Axiale Spondyloarthritis: Symptome, Diagnose, Behandlung und Prognose

Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronische, immunvermittelte Entzündungskrankheit, die primär die Iliosakralgelenke und die Wirbelsäule betrifft, sich aber häufig über das Achsenskelett hinaus ausbreitet. Manche Patienten leiden gleichzeitig an peripherer Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und extraossären Manifestationen, vor allem Uveitis anterior, Psoriasis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Aktuelle internationale Übersichtsarbeiten betonen, dass es sich nicht um eine einheitliche „Rückenerkrankung“ handelt, sondern um eine systemische Erkrankung mit einem individuell sehr variablen klinischen Bild. [1]

Historisch gesehen war der Begriff „ankylosierende Spondylitis “ in der klinischen Praxis gebräuchlicher. Heute wird er als Teil eines breiteren Spektrums betrachtet: Die axiale Spondyloarthritis umfasst sowohl die radiologische Form, d. h. die ankylosierende Spondylitis, als auch die nicht-radiologische Form, bei der typische Veränderungen im Röntgenbild noch nicht sichtbar sind, die Erkrankung aber bereits vorliegt. Neuere umfangreiche Übersichtsarbeiten betonen jedoch, dass die Unterscheidung zwischen diesen Formen insbesondere für die Forschung wichtig ist, während sie in der klinischen Praxis als ein einziges Krankheitsspektrum betrachtet werden. [2]

Die Erkrankung beginnt typischerweise im jungen Erwachsenenalter. Aktuellen Daten zufolge tritt die axiale Spondyloarthritis am häufigsten im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt auf, und bei 92 % der Patienten beginnen die axialen Symptome vor dem 45. Lebensjahr. Dies ist ein Grund dafür, dass chronische entzündliche Rückenschmerzen bei jungen Menschen anders beurteilt werden sollten als gewöhnliche mechanische Rückenschmerzen. [3]

Das Hauptproblem in der Klinik besteht darin, dass die Diagnose oft verzögert wird. Eine kürzlich in JAMA veröffentlichte Übersichtsarbeit schätzte die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Diagnose auf etwa 6–8 Jahre. In diesem Zeitraum kann die Entzündung zu anhaltenden Schmerzen, Funktionseinschränkungen, strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule sowie einer verminderten Lebensqualität und sozialen Aktivität führen. [4]

Daher gilt die axiale Spondyloarthritis heute als eine Erkrankung, bei der die Früherkennung, die korrekte Interpretation der Magnetresonanztomographie, die Beurteilung von Entzündungszeichen und der rechtzeitige Behandlungsbeginn besonders wichtig sind. Moderne Therapien lindern nicht nur Schmerzen und Steifigkeit, sondern hemmen auch die Entzündung, verringern das Risiko einer strukturellen Progression und erhalten die Wirbelsäulenfunktion besser. [5]

Was man sofort wissen sollte	Praktische Bedeutung
Die Erkrankung betrifft vor allem die Iliosakralgelenke und die Wirbelsäule.	Daher beginnt es oft als chronischer entzündlicher Rückenschmerz.
Es geht nicht nur um „Morbus Bechterew“.	Die nicht-radiographische Form gehört ebenfalls zu diesem Spektrum.
Der Debütant wird üblicherweise vor dem 45. Lebensjahr vorgestellt.	Rückenschmerzen in jungen Jahren haben diagnostische Bedeutung
Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen treten häufig auf.	Notwendig ist nicht nur eine „orthopädische“, sondern auch eine systemische Sichtweise.
Die Diagnose verzögert sich oft um Jahre.	Eine frühzeitige Überweisung an einen Rheumatologen ist besonders wichtig.

Die Tabelle fasst die wichtigsten Punkte aktueller Rezensionen und Empfehlungen zusammen. [6]

Kodierung gemäß ICD-10 und ICD-11

Die Situation in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) ist historisch gesehen suboptimal. Die klassische Version der Weltgesundheitsorganisation (WHO) enthält keinen separaten Code für das gesamte Spektrum der axialen Spondyloarthritis; der nächstliegende Basiscode ist weiterhin M45 – Morbus Bechterew. Dies spiegelt eine ältere Nomenklatur wider, in der die klinische Aufmerksamkeit primär auf die bereits etablierte radiologische Form der Erkrankung gerichtet war. [7]

Deshalb ist es beim Umgang mit älteren Dokumenten wichtig zu beachten: Wenn im Entlassungsbericht der Code M45 aufgeführt ist, bedeutet dies nicht, dass der Arzt sich ausschließlich auf das späte, „fortgeschrittene“ Stadium bezog. Häufig wurde das gesamte klinische Spektrum der axialen Spondyloarthritis auf diese Weise kodiert, da die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) kein präziseres und aktuelleres System für die gesamte Gruppe bot. [8]

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) hat die Situation präzisiert. Sie verwendet den Code FA92.0 für axiale Spondyloarthritis, und Morbus Bechterew ist explizit in den Inklusionen aufgeführt. Darüber hinaus enthält diese Kategorie Unterkategorien wie spondylitische Enthesopathie, Sakroiliitis, nicht anderweitig klassifiziert, andere näher bezeichnete Formen und unspezifizierte axiale Spondyloarthritis. [9]

Dies ist für die klinische Praxis von Bedeutung, da die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) das aktuelle Verständnis der Krankheit als einheitliches Spektrum besser widerspiegelt. Sie eignet sich besser zur Beschreibung sowohl radiologischer als auch nicht-radiologischer Formen und ermöglicht eine genauere Erfassung der Krankheit in epidemiologischen und Versicherungssystemen. [10]

Einstufung	Code	Kommentar
ICD 10	M45	Morbus Bechterew, der historisch am ehesten passende Code für die radiologische Form
ICD 11	FA92.0	axiale Spondyloarthritis
ICD 11	FA92.00	Spondylytische Enthesopathie
ICD 11	FA92.01	Sakroiliitis, anderweitig nicht klassifiziert
ICD 11	FA92.0Y und FA92.0Z	Sonstige näher bezeichnete und nicht näher bezeichnete axiale Spondyloarthritis

Die Tabelle zeigt den Unterschied zwischen den alten und den modernen Codierungssystemen.[11]

Epidemiologie

Die axiale Spondyloarthritis gilt zwar nicht als extrem seltene Erkrankung, ist aber auch nicht weit verbreitet. Laut einer Übersichtsarbeit in JAMA sind in den USA etwa 1 % der Erwachsenen betroffen. Andere neuere Publikationen nennen eine größere globale Prävalenzspanne von etwa 0,3 % bis 1,4 %, die mit geografischen Faktoren, der Häufigkeit des HLA-B27-Gens in der Bevölkerung, der Verfügbarkeit von Magnetresonanztomographie und der Fähigkeit von Ärzten, nicht-röntgenologische Verlaufsformen zu erkennen, zusammenhängt. [12]

Das Erkrankungsalter ist recht typisch. Aktuelle Daten zeigen, dass die Erkrankung am häufigsten zwischen 20 und 30 Jahren beginnt, während ein Beginn nach dem 50. Lebensjahr als seltener gilt. Praktisch bedeutet dies, dass bei einem jungen Erwachsenen mit chronischen Rückenschmerzen und Morgensteifigkeit eher eine entzündliche Ursache vorliegt als bei einem älteren Menschen mit degenerativen Veränderungen. [13]

Es bestehen geschlechtsspezifische Unterschiede zwischen den Subtypen der Erkrankung. Eine Übersichtsarbeit in der Fachzeitschrift „The Lancet“ aus dem Jahr 2025 ergab, dass die radiografische axiale Spondyloarthritis weiterhin ein deutliches Überwiegen von Männern (etwa 2-3 zu 1) aufweist, während die nicht-radiografische Form ein deutlich ausgeglicheneres Verhältnis von Männern zu Frauen (1 zu 1) zeigt. Dies ist einer der Gründe, warum die frühere Annahme, die Erkrankung sei fast ausschließlich eine „männliche“ Erkrankung, heute als überholt gilt. [14]

Die Häufigkeit einzelner Manifestationen und Komplikationen hängt auch von der Krankheitsdauer und dem Phänotyp ab. Uveitis gilt als häufigste extraossäre Manifestation; aktuellen Daten zufolge steigt ihr Risiko mit der Krankheitsdauer und kann nach 30 Jahren Krankheitsdauer etwa 47 % erreichen. Darüber hinaus weisen zum Zeitpunkt der Diagnose etwa 10 % der Patienten Spuren mindestens einer Uveitis-Episode auf. [15]

In der Praxis bleibt die Erkrankung weiterhin unterdiagnostiziert. Aktuelle Übersichtsarbeiten und analytische Artikel betonen, dass ein erheblicher Teil der Patienten jahrelang mit Diagnosen wie „Osteochondrose“, „unspezifische Rückenschmerzen“ oder „Muskelkrämpfen“ behandelt wird, insbesondere wenn routinemäßige Röntgenaufnahmen noch keine typischen Veränderungen zeigen. Dies erklärt weitgehend die späte Diagnose und die anhaltend hohe Belastung, die die Erkrankung für die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit darstellt. [16]

Epidemiologische Tatsache	Was bedeutet das?
In den Vereinigten Staaten wird die Prävalenz auf etwa 1 % der Erwachsenen geschätzt.	Die Erkrankung ist in der rheumatologischen Praxis nicht selten.
Weltweit liegen die Schätzungen typischerweise zwischen etwa 0,3 % und 1,4 %.	Die Häufigkeit hängt von der Region und der Diagnose ab.
Der Ausbruch erfolgt üblicherweise im Alter von 20 bis 30 Jahren.	Ein junges Alter bei Rückenschmerzen ist wichtig für die Aufmerksamkeit
Bei Männern ist die radiografische Form häufiger.	Frauen weisen jedoch häufig eine nicht-radiologische Variante auf.
Die Diagnose verzögert sich oft um Jahre.	Die Epidemiologie der Krankheit ist aufgrund unzureichender Erfassung teilweise „versteckt“.

Die Tabelle fasst die aktuellen epidemiologischen Leitlinien zusammen. [17]

Gründe

Es gibt keine einheitliche, einfache Ursache für die axiale Spondyloarthritis. Aktuelle Studien beschreiben sie als eine immun-entzündliche Erkrankung mit einer sehr starken genetischen Komponente, jedoch ohne einen einzigen, obligatorischen Auslöser für alle Patienten. Es handelt sich nicht um eine „Erkältung der Wirbelsäule“, nicht um eine Folge von sitzender Tätigkeit und nicht um eine direkte Folge einer Verletzung, obwohl mechanische Belastung der Sehnenansätze wahrscheinlich eine Rolle bei der Auslösung und Aufrechterhaltung der Entzündung bei genetisch prädisponierten Personen spielt. [18]

Der bekannteste genetische Marker ist HLA-B27. Er ist nach wie vor der wichtigste erbliche Risikofaktor, obwohl er weder eine notwendige noch eine hinreichende Bedingung für die Erkrankung darstellt. Aktuelle Studien zeigen, dass HLA-B27 bei etwa 70–90 % der Patienten nachweisbar ist, der diagnostische Wert des Tests jedoch stark von der untersuchten Population, der Vortestwahrscheinlichkeit und der Überweisungsstrategie an einen Rheumatologen abhängt. [19]

Neben HLA-B27 spielen auch andere immunogenetische Mechanismen eine wichtige Rolle. Ein Übersichtsartikel in Lancet aus dem Jahr 2025 hob die Bedeutung nicht nur des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), sondern auch von Genloci außerhalb des MHC hervor, insbesondere von ERAP1 und dem Interleukin-23-Rezeptor. Dies belegt weiterhin, dass die Erkrankung auf einer komplexen erblichen Prädisposition beruht und nicht auf einem einzelnen „defekten Gen“. [20]

Aktuelle Pathogenesemodelle beziehen auch die Darmmikrobiota und Immuninteraktionen zwischen Darm, Sehnenansätzen und Knochengewebe mit ein. Ein Übersichtsartikel in JAMA und ein weiterer in Lancet betonen, dass eine intestinale Dysbiose, lokale mechanische Belastung der Sehnenansätze sowie eine Immunentzündung in den Iliosakralgelenken und an den Bandansatzstellen zur Krankheitsentwicklung beitragen können. Daher wird die Erkrankung heute als Ergebnis des Zusammenspiels von Genetik, Immunität und Umwelt betrachtet. [21]

Kausalitätsebene	Was heute bekannt ist
Genetik	Der Hauptmarker ist HLA-B27.
Immunologische	Die Interleukin-17- und Interleukin-23-Signalwege sind wichtig.
Stoff	Es kommt zu Entzündungen an den Sehnenansätzen, den Iliosakralgelenken und der Wirbelsäule.
Darm	Die Darmflora und die Darm-Gelenk-Achse sind wahrscheinlich beteiligt.
Mechanisch	Eine Überlastung der Sehnenscheiden kann bei anfälligen Personen zu verstärkten Entzündungen führen.

Die Tabelle spiegelt das moderne multifaktorielle Modell der Krankheitsentstehung wider. [22]

Risikofaktoren

Der stärkste etablierte Risikofaktor ist das Vorhandensein von HLA-B27. Es ist jedoch wichtig, diesen Marker richtig zu verstehen: Er erhöht die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung im entsprechenden klinischen Kontext deutlich, aber ein positives Testergebnis bedeutet nicht automatisch eine Diagnose, und ein negatives Testergebnis schließt eine axiale Spondyloarthritis nicht vollständig aus. Eine kürzlich in JAMA veröffentlichte Übersichtsarbeit schätzte die Sensitivität von HLA-B27 für die Diagnose auf etwa 50 % und die Spezifität auf etwa 90 %, wodurch der Test zwar nützlich, aber allein nicht ausreichend ist. [23]

Das Alter bei Symptombeginn ist ebenfalls ein wichtiger Faktor für den klinischen Verdacht. Beginnt der chronische Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr, insbesondere bei schleichendem Beginn und Morgensteifigkeit, ist die Wahrscheinlichkeit eines entzündlichen Prozesses deutlich höher als bei typischen altersbedingten degenerativen Schmerzen. Internationale Daten zeigen, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten einen Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr erlebt. [24]

Zu den klinischen Risikofaktoren für einen schwereren Krankheitsverlauf und strukturelle Beeinträchtigungen zählen das männliche Geschlecht (bei radiologischer Manifestation), HLA-B27-Positivität, erhöhte CRP-Werte, eine längere Verzögerung bis zur Diagnose und Rauchen. Register- und Übersichtsdaten zeigen, dass Rauchen mit einer höheren Krankheitsaktivität und einem größeren Risiko für strukturelle Wirbelsäulenschäden einhergeht. Daher ist die Raucherentwöhnung keine allgemeine Empfehlung für einen „gesunden Lebensstil“, sondern ein wesentlicher Bestandteil des Krankheitsmanagements. [25]

Schließlich sind die Begleitsymptome der Spondyloarthritis-Familie von großer praktischer Bedeutung: Uveitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Enthesitis, periphere Arthritis und familiäre Vorbelastung. Ihr Vorhandensein stellt zwar keinen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung der Erkrankung bei jedem einzelnen Patienten dar, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose einer axialen Spondyloarthritis bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen signifikant. [26]

Risiko- oder Vorsichtsfaktor	Wie wirkt sich das aus?
HLA-B27	Der stärkste erbliche Marker
Beginn der Rückenschmerzen vor dem 45. Lebensjahr	Erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen entzündlichen Charakter des Schmerzes.
Rauchen	Steht im Zusammenhang mit schwereren Krankheitsverläufen und größeren strukturellen Schäden.
Hohes C-reaktives Protein	Häufiger geht dies mit einer aktiveren Erkrankung einher.
Uveitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, familiäre Vorbelastung	Die Wahrscheinlichkeit der Krankheitserkennung erhöhen

Die Tabelle basiert auf aktuellen Übersichtsarbeiten, Registerdaten und Leitlinien zum Krankheitsmanagement.[27]

Pathogenese

Die Pathogenese der axialen Spondyloarthritis beruht auf einer Entzündung der Sehnenansätze (Enthesen), der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule. Enthesen sind die Ansatzstellen von Bändern, Sehnen oder Gelenkkapseln am Knochen. Diese Bereiche gelten als Schlüsselstellen, an denen mechanische Belastung und immunologische Prädisposition besonders eng aufeinandertreffen. Aktuelle Studien betonen, dass die axiale Spondyloarthritis nicht einfach eine „Synovitis der Wirbelsäule“ ist, sondern eine Erkrankung des axialen Enthesenapparates. [28]

Auf der Ebene des Immunsystems sind Interleukin 17 und Interleukin 23 besonders wichtig, ebenso wie die umfassenderen angeborenen und adaptiven Immunantworten. Dieses Verständnis führte zur Entwicklung von Interleukin-17-Inhibitoren und erklärt deren Wirksamkeit bei einigen Patienten. Die Erkrankung beschränkt sich jedoch nicht auf ein einzelnes Zytokin: Sie betrifft Immunzellen, den Knochenstoffwechsel, die Signalübertragung im Darm und die Gewebereaktion auf Entzündungen. [29]

Eines der Paradoxien dieser Erkrankung ist das gleichzeitige Auftreten von Knochenabbau und Knochenneubildung. Anfänglich verursacht die Entzündung Schmerzen, eine Schwellung des Knochenmarks und strukturelle Schäden. Anschließend kommt es bei manchen Patienten zu einer abnormen Knochenbildung, die Syndesmophyten und eine Versteifung der Wirbelsäule (Ankylose) zur Folge haben kann. Unbehandelt kann die Erkrankung daher nicht nur zu anhaltenden Schmerzen, sondern auch zu einer dauerhaften Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit führen. [30]

Aktuelle Daten bringen die axiale Spondyloarthritis zudem mit einem systemischen Entzündungsgeschehen in Verbindung, das sowohl die Gefäßwand als auch den Knochenstoffwechsel beeinflussen kann. Daher wird die Erkrankung nicht isoliert betrachtet, sondern vielmehr als chronische Entzündung, die insbesondere bei hoher körperlicher Aktivität und unzureichender Behandlung das Risiko für Osteoporose, Frakturen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. [31]

Stadium der Pathogenese	Was passiert
Genetische Veranlagung	Erhöht die Bereitschaft des Immunsystems für eine pathologische Reaktion
Entzündung der Sehnenansätze und des Iliosakralgelenks	Verursacht frühzeitig Schmerzen und Steifheit
Immunaktivierung über Interleukin 17 und Interleukin 23	Unterstützt chronische Entzündungen
Knochen- und Knochenmarksschädigung	Verursacht strukturelle Veränderungen in der Magnetresonanztomographie
Pathologische Knochenbildung	Führt zu Syndesmophyten und Ankylose

Die Tabelle spiegelt den aktuellen Kenntnisstand über den Übergang von der Entzündung zur strukturellen Schädigung wider. [32]

Symptome

Das klassische Symptom ist chronischer entzündlicher Rückenschmerz. Er beginnt typischerweise schleichend vor dem 45. Lebensjahr, dauert mindestens drei Monate an, ist nachts und am frühen Morgen stärker, geht mit Morgensteifigkeit einher, bessert sich durch Bewegung und ist in Ruhe weniger erträglich. Eine Übersichtsarbeit in JAMA ergab, dass diese Art von entzündlichem Rückenschmerz bei über 80 % der Patienten auftritt. [33]

Das klinische Bild beschränkt sich jedoch keineswegs auf den unteren Rücken. Patienten klagen mitunter über einseitig wechselnde Gesäßschmerzen, Schmerzen und Steifheit in der Brustwirbelsäule, eingeschränkte Rotations- und Beugefähigkeit, Müdigkeit und ein Gefühl von „hölzernem“ Rücken. Im Verlauf der Erkrankung kommt es bei manchen Betroffenen zu einer verminderten Brustkorbbeweglichkeit, und langes Sitzen, Schlafen auf dem Rücken sowie statische Belastungen werden zunehmend schwerer toleriert. [34 ]

Periphere Manifestationen sind ebenfalls häufig. Neuere Studien betonen, dass die Erkrankung neben dem Achsenskelett auch große periphere Gelenke, oft asymmetrisch, sowie Sehnenansätze wie die Ferse betreffen kann. Dies ist wichtig, da Schmerzen in der Achillessehne oder Plantarfaszie bei einem jungen Menschen mit chronischen Rückenschmerzen Teil derselben Erkrankung sein können. [35]

Manifestationen außerhalb des Skeletts liefern oft Hinweise für die Diagnose. Anteriore Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen gehören zum typischen klinischen Spektrum der Erkrankung. Daher sollten wiederholte Episoden von „roten, schmerzhaften Augen“, psoriatischen Plaques auf der Haut oder chronischen Symptomen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung Anlass geben, eine systemische Spondyloarthritis in Betracht zu ziehen und nicht eine zufällige Kombination von Beschwerden zu betrachten. [36]

Symptom	Was ist typisch?
Entzündliche Rückenschmerzen	Allmählicher Beginn, Besserung bei Bewegung, Verschlechterung in Ruhe
Morgensteifigkeit	Oft lang anhaltend, insbesondere nach dem Schlafen
Schmerzen im Gesäß	Kann zwischen rechts und links wechseln
Enthesitis und periphere Arthritis	Häufig sind die Fersen und die großen Gelenke betroffen.
Uveitis, Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung	Typische extraossäre Manifestationen

Die Tabelle zeigt das klinische Spektrum der Erkrankung, nicht nur die spinalen Symptome. [37]

Klassifizierung, Formen und Stadien

Die gängige Klassifikation unterteilt die axiale Spondyloarthritis in radiologische und nicht-radiologische Formen. Die radiologische Form entspricht der ankylosierenden Spondylitis, d. h. einem Zustand, bei dem die Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien bereits im konventionellen Röntgenbild sichtbar ist. Die nicht-radiologische Form bedeutet, dass das typische Röntgenbild noch nicht vorliegt, die Erkrankung aber bereits besteht und durch eine Kombination aus klinischen, laborchemischen und MR-bildgebenden Befunden bestätigt werden kann. [38]

Darüber hinaus betonen aktuelle Studien, dass beide Formen ähnliche klinische Symptome aufweisen und die Lebensqualität vergleichbar beeinträchtigen. Daher kann die nicht-radiologische Form nicht als „mild“ oder als „Vorstadium“ der Erkrankung betrachtet werden. Es handelt sich vielmehr um eine vollwertige Variante der axialen Spondyloarthritis, die lediglich hinsichtlich der radiologischen Bildgebung und möglicherweise auch des Risikos einer weiteren Knochenprogression eine andere Stellung einnimmt. [39]

Die ASAS-Forschungskriterien von 2009 werden in der Wissenschaft weiterhin häufig verwendet, doch neuere Studien betonen, dass Klassifikationskriterien die klinische Diagnose nicht ersetzen sollten. Das heißt, Patienten können nicht allein anhand eines formalen Schemas mechanisch in „erkrankt“ und „nicht erkrankt“ eingeteilt werden; die Diagnose erfordert die klinische Erkennung des Krankheitsbildes und den Ausschluss anderer Schmerzursachen. [40]

Hinsichtlich der Stadieneinteilung ist es sinnvoller, die Erkrankung nicht in starre Stadien, sondern als Kontinuum zu beschreiben: frühe Entzündung, dann eine Kombination aus Entzündung und strukturellen Veränderungen, gefolgt von der Bildung von Syndesmophyten, Ankylose und persistierenden Funktionsdefiziten. Für die Praxis ist nicht die „Stadiumnummer“ an sich entscheidend, sondern das Vorliegen einer Entzündungsaktivität, objektive Entzündungszeichen und bereits entstandene strukturelle Schäden. [41]

Ansatz zur Klassifizierung	Optionen
Durch Visualisierung	radiografische und nicht-radiografische
Gemäß der traditionellen Terminologie	Die ankylosierende Spondylitis ist eine radiologische Variante
Durch Aktivität	Niedrige, mittlere, hohe Krankheitsaktivität
Bei strukturellen Schäden	Frühe Entzündung, Syndesmophyten, Ankylose
Nach klinischem Spektrum	axiale, periphere und extraskelettale Beteiligung

Die Tabelle spiegelt die moderne klinische und nicht nur die formale radiologische Logik der Klassifizierung wider. [42]

Komplikationen und Folgen

Die wichtigste Langzeitfolge ist eine dauerhafte strukturelle Schädigung der Wirbelsäule. Bei anhaltender Entzündung können Syndesmophyten, Bewegungseinschränkungen und in fortgeschrittenen Fällen eine Versteifung (Ankylose) auftreten. Übersichtsarbeiten und Leitlinien betonen, dass es gerade die hohe, persistierende Krankheitsaktivität ist, die mit einer irreversiblen Funktionsbeeinträchtigung einhergeht. [43]

Die zweite Hauptgruppe von Komplikationen betrifft das Knochengewebe. Obwohl es im Rahmen der Erkrankung zu abnormaler Knochenbildung kommen kann, besteht für die Patienten gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für verminderte Knochendichte und Frakturen. Neuere Veröffentlichungen weisen auf eine erhöhte Inzidenz von Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen hin, und für die radiologische Form berichten mehrere Studien über ein signifikant erhöhtes Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. [44]

Das dritte Problem sind die extraossären und systemischen Folgen. Rezidivierende Uveitis kann das Sehvermögen und die Lebensqualität beeinträchtigen, ihr Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen erschwert die Behandlung, und Psoriasis sowie chronische Schmerzen erhöhen die Gesamtbelastung durch die Erkrankung. Darüber hinaus weisen aktuelle Studien auf eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität hin, die sowohl mit systemischen Entzündungen als auch mit traditionellen Risikofaktoren zusammenhängt. [45]

Wirbelsäulenfrakturen erfordern besondere Aufmerksamkeit. Aufgrund der Kombination aus Steifigkeit, Versteifung und verminderter Knochenqualität können selbst relativ geringfügige Traumata bei manchen Patienten zu instabilen Wirbelsäulenfrakturen führen. Daher sollten plötzlich auftretende, neue Schmerzen nach einem Sturz oder Aufprall bei Patienten mit langjähriger axialer Spondyloarthritis nicht unterschätzt werden. [46]

Komplikation	Warum ist das wichtig?
Syndesmophyten und Ankylose	Führt zu einer dauerhaften Einschränkung der Mobilität
Osteoporose und Frakturen	Beeinträchtigen die Funktionsfähigkeit und erhöhen das Risiko traumatischer Folgen
Uveitis	Es kann das Sehvermögen beeinträchtigen und tritt häufig wieder auf.
Kardiovaskuläre Komplikationen	Erhöhte allgemeine Morbidität und Sterberisiko
Chronische Schmerzen und eingeschränkte Funktionsfähigkeit	Sie beeinträchtigen die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit erheblich.

Die Tabelle zeigt, dass die Krankheit nicht nur wegen der Schmerzen, sondern auch wegen der langfristigen systemischen Folgen gefährlich ist. [47]

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Sie sollten einen Arzt aufsuchen, nicht erst, wenn Ihre Rückenschmerzen „völlig unerträglich“ sind, sondern wenn sie chronisch werden und sich auf eine Weise verhalten, die untypisch für mechanische Rückenschmerzen ist. Rückenschmerzen, die länger als drei Monate anhalten, vor dem 45. Lebensjahr beginnen, sich allmählich entwickeln, mit Morgensteifigkeit einhergehen, sich durch Bewegung bessern und durch Ruhe keine deutliche Linderung erfahren, sind verdächtig. Dieses Muster wird in aktuellen Studien als typisch für axiale Spondyloarthritis angesehen. [48]

Eine rheumatologische Untersuchung ist besonders wichtig, wenn Rückenschmerzen von Uveitis, Psoriasis, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Fersenschmerzen, peripheren Gelenksymptomen oder einer familiären Vorbelastung mit Spondyloarthritis begleitet werden. Solche Kombinationen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer entzündlichen Ursache der Erkrankung erheblich und erfordern eine rheumatologische, nicht nur eine neurologische oder orthopädische Abklärung. [49]

Eine umgehende ärztliche Behandlung ist auch dann erforderlich, wenn sich die Beweglichkeit stark einschränkt, nächtliche Schmerzen, ausgeprägte Steifheit, Schmerzen in der Brust beim Atmen oder eine deutliche Abnahme der Belastbarkeit verstärkt. Dies deutet nicht zwangsläufig auf eine schwerwiegende Komplikation hin, weist aber auf eine unzureichende Entzündungskontrolle oder eine spürbare funktionelle Beeinträchtigung durch die Erkrankung hin. [50]

Bei starken, neu aufgetretenen Schmerzen nach einer Verletzung ist eine sofortige ärztliche Behandlung erforderlich, insbesondere bei Patienten mit bestehender Versteifung, sowie bei plötzlicher Rötung und Schmerzen im Auge, Sehverschlechterung, schweren neurologischen Symptomen oder Anzeichen einer Verschlimmerung der Darmerkrankung. In diesen Fällen geht es möglicherweise nicht mehr um die Diagnose, sondern um die Behandlung einer potenziell gefährlichen Komplikation. [51]

Situation	Wie ist vorzugehen?
Chronische Rückenschmerzen, die länger als 3 Monate vor dem 45. Lebensjahr bestehen	Vereinbaren Sie einen Routine-Termin mit einem Rheumatologen.
Die Schmerzen bessern sich nach Bewegung und verschlimmern sich in Ruhe.	Führen Sie dies nicht auf normale mechanische Überlastung zurück.
Leiden Sie an Uveitis, Psoriasis oder einer entzündlichen Darmerkrankung?	Eine frühere rheumatologische Untersuchung ist erforderlich
Stechender neuer Schmerz nach Verletzung	Eine Wirbelsäulenfraktur muss dringend ausgeschlossen werden.
Augenschmerzen und verschwommenes Sehen	Dringende Konsultation eines Augenarztes und eines Rheumatologen

Die Tabelle hilft dabei, zwischen gewöhnlichen chronischen Rückenschmerzen und Situationen zu unterscheiden, in denen eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine systemische Entzündungskrankheit besteht. [52]

Diagnostik

Die Diagnose der axialen Spondyloarthritis erfolgt stets klinisch und erfordert den Einsatz verschiedener Untersuchungsmethoden. Aktuelle Übersichtsarbeiten betonen, dass es keine festgelegten Diagnosekriterien für diese Erkrankung gibt und die Diagnose auf der Erkennung eines charakteristischen Symptommusters, der Analyse von Labor- und Bildgebungsdaten sowie dem Ausschluss anderer Schmerzursachen beruht. Die ASAS-Klassifikationskriterien werden primär in der Forschung verwendet und sollten die klinische Beurteilung nicht automatisch ersetzen. [53]

Der erste Schritt ist eine ausführliche Anamnese. Der Arzt ermittelt das Alter bei Schmerzbeginn, die Art und Dauer der Schmerzen, Morgensteifigkeit, den Einfluss von Bewegung und Ruhe, nächtliche Symptome, das Vorliegen von Uveitis, Psoriasis, intestinalen Manifestationen, Enthesitis, peripherer Arthritis sowie die Familienanamnese. Dieses klinische Gesamtbild liefert oft mehr Informationen als jede einzelne Analyse. [54]

Im Labor sind HLA-B27 und C-reaktives Protein nach wie vor die wichtigsten Tests. Allerdings ist keiner der beiden Tests allein ausreichend: Laut einer Übersichtsarbeit in JAMA weist HLA-B27 eine Sensitivität von etwa 50 % und eine Spezifität von etwa 90 % auf, während ein erhöhter CRP-Wert eine Sensitivität von etwa 35 % und eine Spezifität von etwa 91 % aufweist. Daher schließen normale Laborwerte die Erkrankung, insbesondere im Frühstadium, nicht aus. [55]

Die instrumentelle Diagnostik beginnt typischerweise mit einer Röntgenaufnahme des Iliosakralgelenks, da diese nach wie vor die erste Methode im Standarddiagnostikverfahren darstellt. Ihre Sensitivität ist jedoch begrenzt, insbesondere in frühen Stadien. Ist das Röntgenbild unauffällig und der klinische Verdacht weiterhin hoch, ist die Magnetresonanztomographie des Iliosakralgelenks die nächste wichtige Methode, da sie eine aktive Knochenmarkentzündung und frühe Veränderungen besser darstellt. [56]

Die Magnetresonanztomographie birgt jedoch eine wichtige Schwierigkeit: Knochenmarködeme sind nicht vollständig spezifisch. Aktuelle Fachartikel warnen vor dem Risiko einer Überdiagnose, da ähnliche Veränderungen auch bei anderen Erkrankungen auftreten können. Daher sollte die Magnetresonanztomographie nur in Verbindung mit dem klinischen Bild und nicht isoliert interpretiert werden. [57]

In typischen Fällen verläuft die Diagnostik folgendermaßen: Chronische entzündliche Rückenschmerzen bei einem jungen Menschen, gefolgt von der Abklärung extraossärer Merkmale und der Familienanamnese, anschließend HLA-B27- und CRP-Bestimmung, gefolgt von einer Röntgenaufnahme der Iliosakralgelenke und, im Zweifelsfall, einer Magnetresonanztomographie. Bei Bedarf beurteilt der Arzt die Wirbelsäulenfunktion, die Krankheitsaktivität anhand validierter Skalen und mögliche Komplikationen wie Osteoporose, Frakturen und Uveitis. [58]

Diagnostisches Stadium	Was bringt es?
Vorgeschichte mit entzündlichen Rückenschmerzen	Ermöglicht es, die Krankheit vor dem Test zu vermuten.
HLA-B27	Unterstützt die Diagnose, bestätigt sie aber nicht allein.
C-reaktives Protein	Hilft bei der Beurteilung der Entzündungsaktivität
Röntgenaufnahme der Iliosakralgelenke	Zeigt radiografische Form
Magnetresonanztomographie	Hilft dabei, frühe Entzündungen zu erkennen.
Beurteilung extraossärer Manifestationen und Komplikationen	Bestimmt die Vollständigkeit der Diagnose und der Behandlungsstrategien

Die Tabelle spiegelt einen modernen, schrittweisen Ansatz zur Diagnose wider, nicht einen „Einheitstest“.[59]

Differenzialdiagnose

Die häufigste klinische Alternative ist der gewöhnliche mechanische Rückenschmerz. Degenerative Bandscheibenerkrankungen, Facettensyndrom und muskuloskelettale Schmerzursachen sind deutlich häufiger als die axiale Spondyloarthritis. Das Erkrankungsalter, die entzündliche Natur der Schmerzen, die Reaktion auf Bewegung und das Vorliegen systemischer Merkmale der Spondyloarthritis-Familie helfen bei der Differenzierung. [60]

Die Osteitis condensinges der Darmbeine gilt als wichtiges Differentialdiagnose der Sakroiliitis. Neuere Publikationen betonen, dass sie sowohl in den Symptomen als auch in der Bildgebung einer axialen Spondyloarthritis ähneln kann, insbesondere wenn der Arzt nur isolierte Veränderungen in den Iliosakralgelenken feststellt. Die korrekte Interpretation der Magnetresonanztomographie und die Berücksichtigung des klinischen Kontextes sind hier essenziell. [61]

Auch eine diffuse idiopathische Skeletthyperostose, eine infektiöse Sakroiliitis, Frakturen, Fibromyalgie und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sollten in Betracht gezogen werden. Aktuelle Übersichtsarbeiten zum Schmerzempfinden bei axialer Spondyloarthritis betonen insbesondere, dass Schmerzen bei bereits diagnostizierten Patienten nicht immer auf eine aktive Entzündung hinweisen: Auch Ankylose, Frakturen, degenerative Veränderungen und eine begleitende Fibromyalgie können die Ursache sein. [62]

Überwiegen periphere Symptome, müssen rheumatoide Arthritis und andere entzündliche Arthropathien ausgeschlossen werden. Typischerweise betrifft die rheumatoide Arthritis jedoch mehrere kleine Gelenke der Hände und Füße mit einem anderen immunologischen Profil, während die axiale Spondyloarthritis häufiger das Achsenskelett, die Sehnenansätze und asymmetrische große Gelenke betrifft. [63]

Womit wird es am häufigsten verwechselt?	Was hilft, zu unterscheiden
Mechanische Rückenschmerzen	Entzündungsrhythmus des Schmerzes und junges Erkrankungsalter
Ostitis condensing the iliac bones	Klinischer Kontext und korrekte Interpretation der Magnetresonanztomographie
Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule	Üblicherweise ein anderes Alter und eine andere Art von Schmerz
Fibromyalgie	Keine typischen entzündlichen Bildgebungsmerkmale
Rheumatoide Arthritis	Ein anderes Gelenkmuster und ein anderes klinisches Bild
Infektiöse Sakroiliitis	Akuterer Verlauf, Fieber, verändertes Laborprofil

Die Tabelle zeigt, warum eine Diagnose nicht allein auf der Grundlage eines Symptoms oder eines Bildes gestellt werden kann. [64]

Behandlung

Die Behandlung der axialen Spondyloarthritis basiert heute auf dem Prinzip der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient und zielt über die reine Schmerzlinderung hinaus. Die Ziele sind umfassender: Kontrolle von Symptomen und Entzündungen, Verhinderung des Fortschreitens der Gelenkverformung, Erhalt oder Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit, der sozialen Aktivität und der Lebensqualität. Diese Logik liegt den Empfehlungen der ASAS und der Europäischen Allianz der Rheumatologischen Gesellschaften von 2022 zugrunde. [65]

Nicht-pharmakologische Therapien sind keine zusätzliche Maßnahme, sondern Bestandteil der Standardbehandlung. Aktuelle Leitlinien legen ausdrücklich fest, dass Patienten über die Merkmale der Erkrankung aufgeklärt, zu regelmäßiger Bewegung und Raucherentwöhnung angehalten und Physiotherapie als wichtiger Bestandteil der Behandlung betrachtet werden sollte. Ein Lancet-Review aus dem Jahr 2025 führt nicht-pharmakologische Maßnahmen ebenfalls als obligatorischen Bestandteil der Basisbehandlung auf. [66]

Bewegung spielt eine besondere Rolle, da die Erkrankung spezifisch die Beweglichkeit des Achsenskeletts beeinträchtigt. Regelmäßige Physiotherapie, Atemübungen, Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit von Wirbelsäule und Brustwirbelsäule, Dehnübungen und allgemeine Fitness tragen besser zum Funktionserhalt bei als das passive Abwarten der Wirkung von Medikamenten. Für manche Patienten sind strukturierte Physiotherapieprogramme besonders hilfreich, anstatt einfach nur „Übungen zu Hause aus dem Gedächtnis durchzuführen“. [67]

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bleiben die Therapie der ersten Wahl. Die Leitlinien der ASAS und der Europäischen Allianz der Rheumatologischen Gesellschaften (EARA) empfehlen, dass Patienten mit Schmerzen und Steifigkeit ein NSAR als erste pharmakologische Option bis zur maximal verträglichen Dosis anwenden, wobei Nutzen und Risiken abzuwägen sind. Bei gutem Ansprechen kann eine kontinuierliche Anwendung zur Symptomkontrolle erwünscht sein. [68]

Konventionelle synthetische krankheitsmodifizierende Medikamente sind bei der rein axialen Form in der Regel unwirksam. Aktuelle Leitlinien betonen ausdrücklich, dass solche Medikamente im Allgemeinen nicht bei isolierten axialen Läsionen eingesetzt werden sollten; Sulfasalazin sollte primär bei Vorliegen einer peripheren Arthritis erwogen werden. Dies ist ein sehr wichtiger praktischer Punkt, da er die axiale Spondyloarthritis von einer Reihe anderer entzündlicher Arthritiden unterscheidet. [69]

Eine langfristige systemische Glukokortikoidtherapie wird bei axialer Erkrankung nicht empfohlen. Die aktuellen Leitlinien erlauben zwar lokale Glukokortikoidinjektionen in den Bereich der lokalen muskuloskelettalen Entzündung, eine langfristige systemische Gabe wird jedoch bei axialer Erkrankung nicht befürwortet. Dies liegt am Missverhältnis zwischen Nutzen und Risiken, insbesondere bei chronischer Erkrankung. [70]

Bei anhaltender hoher Krankheitsaktivität trotz nicht-pharmakologischer Maßnahmen und der Gabe von mindestens zwei nichtsteroidalen Antirheumatika in adäquater Dosierung sind zielgerichtete Therapien der nächste Schritt. Die ASAS und die Europäische Allianz der Rheumatologischen Gesellschaften empfehlen, Tumornekrosefaktor-Inhibitoren, Interleukin-17-Inhibitoren oder Januskinase-Inhibitoren in Betracht zu ziehen. In der aktuellen Praxis ist jedoch ein Tumornekrosefaktor-Inhibitor oder ein Interleukin-17-Inhibitor häufiger die Therapie der ersten Wahl. [71]

Tumornekrosefaktor-Inhibitoren stellen weiterhin eine wichtige Wirkstoffklasse dar, insbesondere wenn eine gute systemische Entzündungskontrolle erforderlich ist und bestimmte extraossäre Manifestationen vorliegen. Aktuelle Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit rezidivierender Uveitis oder aktiver chronisch-entzündlicher Darmerkrankung einen monoklonalen Antikörper gegen Tumornekrosefaktor zu bevorzugen. Dies bedeutet, dass die Wahl des Medikaments nicht nur von der Wirbelsäule, sondern auch vom gesamten klinischen Phänotyp der Erkrankung abhängt. [72]

Interleukin-17-Inhibitoren haben sich als vollwertige, moderne Zweitlinienoption etabliert und sind besonders für Patienten mit schwerer Psoriasis von Nutzen. Leitlinien geben ausdrücklich an, dass ein Interleukin-17-Inhibitor bei schwerer Psoriasis bevorzugt werden kann. Darüber hinaus wird Bimekizumab ab 2026 in Europa für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis verfügbar sein, und die Zulassung der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) umfasst sowohl die nicht-röntgenologische Form als auch Morbus Bechterew als Teil der axialen Spondyloarthritis. [73]

Januskinase-Inhibitoren stellen eine neuere zielgerichtete Therapieoption dar. Eine Übersichtsarbeit in JAMA aus dem Jahr 2025 zeigte, dass diese Medikamente, zusammen mit Tumornekrosefaktor- und Interleukin-17-Inhibitoren, die Symptome verbessern, Entzündungen reduzieren und mit einer geringeren radiologischen Progression einhergehen. In den Vereinigten Staaten ist Upadacitinib, wie die aktuelle FDA-Kennzeichnung belegt, sowohl für Morbus Bechterew als auch für nicht-radiologische axiale Spondyloarthritis zugelassen. [74]

Wenn das erste zielgerichtete Medikament versagt oder seine Wirksamkeit verliert, gilt die Behandlung nicht als ausgeschöpft. Die ASAS und die Europäische Allianz der Rheumatologischen Vereinigungen empfehlen, nach dem ersten Therapieversagen einen Wechsel zu einem anderen Biologikum oder einem Januskinase-Inhibitor in Erwägung zu ziehen. Dies ist besonders wichtig, da die axiale Spondyloarthritis häufig eine sequentielle Therapie erfordert und ein fehlendes Ansprechen Anlass zu einer erneuten Überprüfung der Diagnose und zur Suche nach Begleiterkrankungen geben sollte. [75]

Bei stabiler Remission kann eine schrittweise Reduktion der Biologika-Therapie erwogen werden, ein abruptes Absetzen ist jedoch nicht zulässig. Die Leitlinien besagen, dass bei stabiler Remission eine schrittweise Reduktion der Dosis oder des Verabreichungsintervalls des Biologikums erwogen werden kann. Der Text des Dokuments betont ausdrücklich, dass dies stufenweise erfolgen und der Patient vor jedem weiteren Schritt erneut beurteilt werden sollte. Ein abruptes Absetzen der Therapie erhöht das Risiko eines Rückfalls. [76]

Chirurgische Eingriffe werden selten angewendet, haben aber ihre Berechtigung. Aktuelle Leitlinien empfehlen, bei starken Schmerzen oder erheblichen Funktionseinschränkungen aufgrund struktureller Schäden unabhängig vom Alter eine Hüfttotalendoprothese in Betracht zu ziehen. Bei bestimmten schweren Wirbelsäulendeformitäten ist eine Korrekturoperation möglich. Es handelt sich dabei nicht mehr um eine primäre Behandlung der Entzündung, sondern um eine Lösung für die Folgen der Erkrankung. [77]

Behandlungsphase	Was wird verwendet?
Grundlegende nicht-medikamentöse Behandlung	Aufklärung, Bewegung, Raucherentwöhnung, Physiotherapie
Erstlinienbehandlung	Nichtsteroidale Antirheumatika
In der rein axialen Ausführung	Konventionelle synthetische Grundöle werden im Allgemeinen nicht empfohlen.
Lokale Behandlung	Lokale Injektionen von Glukokortikoiden nach Bedarf
Zweite Zeile	Inhibitoren des Tumornekrosefaktors, des Interleukins 17 und der Januskinasen
Bei Uveitis oder entzündlicher Darmerkrankung	Monoklonale Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor werden bevorzugt.
Bei schwerer Psoriasis	Ein Interleukin-17-Inhibitor könnte bevorzugt werden.
Nach dem Scheitern des ersten zielgerichteten Medikaments	Erwägen Sie einen Wechsel zu einer anderen Wirkstoffklasse oder einem anderen Medikament.
Im Falle einer stabilen Remission	Eine schrittweise Reduzierung der Biologika-Therapie ist möglich
Im Falle schwerer struktureller Schäden	Orthopädische Chirurgie nach Indikationen

Die Tabelle fasst die aktuelle schrittweise Behandlungsstrategie zusammen. [78]

Verhütung

Es gibt keine spezifische Prävention für die axiale Spondyloarthritis, da die Erkrankung auf einer genetischen Prädisposition und komplexen Immunmechanismen beruht. Ihre Entstehung lässt sich weder durch Ernährung noch durch Vitamine oder regelmäßige Bewegung verhindern. Daher ist die primäre Präventionsstrategie nicht primär, sondern sekundär: die Erkrankung so früh wie möglich zu erkennen und ihre Folgen zu verhindern. [79]

Die wichtigste beeinflussbare Maßnahme ist die Raucherentwöhnung. Aktuelle Leitlinien betonen dies ausdrücklich, und systematische Übersichtsarbeiten belegen einen Zusammenhang zwischen Rauchen und einer stärkeren strukturellen Progression sowie einer höheren Krankheitsaktivität. Für Patienten bedeutet dies, dass die Raucherentwöhnung ebenso ein Bestandteil einer entzündungshemmenden Strategie ist wie Bewegung oder die Wahl der Medikamente. [80]

Zur Sekundärprävention von Komplikationen gehören regelmäßige körperliche Aktivität, die Erhaltung der Beweglichkeit von Wirbelsäule und Brustkorb, die frühzeitige Entzündungskontrolle, die Osteoporoseprävention und die sorgfältige Abklärung neu auftretender Schmerzen nach Verletzungen. Bei einer manifesten Erkrankung lässt sich ein schwerer Verlauf am besten verhindern, indem man eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität vermeidet und bei deren Fortbestehen nicht mit einer Intensivierung der Therapie zögert. [81]

Was lässt sich tatsächlich verhindern?	In welcher Hinsicht?
Späte Diagnose	Frühe Überweisung an einen Rheumatologen
Schnellerer struktureller Fortschritt	Entzündungskontrolle und Raucherentwöhnung
Funktionseinschränkung	Regelmäßige Bewegung und Physiotherapie
Knochenkomplikationen	Beurteilung des Osteoporose- und Frakturrisikos
Einige der schwerwiegenden Folgen der Krankheit	Rechtzeitige Eskalation der Therapie

Die Tabelle zeigt, dass die Prävention der axialen Spondyloarthritis in erster Linie die Verhinderung von Komplikationen und des Fortschreitens der Erkrankung bedeutet. [82]

Vorhersage

Die Prognose der axialen Spondyloarthritis ist sehr unterschiedlich. Bei manchen Patienten bleibt die Erkrankung über Jahre aktiv, ohne dass es zu einer raschen strukturellen Progression kommt; bei anderen entwickeln sich allmählich Syndesmophyten, Ankylose und eine anhaltende Funktionseinschränkung. Neuere Übersichtsarbeiten betonen, dass eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität ein wesentlicher negativer Faktor ist, da sie mit irreversiblen Schäden und einem Funktionsverlust einhergeht. [83]

Die Prognose wird auch durch die Ausgangsmerkmale des Patienten beeinflusst. Registerdaten zeigen, dass männliches Geschlecht, HLA-B27-Positivität, erhöhtes C-reaktives Protein, Rauchen und eine längere Verzögerung bis zur Diagnose mit einer schwereren radiologischen Progression einhergehen. Dies deutet darauf hin, dass die Zeit bis zur Diagnose keine bloße Formalität, sondern ein Faktor für den tatsächlichen Langzeitverlauf ist. [84]

Andererseits ist die Prognose heute besser als in der Zeit, als die Behandlung auf nichtsteroidale Antirheumatika und eine verzögerte Rehabilitation beschränkt war. Moderne, zielgerichtete Medikamente ermöglichen eine bessere Entzündungskontrolle, lindern Symptome und sind laut einer Übersichtsarbeit in JAMA mit einem geringeren radiologischen Fortschreiten der Erkrankung verbunden. Daher kann eine frühzeitige und konsequente Behandlung den Krankheitsverlauf maßgeblich beeinflussen. [85]

Die derzeit realistischste Ansicht ist, dass die axiale Spondyloarthritis selten von selbst ausheilt. Mit adäquater Behandlung erreichen viele Patienten jedoch eine gute Krankheitskontrolle und können so über viele Jahre ihre Arbeitsfähigkeit, ihre sozialen Aktivitäten und eine akzeptable Lebensqualität erhalten. Die schlechtere Prognose ist nicht auf die Diagnose selbst zurückzuführen, sondern auf eine späte Erkennung, anhaltende Entzündungen, Rauchen und unbehandelte Manifestationen außerhalb des Skelettsystems. [86]

Prognostischer Faktor	Beeinflussen
Lange Zeit hohe Krankheitsaktivität	Beschleunigt strukturelle Schäden
Späte Diagnose	Verringert die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Kontrolle
Rauchen	Verbunden mit einem schwereren Krankheitsverlauf
HLA-B27 und hohes C-reaktives Protein	Häufiger bei schwereren Schäden
Moderne zielgerichtete Therapie	Verbessert die Kontrolle und verringert das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung.

Die Tabelle fasst die wichtigsten Faktoren zusammen, die den Langzeiterfolg tatsächlich beeinflussen. [87]

Häufig gestellte Fragen

Kann eine Diagnose allein auf Grundlage von HLA-B27 gestellt werden?
Nein. HLA-B27 ist zwar ein wichtiger Marker, aber kein eigenständiges Diagnosekriterium. Ein positives Ergebnis verstärkt den Verdacht, während ein negatives Ergebnis die Erkrankung nicht vollständig ausschließt. [88]

Worin unterscheidet sich die axiale Spondyloarthritis von der ankylosierenden Spondylitis?
Die ankylosierende Spondylitis wird heute als radiologische Form der axialen Spondyloarthritis betrachtet. Sie ist keine eigenständige Erkrankung außerhalb des Spektrums, sondern vielmehr ein Teil davon. [89]

Ist das Röntgenbild unauffällig, bedeutet das definitiv, dass keine Erkrankung vorliegt?
Nein. Bei der nicht-radiologischen Form zeigt ein konventionelles Röntgenbild möglicherweise noch keine typischen Veränderungen, während die Magnetresonanztomographie und das klinische Bild die Diagnose bereits stützen. [90]

Sind Basismedikamente wie Methotrexat bei Rückenschmerzen notwendig?
Bei rein axialen Schmerzen raten die aktuellen Leitlinien generell von konventionellen synthetischen Basismedikamenten ab. Eine Ausnahme kann bei peripherer Arthritis gemacht werden, wo Sulfasalazin mitunter in Betracht gezogen wird. [91]

Ist es möglich, die Erkrankung allein durch Bewegung, ohne Medikamente, zu behandeln?
Manchmal, in sehr leichten Fällen, können nicht-medikamentöse Maßnahmen deutliche Verbesserungen bringen, doch für die meisten Patienten ist dies allein nicht ausreichend. Wenn Symptome und Aktivität anhalten, wird die Behandlung durch nichtsteroidale Antirheumatika ergänzt und gegebenenfalls eine gezielte Therapie eingeleitet. [92]

Sollte ich speziell wegen meiner Spondyloarthritis mit dem Rauchen aufhören?
Ja. Rauchen ist mit einem schlechteren Krankheitsverlauf und einer schnelleren strukturellen Progression verbunden, daher ist der Rauchstopp Teil der Behandlung der Erkrankung und nicht nur eine allgemeine Gesundheitsempfehlung. [93]

Wichtigste Erkenntnisse von Experten

Atul Deodhar, MD, Professor für Innere Medizin an der Oregon Health & Science University, ist einer der international führenden Experten für axiale Spondyloarthritis. Sein offizielles Profil gibt klar an, dass seine Forschungsschwerpunkte auf axialer Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis liegen. Die praktische Konsequenz von Deodhars modernem Ansatz besteht darin, dass die Diagnose auf dem klinischen Bild und unterstützenden Daten basieren sollte, anstatt auf späte und ausgeprägte radiologische Veränderungen zu warten. [94]

Xenophon Baraliakos, Professor für Innere Medizin und Rheumatologie, Leiter der Abteilung für Rheumatologie am Rheumazentrum Ruhrgebiet, Professor an der Ruhr-Universität Bochum und seit 2025 Präsident der Europäischen Allianz der Rheumatologischen Gesellschaften, ist Professor an der Ruhr-Universität Bochum. Sein Forschungsschwerpunkt liegt auf der Bildgebung, der strukturellen Progression und der Behandlung der axialen Spondyloarthritis. Die zentrale These dieses Bereichs ist, dass die Erkrankung nicht allein anhand der Schmerzen beurteilt werden kann, da persistierende Entzündung und radiologische Progression die langfristigen funktionellen Auswirkungen der Erkrankung bestimmen. [95]

Désirée van der Heijde, Professorin für Rheumatologie am Universitätsklinikum Leiden, ist eine führende Expertin für die Beurteilung von Behandlungsergebnissen und die radiologische Progression bei Spondyloarthritis. Ihr offizielles akademisches Profil hebt ihre langjährige Arbeit speziell im Bereich der Ergebnisstudien hervor. Daraus folgt in der Praxis, dass das Behandlungsziel nicht nur die Linderung der aktuellen Symptome ist, sondern auch die dauerhafte Aufrechterhaltung einer niedrigen Krankheitsaktivität, um die Ansammlung irreversibler struktureller Schäden zu reduzieren. [96]