Störungen nach der Magen-Resektion

Laut Literaturdaten treten bei 35-40% der Patienten, die sich einer Magenresektion unterzogen haben, Post-Magen-Resektionsstörungen auf. Die häufigste Klassifikation dieser Störungen ist die Alexander-WiUams-Klassifikation (1990), nach der die folgenden drei Hauptgruppen unterschieden werden:

1. Beeinträchtigung der Magenentleerung durch Resektion des Pylorusabschnitts und damit des Transports von Mageninhalt und Speisebrei unter Umgehung des Zwölffingerdarms.
2. Stoffwechselstörungen durch die Entfernung eines großen Teils des Magens.
3. Krankheiten, für die vor der Operation eine Veranlagung bestand.

Beeinträchtigung der Magenentleerung

Dumping-Syndrom

Das Dumping-Syndrom ist ein unkoordinierter Nahrungsfluss in den Dünndarm aufgrund des Verlusts der Reservoirfunktion des Magens.

Unterscheiden Sie zwischen dem frühen Dumping-Syndrom, das sofort oder 10-15 Minuten nach dem Essen auftritt, und dem späten, das sich 2-3 Stunden nach dem Essen entwickelt.

Frühes Dumping-Syndrom

Die Pathogenese des frühen Dumping-Syndroms ist der schnelle Fluss von unzureichend verarbeitetem Nahrungsbrei in das Jejunum. Dadurch entsteht im Anfangsteil des Jejunums ein extrem hoher osmotischer Druck, der den Flüssigkeitsfluss aus der Blutbahn in das Lumen des Dünndarms und Hypovolämie verursacht. Hypovolämie wiederum verursacht eine Erregung des sympatho-adrenalen Systems und den Eintritt von Katecholaminen in den Blutkreislauf. In einigen Fällen ist eine signifikante Erregung des parasympathischen Nervensystems möglich, die mit dem Eintritt von Acetylcholin, Serotonin und Kininen in den Blutkreislauf einhergeht. Diese Störungen sind für die Entwicklung des Krankheitsbildes des frühen Dumping-Syndroms verantwortlich.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen des frühen Dumping-Syndroms:

• das Auftreten bald nach dem Essen einer scharfen allgemeinen Schwäche, Übelkeit, starkem Schwindel, Herzklopfen;
• Schwitzen;
• Blässe oder umgekehrt Rötung der Haut;
• Tachykardie (seltener - Bradykardie);
• ein Blutdruckabfall (dies wird am häufigsten beobachtet, ein Anstieg ist jedoch auch möglich).

Diese Symptome treten in der Regel nach dem Verzehr großer Mengen von Lebensmitteln auf, insbesondere von solchen, die Süßigkeiten enthalten.

Spätes Dumping-Syndrom

Die Pathogenese des Late Dumping Syndroms besteht in der übermäßigen Abgabe von besonders kohlenhydratreichen Nahrung in den Dünndarm, der Aufnahme von Kohlenhydraten in das Blut, der Entwicklung einer Hyperglykämie, dem Fluss von überschüssigem Insulin in das Blut, gefolgt von der Entwicklung einer Hypoglykämie. Eine Erhöhung des Tonus des Vagusnervs sowie der Verlust der endokrinen Funktion des Zwölffingerdarms spielen eine wichtige Rolle für den übermäßigen Insulinfluss in das Blut.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen:

• ausgeprägtes Hungergefühl;
• Schwitzen;
• Schwindel, manchmal Ohnmacht;
• zitternde Hände und Füße, insbesondere Finger;
• Doppelbilder;
• Rötung der Gesichtshaut;
• Herzklopfen;
• Knurren im Magen;
• Stuhldrang oder häufiger Stuhlgang;
• Abnahme des Blutzuckers;
• nach dem Ende des Anfalls, starke Schwäche, Lethargie.

Es gibt drei Schweregrade des Dumping-Syndroms:

• ein leichter Grad ist durch episodische und kurze Schwächeanfälle nach der Einnahme von süßen und milchigen Speisen gekennzeichnet; der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend;
• mittlerer Schweregrad - die angegebene Symptomatik entwickelt sich nach jeder Aufnahme von Süß- und Milchgerichten auf natürliche Weise, hält lange an; der Allgemeinzustand der Patienten kann leiden, aber es gibt keine scharfe Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und des Gewichtsverlusts;
• schwerer Grad - manifestiert sich in sehr ausgeprägten Symptomen, einer signifikanten Verletzung des Allgemeinzustands, einer starken Abnahme der Arbeitsfähigkeit, einer Abnahme des Körpergewichts, einer Verletzung des Protein-, Fett-, Kohlenhydrat-, Mineral- und Vitaminstoffwechsels.

Mit zunehmender Zeit nach der Operation nehmen die Symptome des Dumping-Syndroms ab. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Refluxgastritis nach der Resektion

Bei der Entstehung der Refluxgastritis nach Resektion spielt der Rückfluss von Darminhalt mit Galle in den Magen eine Rolle. Die Galle hat eine schädigende Wirkung auf die Magenschleimhaut, was auch durch die Einstellung der Gastrinproduktion nach Entfernung des distalen Teils des Magens begünstigt wird. Eine Refluxgastritis nach der Resektion entwickelt sich häufiger nach der Billroth-II-Magenresektionsoperation.

Klinisch äußert sich die Refluxgastritis durch dumpfe Schmerzen im Oberbauch, Bitterkeit und Mundtrockenheit, Aufstoßen und verminderten Appetit. Bei FEGDS zeigt sich ein Bild einer Atrophie der Schleimhaut des Magenstumpfes mit Entzündungszeichen.

Refluxösophagitis nach einer Magenresektion

Refluxösophagitis tritt aufgrund einer unzureichenden Obturatorfunktion der Kardia auf. In der Regel besteht auch eine Refluxgastritis. In diesem Fall wird der Darminhalt mit einer Beimischung von Galle in die Speiseröhre geworfen und es kommt zu einer alkalischen Refluxösophagitis. Es äußert sich durch ein Schmerz- oder Brennen (Rohheit) hinter dem Brustbein, ein Gefühl von Sodbrennen. Diese Anzeichen treten normalerweise nach dem Essen auf, können jedoch nicht mit der Nahrungsaufnahme in Verbindung gebracht werden. Oft besorgt über Trockenheit und Bitterkeit im Mund, das Gefühl von "steckengebliebenem" Essen im Hals, ein Klumpengefühl. Die Diagnose einer Refluxösophagitis wird durch eine Ösophagoskopie bestätigt. In einigen Fällen kann eine Rfluxösophagitis durch eine Ösophagusstenose kompliziert werden.

Adduktorenschleifensyndrom

Das Adduktorenschleifensyndrom ist gekennzeichnet durch eine Stase des Speisebrei mit einer Beimischung von Magen-, Zwölffingerdarm- und Galleninhalt in der Adduktorenschleife.

Am häufigsten liegt ein chronisches Adduktorenschleifensyndrom vor. Meist wird es durch Dyskinesien des Duodenums und der Adduktorenschlingen oder Verwachsungen (Adhäsionen) in diesem Bereich verursacht.

Es gibt drei Schweregrade des Adduktorenschleifensyndroms:

• Ein leichter Grad manifestiert sich durch seltenes, intermittierendes Aufstoßen, Erbrechen mit einer Beimischung von Galle nach dem Essen. Der Allgemeinzustand der Patienten wird nicht wesentlich beeinflusst.
• Moderate Schwere ist durch Schmerzen und ein ausgeprägtes Schweregefühl im rechten Hypochondrium und Epigastrium nach dem Essen gekennzeichnet, häufig tritt Erbrechen mit Galle auf, wonach die Schmerzen nachlassen können, aber nicht immer.

Patienten tolerieren subjektiv kein Erbrechen und lassen häufig Mahlzeiten aus; Körpergewicht und Leistung werden reduziert.

• Der schwere Grad äußert sich in häufigem und starkem Erbrechen nach dem Essen, starken Schmerzen im Oberbauch und im rechten Hypochondrium. Zusammen mit Erbrochenem geht eine große Menge Galle und Pankreassaft verloren, was zu Verdauungsstörungen im Darm und zum Verlust des Körpergewichts beiträgt. Der Allgemeinzustand der Patienten ist stark beeinträchtigt, die Arbeitsfähigkeit ist eingeschränkt.

Das Adduktorenschleifensyndrom entwickelt sich in der Regel innerhalb des ersten Jahres nach der Operation.

Anamnese und Durchleuchtung von Magen und Darm spielen bei der Diagnose des afferenten Schleifensyndroms eine große Rolle. Dabei wird der Langzeitaufenthalt des Kontrastmittels in der Adduktorenschleife des Jejunums und des Zwölffingerdarmstumpfes bestimmt.

Abduktionsschleifensyndrom

Das Abduktionsschleifensyndrom ist eine Verletzung der Durchgängigkeit der Abduktionsschleife, die durch die Adhäsionen verursacht wird. Die Hauptsymptome sind wiederholtes Erbrechen (fast nach jeder Mahlzeit und oft ohne Rücksicht auf das Essen), fortschreitender Gewichtsverlust und ausgeprägte Dehydration. Somit entspricht das klinische Bild des Abduktionsschleifensyndroms einem hohen Darmverschluss.

Kleines Magensyndrom

Das Small-Magen-Syndrom entwickelt sich bei etwa 8 % der Patienten, die sich einer Magenresektion unterzogen haben, und wird durch eine Abnahme des Magenvolumens verursacht. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch ein ausgeprägtes Schweregefühl in den Epiporien, einen vollen Magen auch nach einer kleinen Mahlzeit. Dumpfe Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Aufstoßen und sogar Erbrechen werden häufig beobachtet. Bei FEGDS wird in der Regel eine Gastritis des Magenstumpfes festgestellt.

Mit zunehmender Zeit nach der Operation nehmen die klinischen Symptome des Small-Magen-Syndroms ab.

Stoffwechselstörungen durch Entfernung eines großen Teils des Magens

Die auffälligste Manifestation von Stoffwechselstörungen nach Magenresektion ist die Post-Magen-Resektions-Dystrophie. Seine Entwicklung ist auf eine beeinträchtigte motorische und sekretorische Funktion des resezierten Magens und Darms, eine gestörte Ausscheidung von Galle, Pankreassaft, die Bildung von Malabsorptions- und Malvdigestionssyndromen zurückzuführen. Die Dystrophie nach Gastroresektion ist gekennzeichnet durch allgemeine Schwäche, verminderte Leistungsfähigkeit, trockene Haut, signifikanten Gewichtsverlust, Anämie, Hypoproteinämie, Hypocholesterinämie. Elektrolytstörungen sind sehr charakteristisch: Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypochlorämie. Einige Patienten entwickeln eine Hypoglykämie. Eine gestörte Aufnahme von Kalzium im Darm führt zu Schmerzen in den Knochen, Gelenken, zur Entwicklung von Osteoporose. Bei einem starken Kalziummangel entwickelt sich eine hypokalzämische Tetanie. Eine schwere Dystrophie nach der Resektion prädisponiert für die Entwicklung einer Lungentuberkulose.

Krankheiten, für die vor der Operation eine Veranlagung bestand

Anastomose bei Magengeschwüren

Die Entwicklung von Magengeschwüren der Anastomose ist auf den Erhalt gastrinproduzierender Zellen im Stumpf des operierten Magens zurückzuführen, was zu einer Stimulation der sekretorischen Funktion des Magens führt. Der saure Mageninhalt dringt in das Jejunum ein und verursacht die Entwicklung von Magengeschwüren der Anastomose. Der Erhalt der säurebildenden Funktion des Magens wird durch das unzureichende Resektionsvolumen sowie den Erhalt der Gastrin-produzierenden Zellen im Magenfundus erklärt. Ein Magengeschwür der Anastomose entwickelt sich bei Personen, die vor der Operation ein Zwölffingerdarmgeschwür und eine hohe sekretorische Aktivität des Magens hatten.

Die Erhaltung der Gastrin-produzierenden Zellen wird nur bei der klassischen Resektion des Magens ohne Vagotomie beobachtet.

Die Hauptsymptome des Magengeschwürs der Anastomose sind:

• starke, anhaltende Schmerzen im Oberbauch oder der linken Oberbauchregion, die in das linke Schulterblatt oder den Rücken ausstrahlen;
• schweres Sodbrennen;
• Erbrechen (intermittierendes Syndrom).

Magengeschwür der Anastomose wird durch Fibrogastroskopie und Durchleuchtung des Magens gut erkannt. Sehr oft wird das Magengeschwür der Anastomose durch Blutung und Penetration (in das Mesenterium des Jejunums, des Dickdarms, des Pankreaskörpers und des Pankreasschwanzes) kompliziert.

Das Auftreten von Geschwüren im Magenstumpf ist äußerst selten.

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Magenstumpf-Krebs

Magenstumpfkrebs entsteht nach einer Magenresektion nach Billroth-II häufiger als nach Billroth-I, der mit einem Rückfluss der Galle in den Magen einhergeht. Die anaerobe Flora spielt auch eine Rolle bei der Entstehung von Magenstumpfkrebs, indem sie Nahrungsnitrate in krebserregende Nitrosamine umwandelt. Krebs des Magenstumpfes entwickelt sich im Durchschnitt 20-25 Jahre nach der Magenresektion, aber es ist natürlich möglich und eine frühere Entwicklung. Der Tumor befindet sich in der Regel im Bereich der Gastroenteroanastomose und breitet sich dann entlang der kleineren Magenkrümmung zum Herzabschnitt aus.

Die Hauptsymptome von Magenstumpfkrebs sind:

• anhaltender Schmerz in der Magengegend;
• ausgeprägtes Schweregefühl im Oberbauch nach dem Essen, Aufstoßen faul;
• Abnahme oder vollständiges Verschwinden des Appetits;
• fortschreitende Abmagerung des Patienten;
• wachsende Schwäche;
• die Entwicklung von Anämie;
• Gregersens durchweg positive Reaktion.

Krebs des Magenstumpfes liegt in Form eines Polypen oder Geschwürs vor. Für die Früherkennung von Magenstumpfkrebs ist es äußerst wichtig, FEGDS rechtzeitig mit einer obligatorischen Biopsie der Magenschleimhaut durchzuführen.

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Nach der Resektion sollte der Patient unter ärztlicher Beobachtung stehen und sich 1-2 mal im Jahr einer FEGDS unterziehen. Zukünftig wird FEGDS mit dem Auftreten oder der Verstärkung von „Magen“-Beschwerden durchgeführt.

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