Aktualisierte Leitlinien zielen auf eine europaweite Standardisierung der Behandlung von Herzklappenerkrankungen ab

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und die Europäische Vereinigung der Herz-Thorax-Chirurgen (EACTS) haben aktualisierte Leitlinien für die Behandlung von Herzklappenerkrankungen 2025 veröffentlicht. Das Dokument wurde im European Heart Journal veröffentlicht und wird auf dem ESC-Kongress 2025 in Madrid diskutiert. Ziel ist es, die Vorgehensweise in ganz Europa zu vereinheitlichen, minimalinvasive Techniken (einschließlich TAVI und transkathetergestützter Mitral-/Trikuspidalklappeninterventionen) breiter und zeitnaher einzusetzen und komplexe Patienten in erfahrenen Zentren mit Herzteams zu konzentrieren.

Warum ist das jetzt wichtig?

Die Autoren betonen, dass es in ganz Europa immer noch eine spürbare „Säge“ gibt – von Regionen, in denen die Klinik über Empfehlungen hinausgegangen ist, bis hin zu Orten, an denen Patienten nicht einmal eine Grundversorgung erhalten. Die neue Version reagiert auf die „Explosion“ neuer RCT-Daten und soll den Ansatz einheitlicher und fairer gestalten: von Diagnosealgorithmen (3D-Echo, CT-Kalzium, CMR) bis hin zu Kriterien für die Wahl zwischen Operation und Kathetermethoden. Der Schwerpunkt liegt auf älteren Patienten und Menschen mit mehreren Herzklappenproblemen, für die die Routen zu Hochlastzentren formalisiert wurden.

Die wichtigsten Neuerungen in einem Block

• Systemischer Fokus auf minimalinvasive Technologien: Die Indikationen für transkatheterale Eingriffe bei Aortenstenose/-insuffizienz, primärer und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz und schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz wurden erweitert – vorbehaltlich der Auswahl des Herzteams und geeigneter Anatomie.
• Diagnostik ohne unnötige Invasion: Bei Patienten mit geringer/mittlerer Wahrscheinlichkeit einer KHK vor dem Test hat die CT-Koronarangiographie vor dem Klappeneingriff Priorität. In einigen Fällen kann bei TAVI-Kandidaten auf eine invasive CAG verzichtet werden, wenn eine qualitativ hochwertige CT ausreicht, um eine signifikante Stenose auszuschließen.
• Korrektur koronarer Läsionen bei TAVI: Als primäre Indikation für TAVI sollte eine PCI bei Stenosen von ≥ 90 % in Gefäßen von ≥ 2,5 mm in Betracht gezogen werden; eine PCI kann bei proximalen Stenosen von ≥ 70 % in großen Gefäßen in Betracht gezogen werden.
• Hohe Priorität für Fachzentren: Weiterleitung von Patienten mit komplexer Anatomie und mehreren Klappenerkrankungen an Zentren mit hohem Patientenaufkommen mit Heart Team.

Aorteninsuffizienz (AR): Wer sollte operiert werden und wann ist eine TAVI möglich? Bei symptomatischer schwerer AR ist eine Aortenklappenoperation unabhängig von der Ejektionsfraktion indiziert. Bei asymptomatischen Patienten ist die LV-Größe/-Funktion entscheidend (Grenzwert LVESD/LVESVi und/oder LVEF ≤ 55 % bei geringem Operationsrisiko). Bei Patienten, die vom Herzteam als inoperabel eingestuft werden und über eine geeignete Anatomie verfügen, kann eine TAVI als Behandlungsoption für schwere AR in Betracht gezogen werden.

Aortenstenose (AS): Wahl der Intervention und gleichzeitiger Einsatz während einer anderen Operation. Die integrierten Algorithmen zur Beurteilung des Schweregrads der AS, Faktoren für die Wahl zwischen TAVI und SAVR sowie Indikationen für den Eingriff bei symptomatischen und einigen asymptomatischen Patienten wurden aktualisiert. Bei Patienten mit CABG oder Aortenaufstiegsoperation wird bei schwerer AS ein gleichzeitiger Klappenersatz empfohlen; bei mittelschwerer AS sollte SAVR in Betracht gezogen werden, um eine verpasste Progression und eine erneute Operation zu vermeiden.

Primäre Mitralklappeninsuffizienz (PMR): Frühzeitige Überweisung zur Reparatur, bei hohem Risiko TEER. Der Goldstandard ist die Mitralklappenreparatur (sofern ein zuverlässiges Ergebnis erwartet wird). Eine frühzeitige chirurgische Behandlung sollte erwogen werden, wenn ≥3 der folgenden Kriterien vorliegen: Vorhofflimmern, Ruhe-CPAP >50 mmHg, starke LA-Dilatation, gleichzeitig ≥moderate sekundäre TR. Bei symptomatischen Patienten mit hohem Operationsrisiko und anatomischer Eignung sollte TEER (Segel-Clipping) erwogen werden; in erfahrenen Zentren kann eine minimalinvasive Operation zur Beschleunigung der Genesung in Erwägung gezogen werden.

Sekundäre (funktionelle) Mitralklappeninsuffizienz (SMR): TEER – früher und gezielter. Das Update klärt den „Einstieg“ zur TEER bei Patienten mit symptomatischer schwerer ventrikulärer SMR vor dem Hintergrund einer optimalen Therapie – unter Berücksichtigung klinischer und echokardiographischer Kriterien und unter Ausschluss einer „fortgeschrittenen“ Herzinsuffizienz (wenn die Priorität auf LVAD/Transplantation liegt). Ist eine TEER anatomisch nicht geeignet, kann bei ausgewählten Patienten eine MV-Operation in Betracht gezogen werden.

Mitralstenose: Ballonkommissurotomie zuerst. Bei klinisch schwerer rheumatischer MS (Fläche ≤ 1,5 cm²) ist die perkutane Mitralkommissurotomie (PMC) die erste Wahl, sofern keine ungünstigen Merkmale vorliegen. Bei Kontraindikationen für die PMC oder hohem Risiko wird eine Operation empfohlen. Kontraindikationen für die PMC sind im Foliensatz separat aufgeführt (MP > 1,5 cm², Vorhofthrombus, mehr als leichte MI, schwere Kommissurenverkalkung, fehlende Kommissurenfusion usw.). In besonders komplexen Fällen kann in Zentren mit hoher Expertise eine transkatheterale Mitralklappenimplantation (TMVI) in Betracht gezogen werden.

Trikuspidalklappeninsuffizienz: Das Zeitalter der Transkatheter-Technologien. Eine schrittweise Beurteilung der Ätiologie und des Stadiums der Trikuspidalklappeninsuffizienz sowie eine frühzeitige Behandlung von Patienten mit fortschreitender RV-Remodellierung werden empfohlen. Bei symptomatischer schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz und hohem Operationsrisiko sollte bei optimaler medizinischer Therapie eine Transkatheter-Behandlung erwogen werden, um die Lebensqualität zu verbessern und die RV-Remodellierung rückgängig zu machen (Klasse IIa, Stufe A). Bei gleichzeitigen Operationen kann bei ausgewählten Patienten mit nur leichter Trikuspidalklappeninsuffizienz, aber signifikanter Anulusdilatation eine prophylaktische Trikuspidalklappenrekonstruktion erwogen werden, um einer Verschlechterung vorzubeugen.

Wenn Koronargefäße und Klappen aufeinandertreffen. Vor einem Klappeneingriff wird bei geringer/mittlerer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK eine CT-Koronarangiographie empfohlen, bei hoher Wahrscheinlichkeit eine invasive Koronarangiographie. Bei TAVI-Kandidaten kann eine invasive Koronarangiographie erwogen werden, wenn die CT-Daten für die Verfahrensplanung eine ausreichende Qualität aufweisen, um eine signifikante Stenose auszuschließen. Eine PCI sollte vor einer TAVI bei ≥90 % (≥2,5 mm) Stenose erwogen werden und kann bei ≥70 % proximaler Hauptgefäßerkrankung erwogen werden.

Klappenprothesen und Komplikationen: Was hat sich geändert? Bei Thrombosen von Bioprothesen wird nun klar betont: Eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wird empfohlen, bis ein erneuter Eingriff in Erwägung gezogen wird; bei Verdickung der Klappensegel und Einschränkung ihrer Beweglichkeit mit zunehmendem Gradienten sollte eine Antikoagulation erwogen werden, bis sich die Situation entspannt. Bei paraprothetischen Fisteln/Regurgitationen wird die Entscheidung zwischen transkatheteralem Verschluss und Operation vom Herzteam unter Berücksichtigung der Morphologie des Defekts, des Patientenrisikos und der Erfahrung des Zentrums getroffen; bei geeigneter Anatomie sollte ein transkatheteraler Verschluss erwogen werden. Bei Verdacht auf Thrombose der Prothese werden TE-Echokardiographie und/oder 4D-CT empfohlen.

Was ist neu im Vergleich zur Version 2021

Die Entwicklung ist auf drei Ebenen spürbar: (1) „CT-first“-Diagnostik, wo sie sicher ist und Invasivität vermeidet; (2) frühere und umfassendere transkatheterale Lösungen für Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz sowie eine klarere Nische für TAVI bei schwerer AR bei inoperablen Patienten; (3) strenger formalisierte Weiterleitung an Zentren mit hohem Patientenaufkommen und Betonung geschlechtsspezifischer Aspekte der Behandlung. Das Dokument ersetzt und ergänzt offiziell die Ausgabe von 2021.

Für Kliniker – praktische Hinweise (kein Leitfaden zur Selbstbehandlung)

• Frühes Screening und Staging mittels 3D-Echo, CT und CMR sowie bei der Planung einer TAVI eine sorgfältige CT-Auswertung, die in einigen Fällen die Vermeidung einer invasiven CAG ermöglicht.
• Heart Team-Lösungen in Erlebniszentren sind ein obligatorischer „Filter“ für komplexe Fälle und Grenzindikationen.
• Verpassen Sie nicht das „Zeitfenster“ während der PMR (frühen Rekonstruktion) und SMR (gezielte Auswahl für TEER) und zögern Sie nicht mit Anweisungen, wenn der TR ansteigt.
• Beachten Sie beim Einsatz von Prothesen die VKA-Strategie bei Thrombosen der Bioprothese und die Möglichkeiten des transkatheteralen Verschlusses paraprothetischer Defekte.

Quelle: Der vollständige Text der Leitlinien ist im European Heart Journal verfügbar (Online-Veröffentlichung weiter unten), Zusammenfassung und Kontext in der Pressemitteilung des ESC; offizielle Folien mit Schlüsseltabellen/Algorithmen sind ebenfalls verfügbar. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194