Screening auf Gebärmutterhalskrebs bei Frauen, die sich in STD-Kliniken vorstellen oder eine Vorgeschichte von STDs haben

Frauen mit einer Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten haben ein erhöhtes Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Frauen, die eine STD-Klinik aufsuchen, weisen möglicherweise Merkmale auf, die ihr Risiko noch weiter erhöhen. Prävalenzstudien haben ergeben, dass Frauen in STD-Kliniken etwa fünfmal oder mehr häufiger an präkanzerösen Läsionen erkranken als Frauen in Familienplanungskliniken.

Der Papanicolaou-Abstrich (Pap-Abstrich) ist ein effektiver und relativ kostengünstiger Screening-Test auf invasiven Gebärmutterhalskrebs, intraepitheliale Plattenepithelläsionen (SIL)* und präkanzeröse Gebärmutterhalsläsionen. Die Screening-Richtlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists und der American Cancer Society empfehlen sexuell aktiven Frauen einen jährlichen Pap-Abstrich. Obwohl diese Richtlinien besagen, dass in manchen Situationen weniger häufige Pap-Abstriche angebracht sein können, sollten Frauen, die sich in eine Klinik für sexuell übertragbare Krankheiten vorstellen oder in der Vergangenheit an sexuell übertragbaren Krankheiten erkrankt sind, jährlich untersucht werden, da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für Gebärmutterhalskrebs besteht. Darüber hinaus deuten Berichte von Kliniken für sexuell übertragbare Krankheiten darauf hin, dass viele Frauen den Zweck und die Bedeutung des Pap-Abstrichs nicht verstehen und viele Frauen, die sich einer vaginalen Untersuchung unterziehen, glauben, dass ein Pap-Abstrich durchgeführt wurde, obwohl dies nicht der Fall ist.

*1998 wurden im Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Anomalies die Begriffe „squamous intraepithelial lesions“ (SIL) mit niedrigem und hohem Grad eingeführt. Der Begriff „niedriggradige SIL“ bezieht sich auf zelluläre Veränderungen, die mit HPV und leichter Dysplasie/zervikaler intraepithelialer Neoplasie 1 (CIN I) assoziiert sind. Der Begriff „hochgradige SIL“ bezieht sich auf mittelgradige Dysplasie/CIN II, schwere Dysplasie/CIN III und Carcinoma in situ/CIN III.

Empfehlungen

Bei der Durchführung einer vaginalen Untersuchung zum STD-Screening sollte der Arzt die Patientin nach den Ergebnissen ihres letzten Pap-Abstrichs fragen und die folgenden Informationen mit ihr besprechen:

• Der Zweck des Pap-Abstrichs und seine Bedeutung,
• Wurde bei ihrem Klinikbesuch ein Pap-Abstrich gemacht?
• Die Notwendigkeit eines jährlichen Pap-Abstrichs und
• Kontaktdaten eines Arztes oder einer Klinik, wo ein Pap-Abstrich durchgeführt werden kann, sowie die Möglichkeit einer Nachuntersuchung (sofern bei dieser Untersuchung kein Pap-Abstrich durchgeführt wurde).

Wenn eine Frau in den letzten 12 Monaten keinen Pap-Abstrich hatte, sollte dieser im Rahmen einer routinemäßigen vaginalen Untersuchung durchgeführt werden. Der Arzt sollte sich bewusst sein, dass viele Frauen nach einer vaginalen Untersuchung glauben, einen Pap-Abstrich gehabt zu haben, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall ist, und daher möglicherweise angeben, kürzlich einen Pap-Abstrich gehabt zu haben. Daher sollte in STD-Kliniken immer ein Pap-Abstrich im Rahmen einer routinemäßigen klinischen Untersuchung bei Frauen durchgeführt werden, bei denen in den letzten 12 Monaten kein klinischer Befund eines unauffälligen Pap-Abstrichs vorliegt (weder in der Klinik noch über ein zentrales System).

Es ist ratsam, der Patientin eine Notiz mit Informationen zur Bedeutung des Pap-Abstrichs und zur Tatsache, dass dieser während des Klinikbesuchs durchgeführt wurde, zu senden. Wenn möglich, sollte der Patientin eine Kopie des Pap-Abstrich-Befundformulars zugesandt werden.

Nachbeobachtung

Kliniken und Ärzte, die Pap-Abstriche durchführen, können auf zytopathologische Labore zurückgreifen, die die Ergebnisse nach dem Bethesda-System auswerten. Bei auffälligen Pap-Abstrich-Ergebnissen sollten die Patientinnen gemäß den Empfehlungen der „Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology“ der National Cancer Institute Task Force behandelt werden, die im Folgenden zusammengefasst sind. Zeigen die Pap-Abstriche Anzeichen einer hochgradigen PIP, sollte eine kolposkopische Untersuchung des unteren Genitaltrakts und gegebenenfalls eine gezielte Biopsie durchgeführt werden. Zeigt der Pap-Abstrich schlecht differenzierte PIP oder atypische Plattenepithelzellen unklarer Signifikanz (ASCU), kann eine Nachuntersuchung ohne Kolposkopie erfolgen, wenn diese in der Einrichtung nicht möglich ist oder eine kolposkopische Untersuchung den Prozess verschlimmern würde. Generell werden wiederholte Pap-Abstriche alle 4 bis 6 Monate über einen Zeitraum von 2 Jahren empfohlen, bis drei aufeinanderfolgende negative Ergebnisse vorliegen. Wenn wiederholte Pap-Abstriche eine anhaltende Pathologie zeigen, sind sowohl bei schlecht differenzierter PIP als auch bei ASCU eine Kolposkopie und eine gezielte Biopsie indiziert. Bei Frauen mit diagnostizierter ASCU in Verbindung mit einem schweren Entzündungsprozess werden wiederholte Pap-Abstriche nach 2 bis 3 Monaten und dann zwei Jahre lang alle 4 bis 6 Monate durchgeführt, bis drei aufeinanderfolgende negative Ergebnisse vorliegen. Wird eine spezifische Infektion festgestellt, sollten nach entsprechender Behandlung Nachuntersuchungen durchgeführt werden. In allen Fällen der Nachuntersuchung sollten die Ergebnisse wiederholter Pap-Abstriche nicht nur negativ, sondern auch vom Labor als „zufriedenstellend“ interpretiert werden.

Da die klinische Nachsorge von Patientinnen mit auffälligen Pap-Abstrichen mit Kolposkopie und Biopsie die Kapazitäten vieler öffentlicher Kliniken, darunter auch der meisten Kliniken für Geschlechtskrankheiten, übersteigt, müssen Frauen mit hochgradiger PIP oder anhaltend niedriggradiger PIP oder APCNS in den meisten Fällen zur Kolposkopie und Biopsie an andere Kliniken überwiesen werden. Kliniken und Ärzte, die Pap-Screenings anbieten, aber keine angemessene kolposkopische Nachsorge bei auffälligen Pap-Abstrichen, sollten Überweisungsmechanismen an andere Einrichtungen einrichten, die 1) eine angemessene Patientenbeurteilung und -behandlung gewährleisten und 2) die Ergebnisse dieser Beurteilung dem Kliniker oder anderen Ärzten mitteilen können. Kliniken und Ärzte, die Patientinnen mit wiederholten Pap-Abstrichen nachbetreuen, sollten Protokolle zur Identifizierung von Frauen entwickeln, die ihre erste Überweisung zur Nachsorge verloren haben, und diese routinemäßig anwenden. Die Ergebnisse des Pap-Abstrichs sowie Art und Ort der Einrichtung, an die die Patientin überwiesen wird, sollten in der Patientenakte klar vermerkt werden. Kolposkopie- und Biopsietechniken sollten vor Ort trainiert werden, insbesondere wenn Patienten nicht in anderen Einrichtungen untersucht werden können und keine Garantie für eine Nachsorge besteht.

Weitere Überlegungen zur Patientenbehandlung

Weitere Überlegungen zu Pap-Abstrichen sind die folgenden:

• Der Pap-Abstrich ist kein wirksamer Screeningtest für sexuell übertragbare Krankheiten.
• Wenn eine Frau ihre Menstruation hat, sollte der Pap-Abstrich verschoben werden und der Frau geraten werden, bei der nächsten Gelegenheit für einen Pap-Abstrich wiederzukommen.
• Das Vorhandensein von schleimig-eitrigem Ausfluss kann das Ergebnis des Pap-Abstrichs verfälschen. Wenn jedoch nicht gewährleistet ist, dass die Frau zur Nachuntersuchung wiederkommt, sollte der Pap-Abstrich nach dem Entfernen des Ausflusses mit einem in Kochsalzlösung getränkten Wattestäbchen durchgeführt werden.
• Bei Frauen mit äußeren Genitalwarzen ist (außer in bestimmten Fällen) kein häufigerer Pap-Test erforderlich als bei Frauen ohne Warzen.
• In Kliniken für sexuell übertragbare Krankheiten oder anderen Einrichtungen, in denen Proben für Kulturen oder andere Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten gesammelt werden, sollte der Pap-Abstrich der letzte durchgeführte Test sein.
• Frauen nach einer Hysterektomie benötigen keinen jährlichen Pap-Abstrich, auch nicht, wenn der Eingriff wegen Gebärmutterhalskrebs oder präkanzeröser Veränderungen durchgeführt wurde. In diesem Fall sollte den Frauen geraten werden, zur Nachuntersuchung bei ihrem aktuellen Arzt vorbeizukommen.
• Bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen, die eine Grundausbildung in der Pap-Abstrich-Entnahme erhalten, und in Kliniken, die einfache Maßnahmen zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Pap-Abstrich-Entnahme ergreifen, kommt es zu weniger unbefriedigenden Pap-Abstrichen.
• Obwohl typspezifische HPV-Tests zur Identifizierung von Patientinnen mit hohem und niedrigem Risiko für Gebärmutterhalskrebs in Zukunft möglicherweise klinisch relevant werden, ist der Wert dieser Tests für die klinische Praxis derzeit ungewiss und wird nicht empfohlen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft

Bei Schwangeren sollte ein Pap-Abstrich zur routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge gehören. Für den Pap-Abstrich kann eine Bürste verwendet werden. Dabei ist jedoch darauf zu achten, den Schleimpfropf nicht zu beschädigen.

HIV-Infektion

Jüngste Studien haben eine erhöhte Prävalenz von PIP bei HIV-infizierten Frauen gezeigt, und viele Experten gehen davon aus, dass HIV zur Entwicklung von präkanzerösen Läsionen zu invasivem Gebärmutterhalskrebs beitragen kann. Die folgenden Empfehlungen zum Pap-Abstrich-Screening bei HIV-infizierten Frauen basieren teilweise auf Expertenratschlägen zur Behandlung und Betreuung von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs und HIV-Infektion und stimmen mit den Empfehlungen anderer USPHS-Richtlinien überein.

Nach der vollständigen Anamnese früherer Gebärmutterhalserkrankungen sollten sich HIV-infizierte Frauen im Rahmen einer allgemeinen medizinischen Untersuchung einer vollständigen Beckenuntersuchung, einschließlich Beckenuntersuchung und Pap-Abstrich, unterziehen. Pap-Abstriche sollten im ersten Jahr nach der Diagnose der HIV-Infektion zweimal und danach, falls normal, einmal jährlich durchgeführt werden. Bei auffälligen Pap-Abstrich-Ergebnissen sollten die Patientinnen gemäß den Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology behandelt werden. Frauen mit der zytologischen Diagnose eines gut differenzierten PIP oder Plattenepithelkarzinoms sollten sich einer Kolposkopie und einer gezielten Biopsie unterziehen. Eine HIV-Infektion ist bei Frauen mit unauffälligem Pap-Abstrich keine Indikation für eine Kolposkopie.

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