ESC veröffentlicht neue Leitlinien zum Lipidmanagement zur Reduzierung des Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen

Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Atherosclerosis Society (EAS) haben das Focused Update 2025 der Leitlinien von 2019 zur Behandlung von Dyslipidämie veröffentlicht. Das Update verlagert den Schwerpunkt auf eine präzisere absolute Risikobewertung (unter Berücksichtigung von Risikomodifikatoren und der Bildgebung subklinischer Atherosklerose), den früheren Einsatz von Kombinationstherapien in akuten Koronarsituationen und erweitert das Spektrum bewährter Optionen für Patienten mit Statinintoleranz, Hypertriglyceridämie und seltenen erblichen Fettstoffwechselstörungen. Das Dokument wurde am 29. August 2025 im European Heart Journal veröffentlicht.

Warum war das Update jetzt nötig?

Seit 2019 sind umfangreiche randomisierte kontrollierte Studien und Register erschienen, die eine Überarbeitung der Interventionsschwellen und Ansätze zur Therapieeskalation erfordern – von Statin-Ezetimib-Kombinationen bei ACS bis hin zur Rolle von EPA-Ethylether (Icosapentethyl) bei erhöhten Triglyceriden. Ziel des Focused Updates ist die zeitnahe Implementierung dieser Daten vor der Veröffentlichung der vollständigen Fassung der neuen Empfehlungen. Darüber hinaus vereinheitlicht das Dokument die Interpretation von Lipoprotein (a) und die Statinprophylaxe bei HIV-Infizierten und gibt klare Hinweise zur zusätzlichen Gabe von Bempedoinsäure und seltenen Medikamenten in bestimmten Untergruppen.

Risikobewertung: nicht nur SCORE2, sondern auch „Modifikatoren“

Grundlage bleiben die Risikokategorien nach SCORE2/SCORE2-OP (niedrig/mittel/hoch/sehr hoch), nun wird jedoch offiziell die Rolle von Faktoren betont, die das Risiko bei „Grenzwertpatientinnen“ überschätzen: frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familienanamnese, psychosozialer Stress, Fettleibigkeit und geringe körperliche Aktivität, chronische entzündliche und immunvermittelte Erkrankungen, HIV-Infektion, obstruktive Schlafapnoe, frühe Menopause und Präeklampsie. Die wichtigste Neuerung ist die bildgebende Erfassung subklinischer Arteriosklerose (Kalzium-CT/CAC, evidenzbasierte Befunde aus CT/invasiver Koronarangiographie, Sonographie der Halsschlagadern/Femoralarterien) als Modifikator, der die Entscheidung zur Einleitung einer medikamentösen Therapie bei Patientinnen mit mittlerem Risiko und solchen „an der Grenze“ der Schwellenwerte beeinflusst.

Wann sollte in der Primärprävention mit Medikamenten begonnen werden? Erstmals wurden LDL-Grenzwerte für den Beginn einer medikamentösen Therapie klar formuliert, wobei die Risikokategorie nach Lebensstiloptimierung berücksichtigt wurde. Ein Behandlungsbeginn wird empfohlen, wenn der LDL-Wert bei sehr hohem Risiko ≥1,8 mmol/l (70 mg/dl) und bei hohem Risiko ≥2,6 mmol/l (100 mg/dl) bleibt. Darüber hinaus sollte „erwogen werden“, die Therapie bei niedrigeren LDL-Werten in jeder Kategorie (einschließlich mittlerem und niedrigem Risiko) zu beginnen, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen – das heißt, die Entscheidung wird flexibler und an das absolute Risiko des Patienten geknüpft. Die LDL-Zielwerte bleiben nach Risikokategorien stratifiziert (die strengsten gelten für sehr hohes Risiko), wodurch die Kontinuität zur Version von 2019 gewahrt bleibt.

Akutes Koronarsyndrom: Frühzeitige Intensivierung. Für Patienten mit ACS fordert die Aktualisierung ausdrücklich eine Intensivierung der lipidsenkenden Therapie bereits während des Index-Krankenhausaufenthalts. Hat der Patient bereits eine lipidsenkende Therapie erhalten, wird diese intensiviert. War der Patient zuvor unbehandelt und ist zu erwarten, dass er das Ziel mit einem Statin allein nicht erreicht, sollte erwogen werden, sofort mit einer Kombination aus einem hochintensiven Statin und Ezetimib zu beginnen. Ein solcher „frühzeitiger Doppelschritt“ ermöglicht ein schnelleres Erreichen der LDL-Zielwerte und eine Verringerung des Risikos nachfolgender Ereignisse.

Mehr als Statine: Wer bekommt wann zusätzliche Medikamente? Das Update erweitert die Hierarchie der Medikamente mit nachgewiesenem Nutzen:

• Bempedoinsäure – empfohlen bei Patienten mit Statin-Intoleranz, um die LDL-C-Ziele zu erreichen; bei Patienten mit hohem/sehr hohem Risiko kann die Zugabe von Bempedoinsäure zur maximal tolerierten Statindosis ± Ezetimib in Betracht gezogen werden, wenn die Ziele nicht erreicht werden.
• Evinocumab – sollte bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie bei Personen im Alter von 5 Jahren und darüber in Betracht gezogen werden, die ihr Ziel mit der Maximaltherapie nicht erreicht haben.
• Icosapentethyl (4 g/Tag) – sollte bei Hoch-/Sehr-Hochrisikopatienten mit TG 135–499 mg/dl unter Statinbehandlung zur Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse in Betracht gezogen werden.
• Volanesorsen – sollte bei familiärer Chylomikronämie (TG > 750 mg/dl) in Betracht gezogen werden, um TG und das Risiko einer Pankreatitis zu senken.
• Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine ohne nachgewiesene Wirksamkeit und Sicherheit werden zur Verringerung des Risikos einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht empfohlen.

Lipoprotein(a): Wir erfassen es als einen behandlungsfördernden Faktor. Ein Lp(a)-Spiegel >50 mg/dl (≈105 nmol/l) wird bei Erwachsenen nun explizit als risikoerhöhender Faktor bezeichnet; je höher der Spiegel, desto größer der Beitrag zum Langzeitrisiko. Dies ist kein „Therapieziel“ an sich (spezifische Medikamente sind noch nicht Standard), sondern ein wichtiges Argument für eine frühzeitige Einleitung/Eskalation bei Borderline-Patienten.

Wer ist für Statine „je nach Situation“ indiziert: HIV und Onkologie. Im Abschnitt über spezielle Populationen erschienen zwei grundlegende Positionen:

• Menschen mit HIV in der Primärprävention – es wird empfohlen, ab dem 40. Lebensjahr Statine zu verschreiben, unabhängig vom geschätzten Risiko und dem LDL-Ausgangswert (unter Berücksichtigung von Arzneimittelwechselwirkungen).
• Bei Patienten mit hohem/sehr hohem Risiko einer Kardiotoxizität während einer Onkotherapie sollte die prophylaktische Gabe von Statinen in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer durch Anthrazykline verursachten Myokardfunktionsstörung zu verringern.

Praktische Schlussfolgerungen für den Arzt (keine Anleitung zur Selbstbehandlung)

• Therapiebeginn bei PP: Wir konzentrieren uns auf die Risikokategorie und den LDL-Grenzwert nach Lebensstiländerung; bei „Borderline“-Patienten verwenden wir Risikomodifikatoren und Bildgebungsdaten (CAC/CT).
• ACS: Eskalation nicht hinauszögern; bei Statin-naiven und voraussichtlich „Off-Target“-Patienten sofort Statin + Ezetimib; bei der Entlassung ein Überwachungsplan und Deeskalation/Eskalation auf Grundlage der Ergebnisse.
• Statin-Intoleranz: Bempedosäure als „Brücke“ zu Zielen; bei HoFH ist Evinocumab zu erwägen
• Hypertriglyceridämie: bei hohem/sehr hohem Risiko und TG 1,52–5,63 mmol/l unter einem Statin – Icosapent-Ethyl zur Verringerung der Ereignisse; mit FCS – Volanesorsen zur Verringerung von TG/Pankreatitis.
• Lp(a): Werte >50 mg/dl – ein Grund, den Schwellenwert für den Beginn/die Steigerung der Therapie zu verschieben.
• Die neuen Empfehlungen verbieten ausdrücklich, keine Ressourcen für Nahrungsergänzungsmittel ohne nachgewiesene Wirksamkeit zu verschwenden.

Was im Wesentlichen unverändert geblieben ist

Das Konzept strikter LDL-Zielwerte und das Prinzip „Je höher das Risiko, desto niedriger der Zielwert“ bleiben vollständig erhalten; das Dokument macht den Weg zu den Zielwerten lediglich durch frühzeitige Kombinationen und den aktiven Einsatz von Risikomodifikatoren schneller und einfacher. Zur Umsetzung wurden offizielle Folien und Kurzmaterialien für die Klinik erstellt.

Quelle: Der vollständige Text des Focused Update ist im European Heart Journal verfügbar (DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf190 )