichtigung nicht effektiv oder möglich ist, sollte das klinische Personal die Sexualpartner des Patienten entweder durch „einvernehmliche Benachrichtigung“ oder durch Benachrichtigung bei einem Hausbesuch benachrichtigen. Bei der „einvernehmlichen Benachrichtigung“ handelt es sich um eine Methode der Partneridentifizierung, bei der sich der Patient verpflichtet, seine Partner innerhalb eines bestimmten Zeitraums zu benachrichtigen. Melden sich die Partner nicht innerhalb dieses Zeitraums, wird eine Benachrichtigung bei einem Hausbesuch durchgeführt, d. h. die vom infizierten Patienten benannten Partner werden vom medizinischen Personal identifiziert und beraten.

Die Unterbrechung der Übertragungskette ist entscheidend für die Bekämpfung von sexuell übertragbaren Krankheiten. Die Identifizierung der Sexualpartner für Diagnose, Behandlung, Impfung und Beratung kann die Weiterübertragung und Neuinfektion mit heilbaren sexuell übertragbaren Krankheiten verhindern. Wenn Ärzte infizierte Patienten an lokale oder staatliche Gesundheitsämter überweisen, kann geschultes Personal sie befragen, um die Namen und Aufenthaltsorte aller Sexualpartner zu ermitteln. Jedes Gesundheitsamt wahrt die Vertraulichkeit der Patientenbeteiligung an der Partneridentifizierung. Angesichts der Vertraulichkeit der von ihnen bereitgestellten Informationen bevorzugen viele Patienten daher eine Partnerbenachrichtigung durch das Gesundheitsamt. Das Gesundheitsamt ist jedoch möglicherweise nicht immer in der Lage, den Kontakten aller Patienten mit sexuell übertragbaren Krankheiten eine angemessene Prophylaxe zu bieten. In Situationen, in denen die Anzahl der Partner, deren Namen den Patienten möglicherweise nicht bekannt sind, beispielsweise bei Personen, die Sex gegen Drogen tauschen, kann ein aktives STD-Screening von Hochrisikopersonen zur Unterbrechung der Weiterübertragung wirksamer sein als die Partneridentifizierung durch medizinisches Fachpersonal. Empfehlungen zum Umgang mit Sexualpartnern und zur Identifizierung von Partnern für bestimmte sexuell übertragbare Krankheiten finden Sie in den entsprechenden Abschnitten dieses Leitfadens.

STD-Registrierung und Vertraulichkeit

Die genaue Identifizierung und rechtzeitige Meldung von STD-Fällen ist Teil einer erfolgreichen Krankheitsbekämpfung. Die Meldung ist wichtig, um Krankheitstrends zu beurteilen, geeignete Ressourcen bereitzustellen und den lokalen Gesundheitsbehörden zu helfen, möglicherweise infizierte Sexualpartner zu identifizieren. STD-/HIV- und AIDS-Fälle sollten gemäß den lokalen Vorschriften gemeldet werden.

Syphilis, Gonorrhö und AIDS sind in allen Bundesländern meldepflichtig. Chlamydieninfektionen sind in den meisten Bundesländern meldepflichtig. Andere meldepflichtige sexuell übertragbare Krankheiten, einschließlich asymptomatischer HIV-Infektionen, variieren je nach Bundesland. Ärzte sollten die lokalen Meldepflichten kennen. Die Meldung kann auf klinischen und/oder Labordaten basieren. Gesundheitsdienstleister, die mit den lokalen Meldevorschriften nicht vertraut sind, sollten sich an ihr örtliches Gesundheitsamt oder das staatliche STD-Programm wenden.

Die Meldung von STD- und HIV-Fällen erfolgt streng vertraulich. In den meisten Fällen sind die Patienten gesetzlich vor Zwangsvorladungen geschützt. Bevor die Überwachung eines STD-Falls eingeleitet wird, müssen die Programmverantwortlichen den Arzt des Patienten konsultieren, um die Diagnose und Behandlung des Patienten zu bestätigen.

Schwangere Frauen

Die intrauterine oder perinatale Übertragung von sexuell übertragbaren Krankheiten kann zum Tod oder zu schweren Erkrankungen des Fötus führen. Es ist notwendig, die schwangere Frau und ihre Sexualpartner nach sexuell übertragbaren Krankheiten zu fragen und sie über die Möglichkeit einer Infektion des Neugeborenen aufzuklären.

Empfohlene Screening-Tests

• Bei allen Schwangeren sollte bei ihrem ersten Besuch während der Schwangerschaft ein serologischer Syphilistest durchgeführt werden. In Bevölkerungsgruppen, in denen keine ausreichende pränatale Betreuung verfügbar ist, sollte zum Zeitpunkt der Schwangerschaftsdiagnose ein schneller Plasma-Reagin-Test (RPR) durchgeführt und die Frauen (bei positivem Befund) behandelt werden. Das Screening sollte im dritten Trimester und bei Hochrisikopatientinnen vor der Entbindung wiederholt werden. In einigen Staaten ist ein Screening aller Frauen vor der Entbindung vorgeschrieben. Neugeborene sollten erst aus dem Krankenhaus entlassen werden, wenn die Mutter mindestens einmal während der Schwangerschaft und vorzugsweise erneut bei der Entbindung serologisch auf Syphilis getestet wurde. Alle Frauen, die eine Totgeburt hatten, sollten auf Syphilis getestet werden.
• Bei allen Schwangeren sollte bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung ein serologischer Test auf das Hepatitis-B-Virus (HBV)-Oberflächenantigen (HBsAg) durchgeführt werden. Frauen mit negativem HBsAg-Ergebnis und hohem Risiko für eine HBV-Infektion (z. B. HBV-Drogenkonsumenten, Patientinnen mit sexuell übertragbaren Krankheiten) sollten in der Spätschwangerschaft erneut auf HBsAg getestet werden.
• Bei Frauen mit einem Risiko oder in Gebieten mit hoher N. gonorrhoeae-Prävalenz sollte beim ersten Besuch während der Schwangerschaft ein Test auf Neisseria gonorrhoeae durchgeführt werden. Bei Frauen, die weiterhin einem Risiko ausgesetzt sind, sollte im dritten Trimenon der Schwangerschaft ein erneuter Test durchgeführt werden.
• Bei Frauen mit erhöhtem Risiko (unter 25 Jahren, mit neuem oder mehreren Partnern) sollte im dritten Schwangerschaftstrimester ein Chlamydia-trachomatis-Test durchgeführt werden, um postpartale Komplikationen bei der Mutter und eine Chlamydieninfektion beim Säugling zu verhindern. Ein Screening im ersten Schwangerschaftstrimester kann die negativen Auswirkungen einer Chlamydieninfektion während der Schwangerschaft verhindern. Allerdings gibt es nur wenige Hinweise auf negative Auswirkungen einer Chlamydieninfektion während der Schwangerschaft. Wird das Screening nur im ersten Schwangerschaftstrimester durchgeführt, besteht ein längerer Zeitraum vor der Entbindung, in dem eine Infektion auftreten kann.
• Allen schwangeren Frauen sollte bei ihrem ersten Besuch ein HIV-Test angeboten werden.
• Bei asymptomatischen Frauen mit hohem Risiko einer Frühgeburt (mit einer Vorgeschichte von Frühgeburten) kann ein Screening auf bakterielle Vaginose (BV) zu Beginn des zweiten Trimesters in Betracht gezogen werden.
• Beim ersten Besuch sollte ein Pap-Abstrich durchgeführt werden, sofern in der Krankengeschichte des letzten Jahres kein solcher Abstrich verzeichnet ist.

Andere Fragen

Zu den weiteren zu berücksichtigenden STD-bezogenen Problemen gehören:

• Bei der Behandlung schwangerer Frauen mit primärem Herpes genitalis, Hepatitis B, primärem Cytomegalovirus (CMV), Streptokokkeninfektion der Gruppe B sowie bei Frauen mit Syphilis, die allergisch auf Penicillin reagieren, kann es erforderlich sein, sie an einen Facharzt für die Behandlung solcher Patienten zu überweisen.
• Schwangere Frauen, die positiv auf HBsAg getestet wurden, sollten den örtlichen und/oder staatlichen Gesundheitsbehörden gemeldet werden, um sicherzustellen, dass diese Fälle dem Hepatitis-Fallmanagementsystem gemeldet werden und ihre Säuglinge eine entsprechende Prophylaxe erhalten. Darüber hinaus sollten enge Haushalts- und Sexualkontakte der HBsAg-positiven Frau geimpft werden.
• Liegen im dritten Schwangerschaftstrimester keine Läsionen vor, sind routinemäßige Kulturen auf Herpes-simplex-Virus (HSV) bei Frauen mit rezidivierendem Genitalherpes in der Anamnese nicht angezeigt. Der Nachweis von HSV bei solchen Frauen während der Wehen kann jedoch die Neugeborenenversorgung beeinflussen. Ein „prophylaktischer“ Kaiserschnitt ist bei Frauen ohne aktive Genitalläsionen zum Zeitpunkt der Wehen nicht angezeigt.
• Das Vorhandensein von Genitalwarzen ist kein Hinweis auf einen Kaiserschnitt.

Eine ausführlichere Diskussion dieser Themen sowie von Fragen im Zusammenhang mit nicht sexuell übertragbaren Infektionen finden Sie im Leitfaden zur Perinatalversorgung [6].

HINWEIS: Richtlinien zum Screening schwangerer Frauen umfassen den Guide to Clinical Preventive Services, die Guidelines for Perinatal Care, das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Technical Bulletin: Gonorrhoeae and Chlamidial Infections, Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections und Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccinations: Recommendation of the Immunisation Practices Advisory Committee (ACIP). Diese Quellen geben nicht immer die gleichen Empfehlungen. Der Guide to Clinical Preventive Services empfiehlt ein Chlamydien-Screening bei Risikopatientinnen, weist jedoch darauf hin, dass die optimalen Testintervalle noch nicht festgelegt sind. So empfehlen die Guidelines for Perinatal Care beispielsweise einen Chlamydien-Test beim ersten Besuch und wiederholte Tests im dritten Schwangerschaftstrimester bei Hochrisikofrauen. Screening-Empfehlungen für sexuell übertragbare Krankheiten bei Schwangeren richten sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und dem Komplikationspotenzial, der Prävalenz in der Bevölkerung, den Kosten, medizinischen/rechtlichen Erwägungen (einschließlich staatlicher Gesetze) und weiteren Faktoren. Die Screening-Empfehlungen dieser Leitlinie sind umfassender (z. B. werden mehr Frauen auf sexuell übertragbare Krankheiten untersucht als in anderen Leitlinien) und mit anderen Leitlinien der CDC vergleichbar. Ärzte sollten eine für die jeweilige Bevölkerung und ihr Umfeld geeignete Screening-Strategie wählen, basierend auf ihren Zielen zur Erkennung und Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten.

Jugendliche

Gesundheitsdienstleister, die Jugendliche mit sexuell übertragbaren Krankheiten betreuen, müssen sich im Hinblick auf diese Personen bestimmter Aspekte bewusst sein.

Die meisten sexuell übertragbaren Krankheiten treten bei Jugendlichen am häufigsten auf. Beispielsweise ist die Gonorrhoe-Inzidenz bei Mädchen im Alter von 15 bis 19 Jahren am höchsten. Klinische Studien haben gezeigt, dass auch Chlamydieninfektionen und möglicherweise Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV) bei Jugendlichen am häufigsten auftreten. Überwachungsdaten zeigen zudem, dass 9 % der Jugendlichen mit Hepatitis B entweder Geschlechtsverkehr mit einer chronisch infizierten Person hatten, mehrere Sexualpartner hatten oder überwiegend homosexuellen Sex hatten. Im Rahmen der nationalen Strategie zur Eindämmung der HBV-Ausbreitung in den USA empfiehlt das ACIP die Impfung aller Jugendlichen gegen Hepatitis B.

Zu den Jugendlichen mit dem höchsten Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten zählen schwule Männer, sexuell aktive Heterosexuelle, Patienten von Kliniken für sexuell übertragbare Krankheiten und Drogenkonsumenten. Jüngere (unter 15 Jahren) sexuell aktive Jugendliche sind besonders gefährdet. Jugendliche haben ein hohes Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten, da sie häufig ungeschützten Geschlechtsverkehr haben, biologisch anfälliger für Infektionen sind und oft Schwierigkeiten haben, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Gesundheitsdienstleister sollten diese Risikofaktoren und den allgemeinen Mangel an Wissen und Verständnis für die Folgen von Geschlechtskrankheiten bei Jugendlichen erkennen und Leitlinien zur Primärprävention anbieten, um jungen Menschen zu helfen, ein gesundes Sexualverhalten zu entwickeln und Verhaltensmuster zu vermeiden, die die sexuelle Gesundheit gefährden können. Mit wenigen Ausnahmen haben alle Jugendlichen in den Vereinigten Staaten das Recht, vertraulichen Tests und Behandlungen auf Geschlechtskrankheiten zuzustimmen. Eine Behandlung unter diesen Bedingungen kann ohne Zustimmung oder sogar Benachrichtigung der Eltern erfolgen. Darüber hinaus können Jugendliche in den meisten Staaten in HIV-Beratung und -Test einwilligen. Das Recht auf Zustimmung zu Impfungen ist von Staat zu Staat unterschiedlich. Einige Staaten verlangen keine elterliche Zustimmung für Impfungen oder Geschlechtskrankheitsbehandlungen. Gesundheitsdienstleister sollten die Bedeutung der Vertraulichkeit für Jugendliche erkennen und alles daran setzen, diese bei der Behandlung von Geschlechtskrankheiten bei Jugendlichen zu gewährleisten.

Art und Inhalt der Beratung und Gesundheitsaufklärung sollten auf den Jugendlichen abgestimmt sein. Das Gespräch sollte dem Entwicklungsstand des Jugendlichen entsprechen und sich auf die Identifizierung riskanter Verhaltensweisen wie Drogenkonsum oder Promiskuität konzentrieren. Taktvolle Beratung und eine gründliche Anamnese sind besonders wichtig für Jugendliche, denen die Risikofaktoren ihres Verhaltens oft nicht bewusst sind. Betreuung und Beratung sollten einfühlsam und wertfrei erfolgen.

Kinder

Die Behandlung von Kindern mit sexuell übertragbaren Krankheiten erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinikern, Laboren und Kinderschutzorganisationen. Erforderliche Untersuchungen sollten umgehend durchgeführt werden. Manche Infektionen, wie Gonorrhö, Syphilis und Chlamydien, sind, wenn sie nach der Neugeborenenperiode erworben werden, zu fast 100 % auf sexuellen Kontakt zurückzuführen. Bei anderen, wie HPV-Infektionen und Vaginitis, ist der Zusammenhang mit sexuellem Kontakt weniger eindeutig (siehe Sexueller Missbrauch und sexuell übertragbare Krankheiten).

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