Chemisches Peeling

Das wachsende Interesse einiger Schönheitschirurgen an chemischen Peelings und Laser-Resurfacing fiel mit dem Wunsch der Öffentlichkeit nach einem jugendlicheren Aussehen durch die Wiederherstellung sonnengeschädigter Haut zusammen. Das öffentliche Interesse wurde durch Werbung für Kosmetika, rezeptfreie Chemikalien und Behandlungsprogramme angeregt, die auf den Markt kamen, um die Haut zu verjüngen und die Auswirkungen von Sonnenschäden und Alterung rückgängig zu machen.

Bevor ein Dermatologe konsultiert wird, haben die meisten dieser rezeptfreien Do-it-yourself-Programme bereits Patienten ausprobiert und sind daher bereit für intensivere Behandlungen wie chemische Peelings oder Laser-Resurfacing. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, den Hauttyp des Patienten und das Ausmaß der Lichtschäden zu analysieren und die richtige Verjüngungsmethode zu empfehlen, die optimale Ergebnisse bei geringstem Risiko und Komplikationen liefert. Dermatologen sollten Patienten über das gesamte Spektrum der Möglichkeiten der medikamentösen Therapie, der Kosmetik, der Dermabrasion, der chemischen Peelings und der Laserbehandlung zur gezielten Hautaufspaltung und -erneuerung aufklären. Jede dieser Methoden sollte im Repertoire des Schönheitschirurgen verankert sein.

Beim chemischen Peeling wird ein chemischer Wirkstoff aufgetragen, der oberflächliche Schäden beseitigt und die Hautstruktur durch Zerstörung von Epidermis und Dermis verbessert. Um ein oberflächliches, mittleres oder tiefes chemisches Peeling der Haut zu erreichen, werden verschiedene Säuren und Basen verwendet, die sich im Grad ihrer zerstörerischen Wirkung auf die Haut unterscheiden. Der Grad der Penetration, Zerstörung und Entzündung bestimmt den Peeling-Grad. Bei einem leichten oberflächlichen Peeling wird das Wachstum der Epidermis durch nekrotische Entfernung der Hornschicht stimuliert. Durch die Exfoliation wird die Epidermis zu qualitativen regenerativen Veränderungen angeregt. Die Zerstörung der Epidermis ist ein vollständiges oberflächliches chemisches Peeling, gefolgt von einer Regeneration der Epidermis. Eine weitere Zerstörung der Epidermis und eine Entzündung in der Papillarschicht der Dermis kennzeichnen ein mitteltiefes Peeling. In diesem Fall führt eine weitere Entzündungsreaktion in der Retikulumschicht der Dermis zur Bildung von neuem Kollagen und interstitieller Substanz, was für ein tiefes Peeling charakteristisch ist. Derzeit werden all diese Effekte je nach Penetrationsgrad für verschiedene sonnenbedingte und altersbedingte Veränderungen eingesetzt. Ärzte können so Hautveränderungen, die sehr oberflächlich, mittelschwer oder schwerwiegend sein können, durch die Anwendung von Substanzen, die in unterschiedlichen Tiefen wirken, beseitigen. Für jeden Patienten und jede Hauterkrankung muss der Arzt den richtigen Wirkstoff auswählen.

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Indikationen für chemisches Peeling

Bei der Beurteilung von Patienten mit sonnen- und altersbedingten Hautveränderungen sollten Hautfarbe, Hauttyp und Schweregrad der Veränderungen berücksichtigt werden. Es gibt verschiedene Klassifikationen, ich stelle jedoch eine Kombination aus drei Systemen vor, um dem Arzt bei der Festlegung des richtigen individuellen Behandlungsprogramms zu helfen. Das Fitzpatrick-Hautklassifizierungssystem beschreibt den Grad der Pigmentierung und die Bräunungsfähigkeit. Unterteilt in die Grade I bis VI, sagt es die Lichtempfindlichkeit der Haut, ihre Anfälligkeit für Lichttrauma und ihre Fähigkeit zur zusätzlichen Melanogenese (angeborene Bräunungsfähigkeit) voraus. Das System kategorisiert die Haut auch nach Risikofaktoren für Komplikationen durch chemische Peelings. Fitzpatrick identifiziert sechs Hauttypen und berücksichtigt dabei sowohl die Hautfarbe als auch die Hautreaktion auf die Sonne. Typ 1 und 2 sind blasse und sommersprossige Haut mit einem hohen Sonnenbrandrisiko. Haut der Typen 3 und 4 kann in der Sonne einen Sonnenbrand bekommen, bräunt aber typischerweise oliv bis braun. Haut der Typen 5 und 6 ist dunkelbraun oder schwarz, bekommt selten einen Sonnenbrand und benötigt in der Regel keinen Sonnenschutz. Patienten mit Hauttyp I und II und erheblichen Lichtschäden benötigen vor und nach dem Eingriff ständigen Sonnenschutz. Das Risiko einer Hypopigmentierung oder reaktiven Hyperpigmentierung nach einem chemischen Peeling ist bei diesen Personen jedoch relativ gering. Patienten mit Hauttyp III und IV haben nach einem chemischen Peeling ein höheres Risiko für Pigmentstörungen – Hyper- oder Hypopigmentierung – und benötigen möglicherweise eine Vor- und Nachbehandlung mit Sonnenschutzmitteln, aber auch mit einem Bleichmittel, um diesen Komplikationen vorzubeugen. Das Risiko von Pigmentstörungen ist nach sehr oberflächlichen oder oberflächlichen Peelings nicht sehr hoch, kann jedoch nach mittel- oder tiefen chemischen Peelings ein erhebliches Problem darstellen. In einigen Bereichen, wie z. B. an Lippen und Augenlidern, können Pigmentstörungen nach der Einwirkung eines gepulsten Lasers, der die Farbe dieser kosmetischen Einheiten deutlich verändert, deutlich häufiger auftreten. In einigen Bereichen können nach einem tiefen chemischen Peeling Veränderungen mit „alabasterartigem Aussehen“ auftreten. Der Arzt sollte den Patienten über diese möglichen Probleme informieren (insbesondere bei Hauttyp III oder IV), die Vorteile und Risiken des Verfahrens erläutern und eine geeignete Methode zur Vorbeugung unerwünschter Hautveränderungen anbieten.

Ein Peelingmittel ist eine ätzende Chemikalie mit schädigender therapeutischer Wirkung auf die Haut. Für den Arzt ist es wichtig, den Hautzustand des Patienten und seine Widerstandsfähigkeit gegen solche Schäden zu verstehen. Bestimmte Hauttypen sind widerstandsfähiger gegen chemische Schäden als andere, und bestimmte Hauterkrankungen verstärken die Nebenwirkungen und Komplikationen chemischer Peelings. Patienten mit erheblichen Lichtschäden benötigen möglicherweise tiefere Peelings und wiederholte Anwendungen mitteltiefer Peeling-Lösungen, um ein therapeutisches Ergebnis zu erzielen. Bei Patienten mit Hauterkrankungen wie Neurodermitis, seborrhoischer Dermatitis, Psoriasis und Kontaktdermatitis kann es nach dem Peeling zu einer Verschlimmerung oder sogar einer verzögerten Heilung sowie zu einem posterythematösen Syndrom oder Kontaktempfindlichkeit kommen. Rosazea ist eine vasomotorische Instabilität der Haut, die mit einer überschießenden Entzündungsreaktion auf Peelingmittel einhergehen kann. Weitere wichtige anamnestische Faktoren sind eine Strahlentherapie in der Vorgeschichte, da chronische Strahlendermatitis mit einer verminderten Heilungsfähigkeit einhergeht. In allen Fällen sollte das Haar im bestrahlten Bereich untersucht werden. Seine Intaktheit weist auf das Vorhandensein ausreichender Talgdrüseneinheiten für eine ausreichende Heilung der Haut nach mittleren und sogar tiefen chemischen Peelings hin. Es besteht jedoch kein direkter Zusammenhang, daher ist es auch notwendig, den Zeitpunkt der Strahlentherapie und die für jede Sitzung verwendeten Dosen zu bestimmen. Einige unserer Patienten mit schwerer Strahlendermatitis wurden Mitte der 1950er Jahre wegen Aknedermatitis behandelt, und im Laufe der Zeit entwickelten sich erhebliche degenerative Veränderungen der Haut.

Postoperative Probleme können durch das Herpes-simplex-Virus verursacht werden. Patienten mit Verdacht auf diese Infektion sollten prophylaktisch ein antivirales Medikament wie Aciclovir oder Valciclovir erhalten, um einer Herpes-Aktivierung vorzubeugen. Diese Patienten sollten bei der Erstuntersuchung identifiziert und ihnen eine geeignete Therapie verschrieben werden. Alle antiviralen Medikamente unterdrücken die Virusreplikation in intakten Epidermiszellen. Es ist wichtig, dass die Reepithelisierung nach dem Peeling abgeschlossen ist, bevor die volle Wirkung des Medikaments eintritt. Daher sollte die antivirale Therapie bei einem tiefen chemischen Peeling zwei volle Wochen und bei einem mitteltiefen Peeling mindestens zehn Tage lang fortgesetzt werden. Die Autoren setzen antivirale Medikamente selten bei oberflächlichen chemischen Peelings ein, da der Schädigungsgrad meist nicht für eine Virusaktivierung ausreicht.

Die Hauptindikationen für chemische Peelings liegen in der Korrektur aktinischer Veränderungen wie Lichtschäden, Falten, aktinischen Wucherungen, Pigmentstörungen und Aknenarben. Der Arzt kann Klassifizierungssysteme verwenden, um das Ausmaß der Lichtschäden quantitativ und qualitativ zu beurteilen und die Anwendung einer geeigneten Kombination chemischer Peelings zu begründen.

Oberflächliches chemisches Peeling

Beim oberflächlichen chemischen Peeling wird die Hornschicht oder die gesamte Epidermis entfernt, um die Regeneration weniger geschädigter Haut anzuregen und ein jugendlicheres Aussehen zu erzielen. Für optimale Ergebnisse sind in der Regel mehrere Peelingsitzungen erforderlich. Man unterscheidet zwischen Präparaten, die ein sehr oberflächliches chemisches Peeling bewirken und nur die Hornschicht entfernen, und solchen, die ein oberflächliches Peeling bewirken, bei dem die Hornschicht und die geschädigte Epidermis entfernt werden. Zu beachten ist, dass die Wirkung eines oberflächlichen Peelings auf alters- und sonnenbedingt veränderte Haut unbedeutend ist und das Verfahren keine langfristige oder stark spürbare Wirkung auf Falten und Fältchen hat. Für das oberflächliche Peeling werden Trichloressigsäure (TCA) in 10–20 % Jessner-Lösung, 40–70 % Glykolsäure, Salicylsäure und Tretinoin verwendet. Jede dieser Verbindungen hat besondere Eigenschaften und methodische Anforderungen, daher sollte der Arzt mit diesen Substanzen, ihren Anwendungsmethoden und der Art der Heilung genau vertraut sein. Die Heilungszeit beträgt typischerweise 1–4 Tage, abhängig von der Substanz und ihrer Konzentration. Zu den sehr leichten Peelingsubstanzen gehören Glykolsäure in niedrigen Konzentrationen und Salicylsäure.

10–20 % TCA erzeugt einen leichten Bleich- oder Gefriereffekt, indem die obere Hälfte oder ein Drittel der Epidermis entfernt wird. Die Vorbereitung der Gesichtshaut auf das Peeling besteht aus gründlichem Waschen, Entfernen von oberflächlichem Talg und überschüssigen Hornschuppen mit Aceton. TCA wird gleichmäßig mit einer Mullserviette oder einem Zobelpinsel aufgetragen. 15 bis 45 Sekunden reichen normalerweise aus, damit sich Frost bildet. Das Auftreten von Erythem und oberflächlichen Froststreifen kann als Gefriergrad I eingestuft werden. Die Gefriergrade II und III werden bei mitteltiefem und tiefem Peeling beobachtet. Während des Verfahrens verspüren die Patienten ein Kribbeln und leichtes Brennen, aber diese Empfindungen klingen sehr schnell ab und die Patienten können zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehren. Das Erythem und die anschließende Ablösung dauern 1–3 Tage. Bei einem solchen oberflächlichen Peeling sind Sonnenschutzmittel und leichte Feuchtigkeitscremes bei minimaler Pflege zulässig.

Jessners Lösung ist eine Kombination aus Ätzsäuren, die seit über 100 Jahren zur Behandlung hyperkeratotischer Hauterkrankungen eingesetzt wird. Diese Lösung wurde bei Akne verwendet, um Komedonen und Entzündungszeichen zu entfernen. Bei oberflächlichem Peeling wirkt sie als intensives Keratolytikum. Sie wird wie TCA mit einer feuchten Gaze, einem Schwamm oder einer Zobelbürste aufgetragen und verursacht Erytheme und fleckige Frostablagerungen. Testanwendungen werden alle zwei Wochen durchgeführt, und die Deckkraft von Jessners Lösung kann durch wiederholte Anwendungen erhöht werden. Das sichtbare Endergebnis ist vorhersehbar: Abblättern der Epidermis und ihrer Ablagerungen. Dies geschieht normalerweise innerhalb von 2–4 Tagen. Anschließend werden milde Reinigungsmittel, Feuchtigkeitslotionen und Sonnenschutzmittel aufgetragen.

Alpha-Hydroxysäuren

Alpha-Hydroxysäuren, insbesondere Glykolsäure, waren die Wundermittel der frühen 1990er Jahre und versprachen bei lokaler Anwendung zu Hause eine Hautverjüngung. Hydroxysäuren kommen in Lebensmitteln vor (Glykolsäure ist beispielsweise von Natur aus in Zuckerrohr enthalten, Milchsäure in Sauermilch, Apfelsäure in Äpfeln, Zitronensäure in Zitrusfrüchten und Weinsäure in Weintrauben). Milch- und Glykolsäure sind weit verbreitet und können für medizinische Zwecke erworben werden. Für chemische Peelings wird Glykolsäure ungepuffert in einer Konzentration von 50–70 % hergestellt. Bei Falten wird wöchentlich oder alle zwei Wochen eine 40–70 %ige Glykolsäurelösung mit einem Wattestäbchen, einer Zobelbürste oder einem feuchten Tuch auf das Gesicht aufgetragen. Bei Glykolsäure ist Zeit wichtig – sie sollte nach 2–4 Minuten mit Wasser abgewaschen oder mit einer 5 %igen Sodalösung neutralisiert werden. Ein leichtes Erythem mit Kribbeln und minimaler Schuppenbildung kann eine Stunde lang auftreten. Es wurde berichtet, dass die wiederholte Anwendung dieser Lösung gutartige Keratosen beseitigt und Falten reduziert.

Ein oberflächliches chemisches Peeling kann bei Komedonen, postinflammatorischen Erythemen und zur Korrektur von Pigmentstörungen nach Akne, zur Behandlung sonnenbedingter Hautalterung sowie bei überschüssigem schwarzen Pigment in der Haut (Melasma) eingesetzt werden.

Für eine wirksame Behandlung von Melasma sollte die Haut vor und nach dem Eingriff mit Sonnenschutz, 4–8 % Hydrochinon und Retinsäure behandelt werden. Hydrochinon ist ein pharmakologisches Medikament, das die Wirkung von Tyrosinase auf Melaninvorläufer blockiert und so die Bildung von neuem Pigment verhindert. Seine Anwendung verhindert die Bildung von neuem Melanin während der Regeneration der Epidermis nach einem chemischen Peeling. Daher wird es für das Peeling bei Pigmentdyschromie sowie für das chemische Peeling der Hauttypen III–VI nach Fitzpatrick (der Haut, die am anfälligsten für Pigmentstörungen ist) benötigt.

Bei oberflächlichen chemischen Peelings muss der Arzt wissen, dass wiederholte Behandlungen kein mitteltiefes oder tiefes Peeling ergeben. Ein Peeling, das die Dermis nicht beeinträchtigt, hat nur einen sehr geringen Einfluss auf die mit Hautschäden verbundenen Texturveränderungen. Um mit den Ergebnissen nicht unzufrieden zu sein, sollte der Patient dies vor der Operation verstehen. Um die maximale Wirkung eines oberflächlichen Peelings zu erzielen, sind jedoch wiederholte Behandlungen erforderlich. Die Behandlungen werden wöchentlich, insgesamt sechs bis acht Mal, wiederholt und durch geeignete therapeutische Kosmetika unterstützt.

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Chemisches Peeling mittlerer Tiefe

Ein mitteltiefes chemisches Peeling ist eine einstufige, kontrollierte Schädigung der papillären Dermis mit einer chemischen Substanz, die zu spezifischen Veränderungen führt. Die derzeit verwendeten Medikamente sind Komplexverbindungen – Jessner-Lösung, 70 % Glykolsäure und festes Kohlendioxid mit 35 % TCA. Die entscheidende Komponente dieser Peeling-Stufe ist 50 % TCA. Damit konnten traditionell akzeptable Ergebnisse beim Glätten feiner Fältchen, aktinischer Veränderungen und präkanzeröser Zustände erzielt werden. Da TCA in Konzentrationen von 50 % und mehr jedoch viele Komplikationen, vor allem Narbenbildung, verursacht, wird es nicht länger als Monomedikament für chemische Peelings verwendet. Daher werden zunehmend Kombinationen mehrerer Substanzen mit 35 % TCA für Peelings verwendet, die ebenfalls effektiv kontrollierte Schäden verursachen, aber keine Nebenwirkungen haben.

Brody schlug vor, die Haut vor dem Auftragen der 35%igen TCA-Lösung mit Aceton und Trockeneis zu behandeln, um sie einzufrieren. Dadurch kann die 35%ige TCA-Lösung die Epidermisbarriere effektiver und vollständiger durchdringen.

Monheit verwendete Jessner-Lösung vor 35%iger TCA. Die Jessner-Lösung zerstört die epidermale Barriere, indem sie einzelne Epithelzellen schädigt. Dies ermöglicht ein gleichmäßigeres Auftragen der Peeling-Lösung und ein tieferes Eindringen der 35%igen TCA. Coleman demonstrierte diesen Effekt mit 70%iger Glykolsäure vor 35%iger TCA. Die Wirkung ist der der Jessner-Lösung sehr ähnlich. Alle drei Kombinationen erwiesen sich als wirksamer und sicherer als 50%ige TCA. Die Gleichmäßigkeit der Anwendung und die Frostbildung sind mit diesen Kombinationen vorhersehbarer, sodass die für hohe TCA-Konzentrationen charakteristischen „Hot Spots“, die zu Dyschromie und Narbenbildung führen können, bei einer niedrigeren TCA-Konzentration in der Kombinationslösung kein ernsthaftes Problem darstellen. Monheits modifizierte Jessner-Lösung mit 35%iger TCA ist eine relativ einfache und zuverlässige Kombination. Diese Technik wird bei leichten bis mittelschweren Lichtschäden der Haut angewendet, darunter Pigmentveränderungen, Sommersprossen, epidermale Wucherungen, Dyschromie und Fältchen. Es wird einmal angewendet und hat eine Heilungsdauer von 7–10 Tagen. Es eignet sich zur Entfernung diffuser aktinischer Keratosen als Alternative zum chemischen Peeling mit 5-Fluorouracil-Chemotherapie. Dieses Peeling reduziert Komplikationen deutlich und verbessert die kosmetisch gealterte Haut.

Der Eingriff wird üblicherweise unter leichter Sedierung und der Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika durchgeführt. Der Patient wird darauf hingewiesen, dass das Peeling eine Zeit lang stechen und brennen wird. Um diese Symptome zu lindern, wird ihm vor und 24 Stunden nach dem Peeling Aspirin verabreicht, sofern es vertragen wird. Die entzündungshemmende Wirkung von Aspirin ist besonders hilfreich bei der Verringerung von Schwellungen und Schmerzen. Wenn vor dem Eingriff Aspirin eingenommen wird, kann dies in der postoperativen Phase völlig ausreichen. Vor einem Ganzgesichtspeeling sind jedoch eine Sedierung (5–10 mg Diazepam oral) und eine leichte Analgesie (25 mg Meperidin (Diphenhydramin) und 25 mg Hydroxyzinhydrochlorid intramuskulär (Vistaril)) wünschenswert. Die Beschwerden eines solchen Peelings sind nur von kurzer Dauer, daher sind kurzwirksame Sedativa und Analgetika erforderlich.

Um ein gleichmäßiges Eindringen der Lösung zu erreichen, ist eine gründliche Reinigung und Entfettung erforderlich. Das Gesicht wird sorgfältig mit Ingasam (Septisol) (10 x 10 cm Tücher) behandelt, mit Wasser gewaschen und getrocknet. Zur Entfernung von Talg- und Schmutzresten wird ein Präparat namens Mazetol verwendet. Für ein erfolgreiches Peeling ist eine gründliche Entfettung der Haut erforderlich. Ungleichmäßiges Eindringen der Peelinglösung aufgrund von Talgresten oder Hornablagerungen nach unvollständiger Entfettung führt zu einem fleckigen Peeling.

Nach dem Entfetten und Reinigen wird die Jessner-Lösung mit Wattestäbchen oder 5 x 5 cm großen Tüchern auf die Haut aufgetragen. Die unter dem Einfluss der Jessner-Lösung gebildete Frostmenge ist deutlich geringer als bei THC, und die Patienten verspüren in der Regel keine Beschwerden. Unter dem Frost bildet sich ein schwacher, gleichmäßiger Farbton eines mäßigen Erythems.

Anschließend wird TCA mit 1–4 Wattestäbchen gleichmäßig aufgetragen, wobei die Dosierung in verschiedenen Bereichen von niedrig bis hoch variieren kann. Die Säure wird mit vier Wattestäbchen in breiten Strichen auf die Stirn und die Wangen aufgetragen. Ein leicht angefeuchtetes Wattestäbchen wird zur Behandlung von Lippen, Kinn und Augenlidern verwendet. Die TCA-Dosis ist somit proportional zur verwendeten Menge, der Anzahl der verwendeten Wattestäbchen und der Technik des Arztes. Wattestäbchen eignen sich gut zur Dosierung der beim Peeling aufgetragenen Lösungsmenge.

Innerhalb weniger Minuten bildet sich auf der behandelten Stelle weißer Frost durch TCA. Durch gleichmäßiges Auftragen entfällt die Notwendigkeit einer zweiten oder dritten Behandlung bestimmter Bereiche. Bei unvollständiger oder ungleichmäßiger Vereisung sollte die Lösung jedoch erneut aufgetragen werden. Die Frostbildung durch TCA dauert länger als bei Baker oder reinem Phenol, aber schneller als bei oberflächlichen Peelings. Um sicherzustellen, dass die Vereisung maximal ist, sollte der Chirurg nach der Anwendung von TCA mindestens 3–4 Minuten warten. Erst dann kann er die Vollständigkeit der Wirkung auf einen bestimmten kosmetischen Bereich beurteilen und gegebenenfalls korrigieren. Bereiche mit unvollständiger Vereisung sollten erneut sorgfältig mit einer dünnen Schicht TCA behandelt werden. Der Arzt sollte einen Effekt der Stufe II–III erzielen. Stufe II ist definiert als eine Schicht weißen Frosts, durch die ein Erythem schimmert. Stufe III, d. h. das Eindringen in die Dermis, ist eine dichte weiße Schmelzschicht ohne erythematösen Hintergrund. Die meisten chemischen Peelings mittlerer Tiefe erzielen eine Vereisung der Stufe II, insbesondere an den Augenlidern und empfindlichen Bereichen. An Stellen mit erhöhter Narbenbildung, wie z. B. Jochbögen, Knochenvorsprüngen im Unterkiefer und Kinn, sollte das Peeling nicht über Stufe II hinausgehen. Eine zusätzliche Schicht TCA erhöht die Penetration, sodass eine zweite oder dritte Anwendung die Säure noch stärker austrocknet und so weitere Schäden verursacht. Daher sollte eine zusätzliche Säureschicht nur dort aufgetragen werden, wo das Peeling nicht ausreichend aufgetragen wurde oder die Haut deutlich dicker ist.

Das Peeling der anatomischen Gesichtspartien erfolgt stufenweise von der Stirn über die Schläfen und Wangen bis hin zu Lippen und Augenlidern. Weißer Reif bedeutet eine Keratinkoagulation und zeigt an, dass die Reaktion abgeschlossen ist. Durch sorgfältiges Einstreichen der Haarwuchsränder, des Unterkieferrandes und der Augenbrauen mit der Lösung wird die Trennlinie zwischen den gepeelten und nicht gepeelten Bereichen verdeckt. Im perioralen Bereich bilden sich Fältchen, die eine vollständige und gleichmäßige Bedeckung der Lippenhaut bis zum roten Rand mit der Lösung erfordern. Dies geschieht am besten mit Hilfe einer Assistentin, die Ober- und Unterlippe während des Auftragens der Peeling-Lösung spannt und fixiert.

Einige Bereiche und pathologische Formationen erfordern besondere Aufmerksamkeit. Dicke Keratosen werden nicht gleichmäßig mit der Peeling-Lösung durchtränkt. Zusätzliches Auftragen, auch intensives Reiben, kann erforderlich sein, um das Eindringen der Lösung zu gewährleisten. Faltenige Haut sollte gespannt werden, um eine gleichmäßige Bedeckung der Falten mit der Lösung zu erreichen. In den perioralen Falten bis zum roten Rand der Lippen sollte die Peeling-Lösung mit dem Holzteil des Wattestäbchens aufgetragen werden. Tiefere Falten, wie z. B. Mimikfalten, können nicht durch Peeling korrigiert werden und sollten daher wie die übrige Haut behandelt werden.

Die Haut der Augenlider muss sorgfältig und sanft behandelt werden. Tragen Sie die Lösung 2–3 mm vom Lidrand entfernt mit einem halbtrockenen Applikator auf. Der Patient sollte den Kopf um 30° anheben und die Augen schließen. Vor dem Auftragen die überschüssige Peeling-Lösung auf dem Wattestäbchen an der Behälterwand ausdrücken. Anschließend wird der Applikator sanft über die Augenlider und die periorbitale Haut gerollt. Überschüssige Lösung darf nicht auf den Augenlidern verbleiben, da sie in die Augen gelangen kann. Während des Peelings sollten die Tränen mit einem Wattestäbchen getrocknet werden, da sie die Peeling-Lösung durch Kapillarwirkung in das periorbitale Gewebe und die Augen befördern können.

Der Peelingvorgang mit Jessner-TXK-Lösung wird wie folgt durchgeführt:

• Die Haut wird gründlich mit Septisol gereinigt.
• Aceton oder Acetonalkohol wird zum Entfernen von Talg, Schmutz und abgeblätterter Hornhaut verwendet.
• Es wird eine Jessner-Lösung aufgetragen.
• 35 % THC werden angewendet, bevor leichter Frost auftritt.
• Zur Neutralisierung der Lösung werden Kompressen mit kalter Kochsalzlösung aufgelegt.
• Die Heilung wird durch Befeuchten mit 0,25 % Essigsäure und Auftragen einer rückfettenden Creme erleichtert.

Beim Auftragen der Peeling-Lösung tritt sofort ein Brennen auf, das jedoch nach dem Gefriervorgang verschwindet. Eine Linderung der Symptome im Peeling-Bereich wird durch das Auflegen von kalten Kompressen mit Kochsalzlösung auf andere Bereiche erreicht. Nach dem Peeling werden die Kompressen einige Minuten lang auf das gesamte Gesicht aufgelegt, bis sich der Patient wohl fühlt. Das Brennen verschwindet vollständig, wenn der Patient die Klinik verlässt. Zu diesem Zeitpunkt verschwindet der Frost allmählich und macht einem ausgeprägten Peeling Platz.

Nach dem Eingriff treten Schwellungen, Rötungen und Schälen auf. Beim Periorbitalpeeling oder auch beim Stirnpeeling kann die Schwellung der Augenlider so stark sein, dass die Augen geschlossen werden. In den ersten 24 Stunden wird den Patienten empfohlen, Kompressen mit 0,25%iger Essigsäure (4-mal täglich) aufzulegen, die aus 1 Esslöffel weißem Tafelessig und 0,5 l warmem Wasser hergestellt wird. Im Anschluss an die Kompressen wird ein Erweichungsmittel auf die gepeelten Bereiche aufgetragen. Nach 24 Stunden können die Patienten duschen und die Gesichtshaut sanft mit einem milden seifenfreien Produkt reinigen. Nachdem das Peeling abgeschlossen ist (nach 4 – 5 Tagen), wird das Erythem deutlicher. Die Heilung ist nach 7 – 10 Tagen abgeschlossen. Am Ende der ersten Woche verfärbt sich die leuchtend rote Haut rosa, ähnlich wie bei einem Sonnenbrand. Dies kann nach 2 – 3 Wochen mit Kosmetika kaschiert werden.

Die therapeutische Wirkung eines mitteltiefen Peelings beruht auf drei Faktoren:

• Entfetten,
• Jessner-Lösung und
• 35 % THC.

Die Wirksamkeit und Intensität des Peelings hängen von der Menge des aufgetragenen Produkts ab. Unterschiede im Ergebnis können vom Hauttyp des Patienten und den Eigenschaften der behandelten Bereiche abhängen. In der Praxis wird am häufigsten ein mitteltiefes Peeling angewendet, das für fast jeden Patienten individuell geplant wird.

Für ein Peeling mittlerer Tiefe gibt es fünf Hauptindikationen:

1. Zerstörung der epidermalen Hautformationen - aktinische Keratose;
2. Behandlung und Wiederherstellung der Oberfläche mäßig sonnengeschädigter Haut bis zum Grad II,
3. Korrektur von Pigmentdyschromien,
4. Entfernung kleiner oberflächlicher Aknenarben; und
5. Behandlung sonnengealterter Haut kombiniert mit Laser-Resurfacing und tiefem chemischen Peeling.

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Tiefes chemisches Peeling

Lichtschäden der Stufe III erfordern ein tiefes chemisches Peeling. Dabei wird TCA in einer Konzentration von über 50 % oder ein Phenolpeeling nach Gordon-Baker verwendet. Auch Laser-Resurfacing kann zur Korrektur von Schäden dieser Stufe eingesetzt werden. TCA-Konzentrationen über 45 % gelten als unzuverlässig, da sie häufig Narbenbildung und Komplikationen verursachen. Aus diesem Grund ist konzentriertes TCA nicht in der Liste der Standardmittel für tiefes chemisches Peeling enthalten. Für tiefes chemisches Peeling wird die Phenolzusammensetzung von Baker-Gordon seit über 40 Jahren erfolgreich eingesetzt.

Tiefe chemische Peelings sind arbeitsintensive Eingriffe, die genauso ernst genommen werden sollten wie jede größere Operation. Patienten benötigen präoperativ eine intravenöse Sedierung und Flüssigkeitszufuhr. Typischerweise wird vor der Operation ein Liter Flüssigkeit intravenös verabreicht und ein weiterer Liter intraoperativ. Phenol ist kardiotoxisch, hepatotoxisch und nephrotoxisch. Daher muss die Serumkonzentration von Phenol während der Aufnahme durch die Haut beachtet werden. Methoden zur Begrenzung dieser Konzentration sind:

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr vor und während des Eingriffs, um phenolische Verbindungen aus dem Blutserum auszuwaschen.
• Die Anwendungszeit für das Peeling des gesamten Gesichts kann länger als 1 Stunde sein. Vor dem Auftragen der Lösung auf die Haut jeder nachfolgenden kosmetischen Einheit wird ein Intervall von 15 Minuten eingehalten. Somit dauert die Behandlung von Stirn, Wangen, Kinn, Lippen und Augenlidern insgesamt 60-90 Minuten.
• Überwachung des Patienten: Wenn elektrokardiographische Veränderungen auftreten (z. B. vorzeitige ventrikuläre oder atriale Kontraktionen), wird der Eingriff abgebrochen und der Patient sorgfältig auf andere Anzeichen einer Vergiftung überwacht.
• Sauerstofftherapie: Viele Ärzte glauben, dass eine Sauerstofftherapie während des Eingriffs dabei helfen kann, Rhythmusstörungen vorzubeugen.
• Richtige Patientenauswahl: Allen Patienten mit einer Vorgeschichte von Herzrhythmusstörungen, Nieren- oder Leberinsuffizienz oder der Einnahme von Medikamenten, die Herzrhythmusstörungen begünstigen, sollte das Baker-Gordon-Phenol-Peeling verweigert werden.

Patienten, die sich einem tiefen chemischen Peeling unterziehen, sollten sich der erheblichen Risiken und möglichen Komplikationen bewusst sein, die mit diesem Verfahren verbunden sind. Der potenzielle Nutzen muss daher gegen die spezifischen Risikofaktoren abgewogen werden. Wer dieses Verfahren regelmäßig durchführt, kann damit sicher und zuverlässig Haut mit schweren Lichtschäden, tiefen perioralen Falten, periorbitalen Falten und Krähenfüßen, Stirnfalten und anderen strukturellen und morphologischen Veränderungen, die mit starker sonnenbedingter Hautalterung einhergehen, regenerieren.

Es gibt zwei Methoden für ein tiefes chemisches Peeling: okklusive und nicht-okklusive Baker-Phenol-Peelings. Die Okklusion erfolgt durch das Aufbringen eines wasserfesten Zinkoxid-Pflasters, beispielsweise des 1,25 cm breiten Curity-Pflasters. Das Klebeband wird unmittelbar nach der Phenolbehandlung jeder kosmetischen Einheit angebracht. Die Okklusion des Klebebands verbessert das Eindringen der Baker-Phenol-Lösung und eignet sich besonders gut für tief gestreifte, windgeschädigte Haut. Okklusive Phenol-Peelings verursachen die tiefsten Schäden in der mittleren retikulären Dermis. Diese Form des chemischen Peelings sollte nur von erfahrenen Schönheitschirurgen durchgeführt werden, die sich der Gefahren einer zu starken Penetration und Schädigung der retikulären Dermis bewusst sind. Komplikationen sind Hyper- und Hypopigmentierung, Strukturveränderungen wie „Alabasterhaut“ und Narbenbildung.

Die nicht-okklusive Technik, modifiziert von McCollough, erfordert eine intensivere Hautreinigung und das Auftragen einer größeren Menge Peeling-Lösung. Insgesamt führt diese Technik nicht zu einem so tiefen Peeling wie die okklusive Methode.

Die Baker-Gordon-Formulierung für dieses Peeling wurde erstmals 1961 beschrieben und wird seit über vierzig Jahren erfolgreich angewendet. Diese Formulierung dringt tiefer in die Dermis ein als unverdünntes Phenol, da letzteres vermutlich eine sofortige Koagulation der Keratinproteine der Epidermis bewirkt und dadurch sein eigenes Eindringen blockiert. Eine Verdünnung auf ca. 50–55 % in Baker-Gordon-Lösung bewirkt Keratolyse und Keratokoagulation und ermöglicht so ein tieferes Eindringen der Lösung. Hibiclens Flüssigseife ist ein Tensid, das die Oberflächenspannung der Haut reduziert und für ein gleichmäßigeres Eindringen des Peelingpräparats sorgt. Crotonöl ist ein vesikierendes Epidermolytikum, das die Absorption von Phenol verbessert. Die frisch zubereitete Formulierung ist nicht mischbar und muss daher unmittelbar vor dem Auftragen auf die Haut des Patienten in einem transparenten medizinischen Glasbehälter geschüttelt werden. Obwohl die Zusammensetzung kurzzeitig in einer dunklen Glasflasche aufbewahrt werden kann, ist dies in der Regel nicht erforderlich. Es ist ratsam, die Zusammensetzung jedes Mal frisch zuzubereiten.

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Chemische Peeling-Technik

Vor der Anästhesie wird der Patient hingesetzt und sein Gesicht wird mit Orientierungspunkten wie Unterkieferwinkel, Kinn, vorderer Ohrfurche, Augenhöhlenrand und Stirn markiert. Dies geschieht, um das Peeling ausschließlich an den Gesichtsrändern und leicht über den Unterkieferrand hinaus durchzuführen und so einen unauffälligen Übergang in der Hautfarbe zu erzeugen. Dieses Peeling erfordert zwangsläufig eine Sedierung. Dazu verabreicht der Anästhesist ein intravenöses Anästhetikum, beispielsweise eine Kombination aus Fentanylcitrat (Sublimaze) und Midazolam (Versed), und beobachtet den Patienten. Es ist hilfreich, den Nervus supraorbitalis, den Nervus infraorbitalis und den Nervus mentalis mit Bupivacainhydrochlorid (Marcane) zu betäuben, was eine örtliche Betäubung für etwa 4 Stunden bewirken sollte. Anschließend wird das gesamte Gesicht gereinigt und mit einem keratolytischen Mittel wie Hexochlorophen mit Alkohol (Septisol) entfettet, wobei besonders auf Talgdrüsenbereiche wie Nase, Haaransatz und Wangenmitte geachtet wird.

Die chemische Verbindung wird dann nacheinander auf die Haut von sechs ästhetischen Einheiten aufgetragen: Stirn, Perioral, rechte und linke Wange, Nase und Periorbitalbereich. Jeder kosmetische Bereich wird 15 Minuten lang behandelt, was insgesamt 60–90 Minuten für die gesamte Prozedur ergibt. Zum Auftragen werden Wattestäbchen verwendet, genauso wie im Abschnitt über das mitteltiefe Peeling mit Jessner-35%iger TCA-Lösung beschrieben. Das Präparat wird jedoch in kleineren Mengen aufgetragen, da das Einfrieren viel schneller erfolgt. Das unmittelbare Brennen hält 15–20 Sekunden an und vergeht dann; der Schmerz kehrt jedoch nach 20 Minuten zurück und stört 6–8 Stunden. Der letzte Peelingbereich ist die Periorbitalhaut, auf die die Lösung nur mit angefeuchteten Wattestäbchen aufgetragen wird. Tropfen der Peelinglösung dürfen auf keinen Fall mit den Augen und der Tränenflüssigkeit in Kontakt kommen, da die mit Tränen vermischte Lösung durch Kapillarwirkung in das Auge eindringen kann. Es ist wichtig zu bedenken, dass das Verdünnen der Peeling-Verbindung in Wasser ihre Absorption verbessern kann. Wenn die Chemikalie daher ins Auge gelangt, sollte sie mit Mineralöl und nicht mit Wasser ausgespült werden.

Nach dem Auftragen der Lösung bildet sich an allen Stellen Frost, und ein okklusives Peeling-Pflaster kann angebracht werden. Eisbeutel können nach dem Peeling für mehr Komfort sorgen; bei nicht-okklusivem Peeling kann Vaseline verwendet werden. Für die ersten 24 Stunden wird ein biosynthetischer Verband wie Vigilon oder Flexzan angelegt. Nach 24 Stunden erfolgt der erste postoperative Besuch, um das Pflaster oder den biosynthetischen Verband zu entfernen und den Heilungsprozess zu überwachen. Zu diesem Zeitpunkt werden die Patienten in die Anwendung von Kompressen und okklusiven Verbänden oder Salben eingewiesen. Es ist wichtig, eine Verkrustung der Haut zu verhindern.

Nach einem tiefen chemischen Peeling verlaufen vier Phasen der Wundheilung: (1) Entzündung, (2) Koagulation, (3) Reepithelisierung und (4) Fibroplasie. Unmittelbar nach Abschluss des chemischen Peelings beginnt eine Entzündungsphase, die mit einem ausgeprägten dunklen Erythem beginnt, das sich innerhalb der ersten 12 Stunden verschlimmert. Die pigmentierten Hautveränderungen werden durch die Ablösung der Epidermis während der Koagulationsphase, Serumexsudate und die Entwicklung einer Pyodermie deutlicher. In dieser Phase ist die Anwendung von Reinigungslotionen und Kompressen sowie okklusiven, beruhigenden Salben wichtig. Dadurch wird die abgestorbene nekrotische Epidermis entfernt und ein Austrocknen des Serumexsudats sowie die Bildung von Krusten und Schorf verhindert. Die Autoren bevorzugen 0,25%ige Essigsäurekompressen (1 Teelöffel weißer Tafelessig, 500 ml warmes Wasser), da diese antibakteriell wirken, insbesondere gegen Pseudomonas aeruginosa und andere gramnegative Mikroorganismen. Die leicht saure Reaktion der Lösung schafft zudem ein physiologisches Milieu für das heilende Granulationsgewebe und reinigt die Wunde sanft, wobei nekrotisches Material und Serum gelöst und weggeschwemmt werden. Bei der täglichen Untersuchung der Haut auf Komplikationen verwenden wir bevorzugt erweichende und beruhigende Mittel wie Vaseline, Eucerin oder Aquaphor.

Die Reepithelisierung beginnt am 3. Tag und dauert bis zum 10.–14. Tag. Okklusivverbände fördern eine schnelle Heilung. Das letzte Stadium der Fibroplasie dauert noch lange nach dem primären Wundverschluss an und besteht aus Neoangiogenese und Neubildung von Kollagen für weitere 3–4 Monate. Das Erythem kann 2 bis 4 Monate anhalten. Eine langfristige Persistenz des Erythems wird in der Regel nicht beobachtet und ist mit einer individuellen Hautempfindlichkeit oder Kontaktdermatitis verbunden. Die Neubildung von Kollagen während der Fibroplasiephase kann die Hautstruktur bis zu 4 Monate lang verbessern.

Komplikationen des chemischen Peelings

Viele Komplikationen beim Peeling können bereits früh im Heilungsprozess erkannt werden. Der kosmetische Chirurg sollte mit dem normalen Erscheinungsbild einer heilenden Wunde in verschiedenen Stadien nach Peelings unterschiedlicher Tiefe vertraut sein. Eine Verlängerung der Granulationsphase über 7–10 Tage hinaus kann auf eine verzögerte Wundheilung hinweisen. Dies kann die Folge einer Virus-, Bakterien- oder Pilzinfektion, einer heilungsbehindernden Kontaktdermatitis oder anderer systemischer Faktoren sein. Das Warnsignal (Granulation) sollte den Chirurgen zu einer gründlichen Untersuchung veranlassen und eine geeignete Behandlung verschreiben, um irreparable Schäden mit möglicher Narbenbildung zu verhindern.

Komplikationen können intraoperativ oder postoperativ auftreten. Zwei häufige Fehler, die zu intraoperativen Komplikationen führen, sind (1) die falsche Auswahl oder Anwendung des Präparats und (2) die versehentliche Anwendung des Präparats an unerwünschten Stellen. Der Arzt ist für die korrekte Anwendung der Lösung in der richtigen Konzentration verantwortlich. Die Volumen-Gewichts-Konzentration von TCA sollte bestimmt werden, da diese die Tiefe des Peelings misst. Die Verfallsdaten von Glykol- und Milchsäure sowie der Jessner-Lösung sollten überprüft werden, da ihre Wirksamkeit mit der Lagerung abnimmt. Alkohol oder Wasser können die Wirkung unerwünscht verstärken, daher sollte die Zubereitungszeit der Lösung abgeklärt werden. Die Peeling-Lösung sollte mit Wattestäbchen aufgetragen werden. Für ein mittleres und tiefes Peeling ist es am besten, die Lösung in einen leeren Behälter zu füllen, anstatt sie aus der Flasche zu entnehmen und Wattestäbchen an den Flaschenhalswänden zu drücken, da abgefallene Kristalle die Konzentration der Lösung erhöhen können. Es ist notwendig, die Lösung an den entsprechenden Stellen aufzutragen und keinen feuchten Applikator über die Gesichtsmitte zu tragen, da dort Tropfen versehentlich auf empfindliche Bereiche wie die Augen gelangen können. Um TCA zu verdünnen oder Glykolsäure zu neutralisieren, sollten bei unsachgemäßer Anwendung physiologische Kochsalzlösung und Natriumbicarbonatlösung im Operationssaal bereitgehalten werden. Für ein Phenolpeeling nach Baker wird Mineralöl benötigt. Postoperative Komplikationen sind meist mit lokalen Infektionen und Kontaktdermatitis verbunden. Die beste Methode zur Eindämmung lokaler Infektionen ist die Verwendung von Lotionen zur Entfernung von Krusten und nekrotischem Material. Unter dicken Okklusivverbänden können sich Streptokokken- oder Staphylokokkeninfektionen entwickeln. Die Verwendung von 0,25%igen Essigsäurelotionen und das sorgfältige Entfernen der Salbe beim Auftragen verlangsamen das Fortschreiten der Infektion. Infektionen mit Staphylokokken, Escherichia coli und sogar Pseudomonas können durch unsachgemäße Wundversorgung entstehen und sollten mit einem geeigneten oralen Antibiotikum behandelt werden.

Das frühzeitige Erkennen einer bakteriellen Infektion erfordert häufige Arztbesuche. Sie kann sich in verzögerter Heilung, Geschwürbildung, Bildung von nekrotischem Material in Form von überschüssigen Filmen und Krusten, eitrigem Ausfluss und Geruch äußern. Eine frühzeitige Erkennung ermöglicht die Behandlung der Haut und verhindert die Ausbreitung der Infektion und Narbenbildung.

Die Virusinfektion ist die Folge einer Reaktivierung des Herpes-simplex-Virus in der Gesichtshaut und insbesondere im perioralen Bereich. Bei einer Herpesinfektion in der Vorgeschichte ist die prophylaktische orale Gabe eines antiviralen Medikaments erforderlich. Solche Patienten können, abhängig von der Tiefe des Eingriffs, beginnend am Tag des Peelings 7–14 Tage lang dreimal täglich mit 400 mg Aciclovir behandelt werden. Der Wirkungsmechanismus von Aciclovir besteht in der Unterdrückung der Virusreplikation in unveränderten Epithelzellen. Dies bedeutet, dass das Medikament erst dann eine hemmende Wirkung entfaltet, wenn die Haut erneut epithelialisiert ist, d. h. bis zum 7.–10. Tag nach einem mittleren oder tiefen Peeling. Früher wurde das antivirale Medikament nach 5 Tagen abgesetzt und die klinische Infektion manifestierte sich am 7.–10. Tag.

Eine aktive Herpesinfektion lässt sich gut mit antiviralen Medikamenten behandeln. Bei frühzeitigem Behandlungsbeginn kommt es in der Regel nicht zur Narbenbildung.

Langsame Wundheilung und anhaltendes Erythem sind Anzeichen dafür, dass nach dem Peeling keine normale Gewebereparatur stattfindet. Um eine unzureichende Heilung zu erkennen, muss der Schönheitschirurg die normale Dauer der einzelnen Phasen des Heilungsprozesses kennen. Eine verzögerte Wundheilung kann durch Wunddébridement, bei Infektionen Kortikosteroide und die Entfernung der Dermatitis verursachenden Substanz, die allergische Reaktionen und Reizungen verursacht, sowie durch Schutz mit einer biosynthetischen Membran wie Flexzan oder Vigilon beschleunigt werden. Nach der Diagnose sollte der Patient täglich kontrolliert, der Verband gewechselt und die Veränderungen der heilenden Haut beobachtet werden.

Persistierendes Erythem ist ein Syndrom, bei dem die Haut länger gerötet bleibt, als es für eine bestimmte Art von Peeling normal ist. Nach einem oberflächlichen Peeling klingt das Erythem innerhalb von 15–30 Tagen ab, nach einem mitteltiefen Peeling innerhalb von 60 Tagen und nach einem tiefen chemischen Peeling innerhalb von 90 Tagen. Länger anhaltendes Erythem und/oder Juckreiz gelten als abnormal und deuten auf dieses Syndrom hin. Dies kann auf eine Kontaktdermatitis, eine Kontaktsensibilisierung, die Verschlimmerung einer vorbestehenden Hauterkrankung oder eine genetische Prädisposition für Erythem zurückzuführen sein, kann aber auch auf eine mögliche Narbenbildung hinweisen. Erythem ist die Folge angiogener Faktoren, die die Vasodilatation stimulieren, die auch in der Fibroplasiephase auftritt und über einen langen Zeitraum stimuliert wird. Daher kann es zu einer Verdickung der Haut und Narbenbildung führen. Dieser Zustand sollte umgehend mit ausreichenden Dosen von Steroiden, sowohl lokal als auch systemisch, sowie mit Hautschutz vor Reizstoffen und Allergenen behandelt werden. Wenn Verdickungen und Narbenbildung sichtbar werden, können tägliche Silikonfolien und eine gepulste Farbstofflasertherapie zur gezielten Behandlung vaskulärer Faktoren hilfreich sein. Mit der richtigen Intervention ist die Narbenbildung oft reversibel.

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