Infektiöse Ursachen für Fehlgeburten

Die Frage nach der ätiologischen Rolle von Infektionen wird in der Literatur ausführlich diskutiert. Einige Forscher glauben, dass Infektionen eine der wichtigsten Ursachen für Fehlgeburten sind, sowohl für sporadische als auch für habituelle Fehlgeburten. Andere wiederum glauben, dass Infektionen bei sporadischen Fehlgeburten eine Rolle spielen, bei habituellen Fehlgeburten jedoch nicht.

Es gibt zahlreiche Studien zur Rolle von Infektionen bei Frühgeburten und vorzeitigem Blasensprung. Sie zeigen, dass Infektionen die Hauptursache für Frühgeburten sind.

Infektionen sind einer der Hauptfaktoren für Fehlgeburten. Fast 42 % der Frauen mit habituellen Fehlgeburten leiden an einer Isthmus-Zervikalinsuffizienz, auch wenn die Hauptursache für die Fehlgeburt ein APS ist.

Und selbst bei APS ist die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen mit einer anhaltenden Virusinfektion verbunden.

Viruserkrankungen während der Schwangerschaft können zu Embryonenanämie, nicht fortschreitender Schwangerschaft, spontanen Aborten, pränatalem Tod des Fötus, fetalen Fehlbildungen (lebensverträglich und lebensunverträglich) und intrauterinen Infektionen in der postnatalen Phase führen. Das Gestationsalter, in dem die intrauterine Infektion auftrat, ist für die Art der durch Virusinfektionen verursachten Erkrankungen von großer Bedeutung. Je kürzer das Gestationsalter, desto höher die Wahrscheinlichkeit von Entwicklungsstillständen und Entwicklungsfehlbildungen. Eine fetale Infektion in späteren Entwicklungsstadien führt in der Regel nicht zur Ausbildung schwerer Entwicklungsdefekte, kann aber die Funktionsmechanismen der Zell- und Gewebedifferenzierung stören.

Mittlerweile ist erwiesen, dass Viren auf verschiedene Weise auf den Fötus übertragen werden können, der wichtigste ist jedoch der transplazentare Infektionsweg.

Die Plazenta stellt eine physiologische Barriere dar, die das Eindringen des Virus in den Fötus verhindert. In den frühen Stadien der Schwangerschaft bieten die sich schnell teilenden Zellen des sich entwickelnden Trophoblasten, in denen ein hohes Maß an Stoffwechselprozessen stattfindet, jedoch eine hervorragende Umgebung für die Replikation von Viruspartikeln, die eine direkte schädigende Wirkung auf die Plazenta haben können.

Während einer physiologischen Schwangerschaft exprimieren Zytotrophoblastenzellen das Antigen des Haupthistokompatibilitätskomplexes nicht und sind immunindifferent. Wird auf diesen Zellen ein Virus exprimiert, werden sie zum Auslöser für die Aktivierung von Immunzellen und zum Ziel von Immunaggressionen, die die Schädigung der Plazenta verschlimmern und dadurch die Funktion dieses Organs stören.

Der Durchgang von Viren durch die Plazenta wird durch verschiedene Arten von Schäden erheblich erleichtert, beispielsweise durch die Gefahr einer Fehlgeburt, Autoimmunerkrankungen und Toxikose.

Die Plazenta ist für fast alle Viren durchlässig. Viren können mit dem Blutfluss die Eihäute erreichen, dort aufgenommen werden und das Fruchtwasser und anschließend den Fötus infizieren. Auch bei aufsteigender Infektion kann es zu einer Infektion der Eihäute und des Fruchtwassers kommen.

Von den akuten Virusinfektionen ist die Grippe die häufigste Erkrankung.

Das Erkrankungs- und Sterberisiko einer schwangeren Frau mit Grippe ist höher als das nicht schwangerer Frauen, und auch das Sterberisiko während Epidemien ist höher. Die Häufigkeit von Fehlgeburten bei Infizierten, insbesondere im ersten Trimester, liegt bei 25–50 %. Die Häufigkeit fetaler Missbildungen ist jedoch im Vergleich zu Bevölkerungsdaten nicht erhöht. Bemerkenswert ist, dass 30 % der gesunden Erstgebärenden mit Frühgeburt im ersten Trimester der Schwangerschaft akute Virusinfektionen der Atemwege hatten. 35 % von ihnen wiesen Anomalien der Plazentaentwicklung auf – tonnenförmige Plazenta, marginale Befestigung der Nabelschnur, lobuläre Plazenta usw. Da es einen inaktivierten Impfstoff gegen Influenza Typ A und B gibt, besteht kein Impfrisiko für den Fötus. Während Epidemien wird die Impfung schwangerer Frauen empfohlen, insbesondere schwangerer Frauen mit extragenitalen Erkrankungen.

Die Behandlung der Grippe während der Schwangerschaft ist nur mit nicht-medikamentösen Hausmitteln und Vitaminen erlaubt. Die Anwendung von Rimantadin und Amantadin ist im ersten Trimester kontraindiziert, da eine teratogene Wirkung möglich ist. Viferon, Wobenzym und Immunglobuline können verwendet werden.

Röteln – Während der Schwangerschaft ist das Risiko, an Röteln zu erkranken, im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen nicht erhöht. Erkrankt eine Frau im ersten Trimenon der Schwangerschaft, besteht ein hohes Risiko für Fehlgeburten und angeborene Anomalien, sodass die Schwangerschaft abgebrochen werden sollte. Eine Impfung während der Schwangerschaft ist kontraindiziert, da ein abgeschwächter Lebendimpfstoff verwendet wird und eine teratogene Wirkung möglich ist. Gemäß den Empfehlungen der WHO werden Frauen im gebärfähigen Alter während der Schwangerschaft auf Antikörper gegen Röteln getestet. Fehlen Antikörper, wird eine Impfung durchgeführt.

Masern – während der Schwangerschaft ist das Erkrankungsrisiko im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen nicht erhöht. Das Risiko eines Schwangerschaftsabbruchs ist bei einer Erkrankung der Mutter, wie bei einer Grippe, erhöht, diese Infektion verursacht jedoch keine fetalen Entwicklungsstörungen. Eine Impfung wird nicht durchgeführt, da ein abgeschwächter Lebendimpfstoff verwendet wird. Um einen schweren Krankheitsverlauf bei Kontakt in den ersten sechs Stunden zu verhindern, kann Immunglobulin (0,25 mg/kg Körpergewicht) verabreicht werden.

Poliomyelitis – das Krankheitsrisiko und der Schweregrad sind während der Schwangerschaft erhöht. Bis zu 25 % der Föten erkrankter Mütter erkranken bereits im Mutterleib an Poliomyelitis, auch mit der Entwicklung von Lähmungen. Dieses Virus verursacht jedoch keine fetalen Entwicklungsstörungen. Gegen Poliomyelitis gibt es einen Lebend- und einen Totimpfstoff. Eine Impfung während der Schwangerschaft mit einem Totimpfstoff ist während einer Epidemie möglich.

Mumps – das Erkrankungsrisiko ist nicht höher als außerhalb der Schwangerschaft. Charakteristisch sind geringe Morbidität und Mortalität. Das Risiko für fetale Entwicklungsstörungen ist nicht bestätigt. Während der Schwangerschaft wird keine Impfung durchgeführt, da ein abgeschwächter Lebendimpfstoff verwendet wird. Da die Erkrankung nicht schwerwiegend ist, ist eine passive Immunisierung nicht angezeigt.

Hepatitis A ist ein RNA-Virus, das oral-fäkal übertragen wird. Während der Schwangerschaft treten praktisch keine Komplikationen auf, es sei denn, die Erkrankung verläuft schwer. Es gibt keine spezifischen Behandlungsmethoden. Zur Vorbeugung schwerer Fälle kann Immunglobulin verabreicht werden – 0,25 mg pro kg Körpergewicht. Eine Impfung während der Schwangerschaft ist in Endemiegebieten möglich.

Hepatitis B ist ein DNA-Virus, es gibt verschiedene Varianten: HBAg, HBcAg, HBeAg. Die Infektionswege sind parenteral, perinatal und sexuell. Bis zu 10-15 % der Bevölkerung sind chronische Träger von Hepatitis B.

Eine schwangere Frau infiziert den Fötus während der Wehen, wenn Blut auf das Kind gelangt. Wenn eine schwangere Frau das Hepatitis-B-Antigen hat, wird daher eine Überwachung der Wehen vom fetalen Kopf aus nicht empfohlen. Wenn ein Kind einer Mutter geboren wird, die Trägerin des Virus ist, ist es notwendig, das Kind zu waschen, alle Verunreinigungen zu entfernen, ihm Immunglobulin (0,5 ml intramuskulär) zu injizieren und am ersten Lebenstag und einen Monat später zu impfen.

Parvavirus ist ein DNA-Virus, das während der Schwangerschaft die Plazenta passiert und beim Fötus ein nicht-immunologisches Ödemsyndrom verursacht. Das klinische Bild der Mutter zeigt sich in Hautausschlag, Arthralgie, Arthrose und vorübergehender aplastischer Anämie. 50 % der Frauen haben Antikörper gegen Parvavirus. Fehlen bei der Schwangeren Antikörper, besteht das größte Risiko für einen Schwangerschaftsabbruch bei einer Erkrankung vor der 20. Schwangerschaftswoche. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht. Das Ödemsyndrom beim Fötus entsteht durch eine anämiebedingte Herzinsuffizienz. Um schweren Komplikationen vorzubeugen, wird die intravenöse Gabe von Immunglobulinen empfohlen. Octagam wird in einer Dosierung von 5,0 g 2-3-mal empfohlen.

Akute Virusinfektionen tragen zu sporadischen Fehlgeburten bei. Wenn bei einer solchen akuten Infektion das Risiko einer Fehlgeburt besteht, ist von einer Fortsetzung der Schwangerschaft abzuraten.

Wesentlich komplexer und umstrittener ist das Problem einer persistierenden Virusinfektion und habitueller Fehlgeburten. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei jeder nachfolgenden Schwangerschaft gleichzeitig Episoden einer akuten Virusinfektion auftreten und zu habituellen Fehlgeburten führen, ist vernachlässigbar. Theoretisch muss der Erreger, um wiederholte Fehlgeburten zu verursachen, persistieren, sich über lange Zeit im Genitaltrakt der Frau befinden und gleichzeitig asymptomatisch sein, um nicht entdeckt zu werden.

Die Analyse von Literaturdaten und die Erfahrungen der Abteilung für Fehlgeburten lassen den Schluss zu, dass anhaltende Infektionen, viral und bakteriell, einer der Hauptfaktoren für habituelle Fehlgeburten sind. Auch ohne direkte spezifische Auswirkungen von Infektionserregern auf den Fötus führen Störungen des Fortpflanzungssystems, die durch deren Persistenz im Endometrium mit der Entwicklung einer chronischen Endometritis sowie begleitende Endokrinopathien und Autoimmunerkrankungen verursacht werden, zu Störungen der Embryo-/Fötusentwicklung und zum Schwangerschaftsabbruch.

Die Häufigkeit morphologisch nachgewiesener, asymptomatischer Entzündungsprozesse im Endometrium bei Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt beträgt 64 %, unabhängig vom klinischen Bild des Schwangerschaftsabbruchs. Die Häufigkeit des asymptomatischen Fortbestehens opportunistischer Mikroorganismen im Endometrium von Frauen mit entzündlicher Genese einer Fehlgeburt in der Anamnese beträgt 67,7 %.

Ein charakteristisches Merkmal endometrialer Mikrozönosen ist das Vorhandensein von Assoziationen obligat anaerober Mikroorganismen. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftsabbruch wird eine chronische Endometritis durch die Persistenz von Viren (Herpes-simplex-Virus, Cytomegalovirus usw.) verursacht.

Was ist der Grund für die hohe Persistenz von Infektionserregern? Einerseits gibt es Hinweise darauf, dass die Immunantwort auf eine Infektion determiniert ist, andererseits wirken viele Viren immunsuppressiv. Dadurch entsteht ein Teufelskreis: Die Aktivierung der Infektion führt zu einer Immunschwäche, und eine verminderte Immunität trägt wiederum zur Aktivierung der Infektion bei. Zu den wichtigsten persistenten Virusinfektionen zählen:

1. Infektionen mit Herpesviren (Cytomegalovirus, Herpes-simplex-Virus, Herpes Zoster).
2. Enterovirus-Infektionen (Coxsackie A, B).
3. Menschlicher Immunschwächevirus.
4. Hepatitis B, C.
5. Adenoviren.

Bei habituellen Fehlgeburten wurde eine Persistenz folgender Viren festgestellt: Coxsackie A bei 98 % der Patientinnen (in der Kontrolle 16,7 %), Coxsackie B bei 74,5 % (in der Kontrolle 8,3 %), Entero-68-71 bei 47,1 % (in der Kontrolle 25 %), Cytomegalievirus bei 60,8 % (in der Kontrolle 25 %), Herpes-simplex-Virus bei 56,9 % (in der Kontrolle 25 %), Röteln bei 43,1 % (in der Kontrolle 12,5 %), Influenza C bei 43,1 % (in der Kontrolle 16,7 %), Masern bei 60,8 % der Patientinnen (in der Kontrolle 16,7 %).

Es gibt praktisch keine Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt, bei denen nicht mehrere Viren persistenzieren. Unter diesen Bedingungen liegt der Grund nicht so sehr in persistenten Viren, sondern in den Besonderheiten des Immunsystems der Patientin. In solchen Fällen ist es möglich, dass sich eines der persistenten Viren durchsetzt, wie es bei Herpes simplex beobachtet wird, und dann kann das klinische Bild einer Verschlimmerung dieser speziellen Infektion auftreten. In der Regel gibt es bei einer persistenten Virusinfektion jedoch keine klinischen Bilder. Veränderungen der Immunparameter aufgrund der Persistenz von Viren können sekundär zur Aktivierung der Bakterienflora, zur Entwicklung von Autoimmunerkrankungen usw. führen, und bei einem Schwangerschaftsabbruch werden diese sekundären Faktoren berücksichtigt und als Ursache für den Abbruch bewertet.

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