Kaiserschnitt bei Frühgeburt

Bekanntlich wird dem Problem des „Geburtstraumas“ in der Medizin derzeit große Bedeutung beigemessen. Trotz umfassender Kenntnisse auf diesem Gebiet wird das individuelle Risiko einer Spontangeburt bei Frühschwangerschaften daher oft unterschätzt, nur weil es recht schwierig und ungewöhnlich ist, diesen komplexen Prozess unter dem Begriff „Trauma“ zu betrachten.

Dank moderner Methoden der Geburtshilfe (Echographie, Computertomographie) konnte gezeigt werden, dass bereits in der pränatalen Phase, vor Beginn der Wehen, Hirnblutungen möglich sind. Gleichzeitig gelang es, wissenschaftliche Beweise für die Entstehung intrakranieller Blutungen durch den direkten Einfluss der Wehen auf den Schädel des Fötus während der Wehen zu erhalten. So kann die Wirkung des intrauterinen Drucks auf den Kopf des Fötus in der zweiten Wehenphase 15 kg erreichen.

Einige ausländische Autoren glauben, dass die Geburt pathophysiologisch und neurochirurgisch nicht ohne verstecktes kraniozerebrales Trauma verläuft, d. h. ohne multiple Druckveränderungen im Hirn- und Gesichtsschädel, der Schädelbasis und der kraniozervikalen Verbindung im Achsenorgan der Wirbelsäule mit begleitenden Störungen der Makro- und Mikrozirkulation. Das embryonale Gehirn hat vom Moment seines Auftretens an vollständig entwickelte differenzierte Neuronen und stellt in keinem Fall eine formlose homogene Masse dar. Daher können sich im gesamten Schädel-Hirn-Bereich irreversible Durchblutungsstörungen mit ausgedehnten subduralen und intraventrikulären Hämatomen sowie intraokularen Blutungen bilden.

Gleichzeitig entwickelt sich aus der entstehenden mikrozirkulatorischen Azidose ein lebensbedrohliches Hirnödem. Die enorme Belastung des Fötus während der Geburt kann sich erst viele Jahre später als Krankheit manifestieren.

Je nach Dienstalter und Erfahrung des Arztes variiert die Häufigkeit von Kaiserschnitten bei ausgetragenen Schwangerschaften erheblich. Bei der Frage der Ausweitung der Indikationen für Kaiserschnitte bei Frühschwangerschaften ist die Sterblichkeitsrate von Frauen während der Wehen und Gebärenden bei Frühgeburten zu berücksichtigen, die laut Untersuchungen 26,8 % der Gesamtzahl der im Land verstorbenen schwangeren Frauen, Gebärenden und Gebärenden betrug. Die häufigsten Todesursachen waren Spättoxikose (26,8 %), extragenitale Erkrankungen (23,4 %), Blutungen (21,9 %) und Sepsis (12,4 %).

41,4 % der Frauen mit Spättoxikose wurden per Kaiserschnitt entbunden; bei extragenitaler Pathologie waren es 13,4 %. Es ist zu beachten, dass die überwiegende Mehrheit der Frauen (61,8 %) per Kaiserschnitt entbunden wurde. Gleichzeitig ergab die Analyse der Todesfälle bei Frühgeburten, dass 93,4 % der Frauen nach der Geburt verstarben. Somit bleibt der Kaiserschnitt sowohl bei Frühschwangerschaften als auch bei Termingeburten ein risikoreicher Eingriff hinsichtlich der Müttersterblichkeit und -morbidität.

Die Ergebnisse wissenschaftlicher Analysen der perinatalen Mortalität zeigen, dass ihre Hauptursachen eine fetoplazentare Insuffizienz bei einer Reihe von Schwangerschaftskomplikationen und extragenitalen Erkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus), Geburtstraumata und eine Kombination aus Geburtstraumata mit Atemversagen und Lungenatelektase sowie fetale Fehlbildungen sind. Die Kenntnis dieser Hauptursachen der perinatalen Mortalität ermöglicht es uns, sinnvolle Wege zu ihrer Reduzierung sowohl in der prä-, intra- als auch in der postnatalen Phase aufzuzeigen. Insbesondere wird versucht, den Einfluss der aktiven Wehenphase und der Entbindungsmethode auf die Häufigkeit intrakranieller Blutungen zu untersuchen. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Gesamthäufigkeit von Blutungen, die in den ersten 7 Lebenstagen auftraten, ungefähr der Häufigkeit von Blutungen entsprach, die per Kaiserschnitt in der frühen und späten Wehenphase entbunden wurden, jedoch zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftraten. Bei den meisten Kindern, die vor der aktiven Wehenphase per Kaiserschnitt entbunden wurden, traten innerhalb einer Lebensstunde Blutungen auf. Bei Kindern, die während der aktiven Wehenphase entbunden wurden, stieg die Blutung unabhängig von der Entbindungsmethode auf Grad III–IV an.

Frühere Studien diskutierten die Frage der Durchführung eines Kaiserschnitts in Beckenendlage bei Frühgeburten und bei Zwillingen mit einem Fötusgewicht unter 2500 g, wenn einer von ihnen in Beckenendlage liegt. Wurde beispielsweise ein Kaiserschnitt in Beckenendlage und einer Schwangerschaftsdauer von 32–36 Wochen mit einem Fötusgewicht von 1501–2500 g durchgeführt, war die Zahl der Neugeborenen, die nach der Operation starben, 16-mal geringer als bei Frühgeburten über den natürlichen Geburtskanal. Es ist wichtig zu beachten, dass der Zustand der per Kaiserschnitt geborenen Neugeborenen deutlich besser war.

In diesem Fall war die schwere und mittelschwere Asphyxie in der Gruppe der per Kaiserschnitt entbundenen Kinder 2,5-mal seltener. Daher wird empfohlen, diese Operation bei Frühgeburten häufiger anzuwenden. Andere Autoren stellten trotz der Zunahme von Kaiserschnitten bei Steißlage und Frühgeburten keine Unterschiede im Zustand von Kindern mit einem Gewicht von 1501 bis 2500 g im Vergleich zu Kindern fest, die durch den natürlichen Geburtskanal geboren wurden. Daher sind einige Geburtshelfer der Ansicht, dass die perinatale Mortalität durch die Verhinderung von Frühgeburten und eine kontinuierliche Überwachung des Fötus gesenkt werden sollte.

Aktuellen Daten zufolge liegt die Häufigkeit von Kaiserschnitten bei Frühschwangerschaften bei etwa 12 %. In fast der Hälfte der Fälle wird er geplant durchgeführt, bei jeder fünften Frau aufgrund von Blutungen und Beckenendlage des Fötus oder seiner Hypotrophie. Bei der Hälfte der Frauen wird die Operation während der Wehen durchgeführt. Die meisten Autoren neigen derzeit dazu, ein sehr geringes Körpergewicht (weniger als 1500 g) während eines Kaiserschnitts als weitere Untersuchung würdig zu erachten. Die Ergebnisse eines Kaiserschnitts vor der 32. Schwangerschaftswoche verdienen Aufmerksamkeit. In diesem Fall sind die Hauptindikationen für eine Operation: akuter fetaler Distress, chronische Hypoxie, Frühgeburt selbst, Mehrlingsschwangerschaft und unvermeidliche Frühgeburt, mütterliche Erkrankungen, kombinierte Indikationen. Etwa 70 % der vor der 32. Schwangerschaftswoche geborenen Kinder zeigten bei einer Beobachtung über einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren eine normale psychomotorische Entwicklung. Die Vorteile einer operativen Bauchgeburt bei Frühgeburten mit Beckenendlage des Fötus sind überzeugend belegt. Einige Autoren glauben, dass der Ausgang der Operation für das Neugeborene durch den Schnitt an der Gebärmutter beeinflusst wird, da bei Schwangerschaftsdauern von 26-32 Wochen und einem fetalen Gewicht von 501 bis 1500 g eine äußerst sorgfältige Entbindung erforderlich ist. Gleichzeitig ist in diesen Zeiträumen eine schlechte Entwicklung des unteren Gebärmutterabschnitts zu beobachten, und der Kopfumfang beträgt in der 28. Schwangerschaftswoche 25 cm und in der 32. Schwangerschaftswoche etwa 30 cm, die Länge des Fötus beträgt in der 26. Schwangerschaftswoche 23 cm und in der 32. Schwangerschaftswoche 28 cm.

Gleichzeitig glauben einige Autoren, dass Frühgeborene, die per Kaiserschnitt geboren wurden, während der Neugeborenenperiode eine Reihe von Besonderheiten aufweisen. Der Ausgang der Operation für den Fötus wird durch Schwangerschaftskomplikationen, das Vorhandensein und den Zustand der Gebärmutternarbe, extragenitale Erkrankungen der Mutter und den Reifegrad des Fötus bestimmt. Es wird angenommen, dass unter modernen Bedingungen ein Kaiserschnitt bei Frühschwangerschaft, insbesondere bei Vorhandensein einer Gebärmutternarbe, nur nach strenger Anweisung der Mutter durchgeführt werden sollte.

Obwohl viele Autoren auf einen Kaiserschnitt bei Beckenendlage und einem fetalen Gewicht unter 1500 g verzichten, ist zu beachten, dass die Häufigkeit postnataler Todesfälle bei Kindern bei einem Kaiserschnitt doppelt so hoch ist und die Häufigkeit niedriger Apgar-Werte und intrakranieller Blutungen sich in beiden Gruppen nicht unterscheidet. Am häufigsten wurden Operationen in der 29.–34. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass Ärzte keine Möglichkeit haben, die Entbindung von Babys in Beckenendlage zu erlernen, da auf jeden Auszubildenden pro Jahr zwei Beckenendlagengeburten kommen. Daher könnte die Häufigkeit von Kaiserschnitten in Beckenendlage in Zukunft steigen und 100 % erreichen. Derzeit sollten alle Geburten in Beckenendlage mit einem Kaiserschnitt enden. Es wurde jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen der perinatalen Mortalität und der Kaiserschnitthäufigkeit festgestellt. Daher bleibt auch heute noch die Frage aktuell: Reduziert ein Kaiserschnitt das Risiko einer Frühgeburt mit Beckenendlage des Fötus?

Somit reduziert ein Kaiserschnitt weder die Häufigkeit von Hypoxie, Geburtstraumata, Enzephalopathie noch die Neugeborenensterblichkeit. Daher wird der Schluss gezogen, dass bei Frühgeburten mit einem Fötus in Beckenendlage ein Kaiserschnitt in der 29.–36. Schwangerschaftswoche keine Vorteile gegenüber einer vaginalen Entbindung bietet. Eine Operation vor der 29. Schwangerschaftswoche kann in den meisten Fällen gerechtfertigt sein. Es wurde auch festgestellt, dass fetale Fehlbildungen und fetale Atemnot häufiger bei Beckenendlage auftreten.

Die Frage der Morbidität und Mortalität bei Frühgeborenen, die in Steißlage mit einem Geburtsgewicht von 1500 g oder weniger geboren wurden, je nach Entbindungsmethode (vaginale oder abdominale Geburt), verdient große Aufmerksamkeit. Einige Studien, die auf einer kleinen Anzahl von Beobachtungen basieren, kommen zu dem Schluss, dass der Einfluss der Entbindungsmethode auf die Säuglingssterblichkeit nicht geklärt ist. Die Ursachen der Säuglingssterblichkeit waren in beiden Gruppen intrakraniale Blutungen und extreme Unreife. Objektive Forschungsmethoden (pH-Wert im Nabelschnurblut, Bewertung nach der Apgar-Skala usw.) zeigen, dass Neugeborene, die durch Operation entnommen wurden, bessere Anpassungsparameter hatten als vaginal geborene Kinder. Diese Studien weisen auf einen günstigen Effekt einer rechtzeitigen und schonenden Entbindung per Kaiserschnitt auf die Morbidität von untergewichtigen Säuglingen hin, die in Steißlage geboren wurden. Insbesondere kann ein Kaiserschnitt die perinatale Mortalität bei Säuglingen in Steißlage und mit niedrigem Geburtsgewicht um 50 % senken. Außerdem wiesen per Kaiserschnitt geborene Kinder eine geringere Morbidität auf als vaginal geborene Kinder. Daraus ergeben sich sogar Schlussfolgerungen zur Ausweitung der Indikationen für die Bauchgeburt bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht.

Fragen des Schwangerschafts- und Geburtsmanagements bei Mehrlingsschwangerschaften verdienen besondere Aufmerksamkeit. Mehrere moderne Studien stellen die Frage, ob eine erhöhte Kaiserschnitthäufigkeit die Lebensbedingungen der Neugeborenen verbessern würde. Es ist hervorzuheben, dass nach der 35. Schwangerschaftswoche der neonatale Ausgang des zweiten Fötus nicht von der Entbindungsmethode abhängt. Andere Autoren sind der Ansicht, dass ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss, wenn der zweite Fötus nicht in Schädellage liegt, selbst wenn der erste Fötus durch den natürlichen Geburtskanal geboren wurde. Einige Forscher sind der Ansicht, dass bei einem Kindergewicht von über 1500 g eine Geburt durch den natürlichen Geburtskanal genauso sicher ist wie ein Kaiserschnitt. Gleichzeitig glauben einige Autoren, dass die fetale Entnahme des zweiten Fötus über 1500 g durch das Beckenende die beste Alternative zu einem Kaiserschnitt und einer externen Geburt darstellt. Daher bleibt die optimale Wahl der Entbindungsmethode für den zweiten Fötus von Zwillingen in der modernen Geburtshilfe ein kontroverses Thema. Die externe Entbindung des zweiten Fötus bei Steißlage von Zwillingen ist eine relativ neue Errungenschaft in der Behandlung von Mehrlingsschwangerschaften. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass die externe Entbindung mit einer höheren Misserfolgsrate verbunden ist als die Entbindung durch Steißlage. Es konnten jedoch keine Unterschiede bezüglich der Neugeborenensterblichkeit zwischen diesen Entbindungsmethoden festgestellt werden. Somit ist die Entbindung des zweiten Fötus durch Steißlage von Zwillingen mit einem Gewicht von über 1500 g eine Alternative zum Kaiserschnitt oder der externen Entbindung. Es gibt jedoch nur wenige vergleichende Studien zu dieser Frage. Dies liegt wahrscheinlich an der unzureichenden Anzahl von Studien zur fötalen Entwicklung bei Zwillingsschwangerschaften. Die fötale Entwicklung bei Zwillingsschwangerschaften wird durch Parameter wie den Zustand des Chorions und das Vorhandensein von interfetalen Anastomosen in der Plazenta bei eineiigen Zwillingen beeinflusst. Es ist bekannt, dass bei Zwillingsschwangerschaften die fetale Wachstumsverzögerung zwischen der 32. und 34. Woche einsetzt. So ist das Körpergewicht neugeborener Zwillinge bei einer Einlingsschwangerschaft um 10 % geringer als das des Fötus. Eine Verlangsamung des Wachstums kann beide Zwillinge oder einen von ihnen betreffen, wobei dieser Unterschied bis zu 25 % betragen kann. Eine Verlangsamung der fetalen Entwicklung wirkt sich vor allem auf die Größe und das Gewicht des Babys aus. Bei der Untersuchung des Zustands von Neugeborenen, die per Kaiserschnitt entbunden wurden, müssen die Auswirkungen der Anästhesie und die Dauer des Intervalls (Uterusschnitt – Entbindung) auf den Zustand der Neugeborenen berücksichtigt werden. Darüber hinaus war die Azidose unter Epiduralanalgesie ausgeprägter, wenn dieses Intervall weniger als 90 s dauerte. Mit einer Verlängerung dieses Intervalls unter Vollnarkose wurde auch eine Zunahme der Azidose beobachtet. Um das Trauma von Neugeborenen, insbesondere von Neugeborenen mit geringem Gewicht, zu reduzieren, wird derzeit bei der Kaiserschnitttechnik Folgendes angewendet:Große Bedeutung kommt der vertikalen Inzision der Gebärmutter im Bereich ihres unteren Abschnitts zu, insbesondere in der Querlage, bei Placenta praevia, bei Hysterektomien und bei Vorhandensein eines Gebärmuttermyoms im unteren Abschnitt. Dieses Problem bleibt insbesondere bei der Extraktion eines Fötus mit einem Gewicht von 1000–1500 g relevant (isthmisch-korporal mit Längsinzision der Gebärmutter).

Es ist wichtig zu erkennen, dass die Zunahme der Kaiserschnitthäufigkeit bei Frühschwangerschaften zunehmend auf neonatologischen Indikatoren beruht – Unreife, perinatale Infektion, Risiko eines Geburtstraumas für Mutter, Fötus und Neugeborenes. Daher gibt es Stimmen, die die Position verteidigen, dass Kaiserschnitte nicht früher als in der 32. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden sollten.

Bei der Prognosebewertung von Frühgeborenen und Feten mit Hypotrophie (schwere fetale Wachstumsverzögerung): Im Falle einer fetalen Wachstumsverzögerung beträgt die Überlebensrate von Kindern nach einem Kaiserschnitt derzeit fast 40 %, im Falle einer Frühgeburt 75 %. Die Haupttodesursachen waren Placenta praevia (30 %), fetale Missbildungen, Polyhydramnion und Rhesus-Inkompatibilität. Generell ist das Sterberisiko für Feten mit einem Gewicht von weniger als 1500 g bei einer vaginalen Geburt deutlich höher als bei einem Kaiserschnitt. Die Prognose für einen Fötus bei einer Schwangerschaftsdauer von weniger als 28 Wochen ist normalerweise fraglich, bei einer Schwangerschaftsdauer von 28-32 Wochen günstiger. Es ist wichtig zu betonen, dass das Risiko, bei Neugeborenen ein Atemnotsyndrom zu entwickeln, proportional zum Gestationsalter ist und bei per Kaiserschnitt entbundenen Neugeborenen möglicherweise höher ist als bei vaginal entbundenen.

In der Literatur gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für ein Atemnotsyndrom in Abhängigkeit von den Indikationen für einen Kaiserschnitt, darunter präpartale Blutungen, Diabetes mellitus, abnormales Kardiotokogramm beim Fötus und Schwangerschaftstoxikose. Das Atemnotsyndrom nimmt mit abnehmendem Gewicht des Säuglings zu: bei 1000-1499 g - 25 %; 1500-1999 g - 14 %; 2000-2499 g - 7,1 %.

Daher besteht bei Frühschwangerschaften in fast 75 % der Fälle die Notwendigkeit einer operativen Entbindung vor dem Einsetzen der Wehen.

Die wichtigsten Indikationen für einen Kaiserschnitt von der fetalen Seite sind:

• fetale Hypoxie, hauptsächlich verursacht durch fetoplazentare Insuffizienz aufgrund einer späten Toxikose, insbesondere in Kombination mit Diabetes mellitus;
• Steißlage des Fötus, wenn Symptome einer Störung der Vitalfunktionen auftreten.

Fast 50 % der Kaiserschnitte bei Frühschwangerschaften werden durchgeführt, wenn die Wehen bereits eingesetzt haben. Die häufigsten Indikationen dafür sind:

• Quer- und Schräglage des Fötus;
• Verschlechterung des Zustands des Fötus vor dem Hintergrund einer extragenitalen Pathologie (hauptsächlich Diabetes mellitus) bei Frauen während der Wehen;
• drohender Gebärmutterriss entlang der Narbe;
• Ineffektivität der Geburtseinleitung bei geplatztem Fruchtwasser.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die perinatale Mortalität bei Frauen mit Frühschwangerschaft durch Kaiserschnitt nur 1,3-mal höher ist als die perinatale Mortalität bei vaginaler Geburt (bei einer Vollschwangerschaft ist die perinatale Mortalität bei Kaiserschnitt 3-6-mal höher als bei vaginaler Geburt).

Die höchsten perinatalen Verluste werden bei Neugeborenen mit einem Gewicht von 1500 g oder weniger beobachtet, sowohl bei operativer als auch bei vaginaler Entbindung. Die perinatale Mortalität ist in beiden Fällen nahezu identisch und liegt in allen Beobachtungsjahren über 75 %. Dies bedeutet, dass in Ermangelung eines entwickelten, hochqualifizierten neonatologischen Dienstes ein Kind mit einem Gewicht von 1500 g oder weniger im Interesse des Fötus eine relative Kontraindikation für eine abdominale Entbindung darstellt. Ein Kaiserschnitt sollte unter solchen Bedingungen in erster Linie aus vitalen Gründen der Mutter durchgeführt werden.

Daher gehören Frauen mit Frühgeburten zur Hochrisikogruppe. Sie weisen eine relativ häufige Vorgeschichte von Fehlgeburten, künstlichen Schwangerschaftsabbrüchen, abnormer Entwicklung der Genitalien und extragenitalen Erkrankungen auf. Daher ist die Häufigkeit von Frühgeburten in der Gruppe der Frauen mit verschiedenen geburtshilflichen Komplikationen höher. Die Geburt sollte in einer spezialisierten Geburtsklinik durchgeführt werden, wo die Möglichkeit besteht, möglichen Komplikationen für Mutter und Fötus vorzubeugen.

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