Fötalfotografie und Elektrokardiografie

Die gängigsten Methoden zur Beurteilung der fetalen Herzaktivität sind Elektrokardiographie (EKG) und Phonokardiographie (PCG). Der Einsatz dieser Methoden ermöglicht eine deutliche Verbesserung der Diagnose von fetaler Hypoxie und Nabelschnurpathologie sowie der pränatalen Diagnose angeborener Herzrhythmusstörungen.

Man unterscheidet zwischen direktem und indirektem fetalem EKG. Das indirekte EKG wird durch Anbringen von Elektroden an der vorderen Bauchdecke der Schwangeren durchgeführt (die Neutralelektrode wird auf der Oberschenkeloberfläche platziert) und wird hauptsächlich in der Schwangerschaft eingesetzt. Normalerweise ist der ventrikuläre QRS-Komplex im EKG deutlich erkennbar, manchmal auch die P-Welle. Mütterliche Komplexe werden durch die gleichzeitige Aufzeichnung des mütterlichen EKGs differenziert. Fetale EKGs können ab der 11.–12. Schwangerschaftswoche aufgezeichnet werden, in 100 % der Fälle ist dies jedoch erst gegen Ende des dritten Trimesters möglich. Daher wird das indirekte EKG nach der 32. Schwangerschaftswoche eingesetzt.

Ein direktes EKG wird während der Wehen direkt vom fetalen Kopf aufgezeichnet, wenn der Gebärmutterhals mindestens 3 cm geöffnet ist. Ein direktes EKG ist durch das Vorhandensein einer atrialen P-Welle, eines ventrikulären PQ-Komplexes und einer T-Welle gekennzeichnet.

Bei der Analyse eines pränatalen EKGs werden Herzfrequenz und Puls, Rhythmuscharakter, Größe und Dauer des Ventrikelkomplexes sowie dessen Form bestimmt. Normalerweise ist der fetale Rhythmus regelmäßig, die Herzfrequenz schwankt zwischen 120 und 160/min, die P-Welle ist verstärkt, die Dauer des Ventrikelkomplexes beträgt 0,03 bis 0,07 s, und seine Spannung variiert zwischen 9 und 65 μV. Mit zunehmendem Gestationsalter ist ein allmählicher Anstieg der Spannung des Ventrikelkomplexes zu beobachten.

Das fetale PCG wird aufgezeichnet, indem ein Mikrofon an der Stelle platziert wird, an der das Stethoskop die fetalen Herztöne am besten hören kann. Das Phonokardiogramm wird üblicherweise durch zwei Schwingungsgruppen dargestellt, die den ersten und zweiten Herzton widerspiegeln. Manchmal werden der dritte und vierte Ton bestimmt. Die Schwankungen in Dauer und Amplitude der Herztöne sind im dritten Schwangerschaftstrimester sehr unterschiedlich und liegen im Durchschnitt bei: erster Ton – 0,09 Sek. (0,06–0,13 Sek.), zweiter Ton – 0,07 Sek. (0,05–0,09 Sek.).

Durch gleichzeitige Aufzeichnung von fetalem EKG und PCG kann die Dauer der Herzzyklusphasen berechnet werden: Phase der asynchronen Kontraktion (AC), mechanische Systole (Si), allgemeine Systole (So), Diastole (D). Die Phase der asynchronen Kontraktion wird zwischen dem Beginn der Q-Welle und dem ersten Ton erkannt und dauert 0,02–0,05 Sekunden. Die mechanische Systole spiegelt den Abstand zwischen dem Beginn des ersten und zweiten Tons wider und dauert 0,15 bis 0,22 Sekunden. Die allgemeine Systole umfasst die mechanische Systole und die Phase der asynchronen Kontraktion und beträgt 0,17–0,26 Sekunden. Die Diastole (der Abstand zwischen dem zweiten und ersten Ton) dauert 0,15–0,25 Sekunden. Es ist wichtig, das Verhältnis der Dauer der allgemeinen Systole zur Dauer der Diastole zu bestimmen, das am Ende einer unkomplizierten Schwangerschaft durchschnittlich 1,23 beträgt.

Neben der Analyse der fetalen Herzaktivität in Ruhe sind Funktionstests mittels pränatalem CTG eine große Hilfe bei der Beurteilung der Reservekapazität des fetoplazentaren Systems. Am häufigsten werden Non-Stress-Tests (NST) und Stress-Tests (Oxytocin) eingesetzt.

Der Kern des Non-Stress-Tests besteht darin, die Reaktion des fetalen Herz-Kreislauf-Systems auf seine Bewegungen zu untersuchen. Während einer normalen Schwangerschaft erhöht sich die Herzfrequenz als Reaktion auf fetale Bewegungen durchschnittlich um 10 Minuten oder mehr. In diesem Fall gilt der Test als positiv. Treten in weniger als 80 % der Fälle Beschleunigungen als Reaktion auf fetale Bewegungen auf, gilt der Test als negativ. Treten keine Veränderungen der Herzfrequenz als Reaktion auf fetale Bewegungen auf, ist der NST negativ, was auf eine intrauterine fetale Hypoxie hinweist. Das Auftreten von Bradykardie und monotonem Herzrhythmus deuten ebenfalls auf fetale Belastung hin.

Der Oxytocin-Test basiert auf der Untersuchung der Reaktion des fetalen Herz-Kreislauf-Systems auf ausgelöste Uteruskontraktionen. Zur Durchführung des Tests wird eine Oxytocin-Lösung (0,01 U/1 ml 0,9%ige Natriumchloridlösung oder 5%ige Glucoselösung) intravenös verabreicht. Der Test wird als positiv gewertet, wenn bei einer Oxytocin-Gaberate von 1 ml/min innerhalb von 10 Minuten mindestens 3 Uteruskontraktionen beobachtet werden. Bei ausreichender Kompensationsfähigkeit des fetoplazentaren Systems ist als Reaktion auf Uteruskontraktionen eine leichte kurzfristige Beschleunigung oder frühzeitige kurzfristige Dezeleration zu beobachten. Der Nachweis später, insbesondere W-förmiger Dezelerationen, weist auf eine fetoplazentare Insuffizienz hin.

Kontraindikationen für den Oxytocin-Test sind: abnorme Anhaftung der Plazenta, ihre teilweise vorzeitige Ablösung, drohender Schwangerschaftsabbruch, das Vorhandensein einer Narbe an der Gebärmutter.

Die Aufgabe der Überwachung während der Wehen besteht darin, eine Verschlechterung des Zustands des Feten rechtzeitig zu erkennen, um entsprechende therapeutische Maßnahmen einleiten und gegebenenfalls die Wehen beschleunigen zu können.

Um den Zustand des Fötus während der Wehen zu beurteilen, werden die folgenden Parameter des Kardiotokogramms untersucht: der Basalrhythmus der Herzfrequenz, die Variabilität der Kurve sowie die Art langsamer Beschleunigungen (Beschleunigungen) und Verzögerungen (Verzögerungen) der Herzfrequenz und deren Vergleich mit Daten, die die kontraktile Aktivität der Gebärmutter widerspiegeln.

Bei einer unkomplizierten Geburt können alle Arten von Variabilität des basalen Rhythmus auftreten, am häufigsten sind jedoch leicht wellenförmige und wellenförmige Rhythmen vorhanden.

Als Kriterien für ein normales Kardiotokogramm in der intranatalen Phase gelten:

• basale Herzfrequenz 110–150 Schläge/min;
• Amplitude der basalen Rhythmusvariabilität 5–25 Schläge/min.

Zu den Anzeichen eines verdächtigen Kardiotokogramms während der Wehen gehören:

• Basalrhythmus 170–150 Schläge/min und 110–100 Schläge/min;
• Amplitude der basalen Rhythmusvariabilität von 5–10 Schlägen/min bei einer Aufzeichnungsdauer von mehr als 40 Minuten oder mehr als 25 Schlägen/min;
• variable Verzögerungen.

Die Diagnose eines pathologischen Kardiotokogramms während der Wehen basiert auf den folgenden Kriterien:

• Basalrhythmus weniger als 100 oder mehr als 170 Schläge/min;
• basale Rhythmusvariabilität von weniger als 5 Schlägen/min bei einer Beobachtungszeit von mehr als 40 Minuten;
• deutliche variable Verzögerungen oder deutliche wiederholte frühe Verzögerungen;
• längere Verzögerungen;
• späte Verzögerungen;
• sinusförmiger Kurventyp.

Es sollte betont werden, dass bei der Verwendung von CTG während der Wehen ein Überwachungsprinzip erforderlich ist, d. h. eine ständige dynamische Beobachtung während der gesamten Wehen. Der diagnostische Wert der Methode steigt durch sorgfältigen Vergleich der CTG-Daten mit der geburtshilflichen Situation und anderen Methoden zur Beurteilung des Zustands des Fötus.

Es ist wichtig, die Notwendigkeit der Untersuchung aller Frauen in der Entbindungsstation zu betonen. Anschließend können regelmäßig Kardiotokogramme erstellt werden, wenn die erste Aufzeichnung mindestens 30 Minuten lang normal ist und die Wehen ohne Komplikationen verlaufen. Kontinuierliche Kardiotokogramme werden bei pathologischen oder verdächtigen Formen der Primärkurve sowie bei Schwangeren mit einer belasteten Geburtsanamnese durchgeführt.

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